Чому американці вмирають від відчаю

Несправедливість нашої економіки, стверджують два економісти, можна виміряти не лише в доларах, але і в смерті.

Все почалося з поганої спини. Більше десятиліття принстонська економістка Енн Кейс страждала від хронічного болю в попереку, і, здавалося, ніщо не допомагало. Вона назвала своє ім’я, вивчаючи зв’язок між здоров’ям та економічними моделями в житті людей; її дослідження показало, наприклад, зв’язок між вашим здоров’ям у ранньому дитинстві чи навіть внутрішньоутробним періодом та вашим економічним статусом у подальшому житті. Тож вона вирішила дослідити закономірності болю серед населення. І, натягнувши на цю нитку, вона знайшла більшу, більш тривожну історію, ніж вона коли-небудь очікувала.

Питання, з якого вона розпочала у 2014 році, полягало в тому, чи біль зростав більш-менш поширеним у Сполучених Штатах за останні кілька десятиліть. Беручи до уваги досягнення технологій економії праці та лікування болю, вона очікувала, що поширеність, про яку повідомлялося в обстеженнях населення, впала б. Натомість воно пішло вгору. Зараз десь сотні мільйонів американців страждають від хронічного болю - тобто більшість днів вони боліли протягом останніх трьох місяців. А показники особливо високі в середньому віці: американці років п’ятдесяти, на відміну від колег інших країн, мають більш високий рівень хронічного болю, ніж у сімдесятих і вісімдесятих.

Чоловік Кейс, Ангус Дітон, також є економістом у Принстоні. У 2013 році він опублікував широку економічну історію "Великий втечу", яка простежила, як люди ставали здоровішими та заможнішими за останні пару століть, хоча і ціною економічної рівності. Під час своїх досліджень він помітив, що щастя людей значною мірою не пов'язано з цією історією. У міру зростання багатства зростало здоров’я та якість життя; щастя не обов'язково слідувало. Тоді його вразило, коли дружина сказала йому, що рівень болю також не знизився.

Було посилання? Вони об'єднали дані опитування і виявили, що громади з вищим рівнем хронічного болю також мають вищий рівень самогубств. Більше того, показники обох помітно зросли для білих американців середнього віку, не іспаномовних, але не для чорношкірих чи американських іспаномовних. І дані зростали лише цікавішими та щодо того, наскільки вони далі дивились. Як розповідають Кейс і Дітон у своїй новій книзі "Смерті відчаю і майбутнє капіталізму" (Принстон), вони глибше вивчали національну статистику життєвих ситуацій і порівнювали показники самогубств із показниками інших причин смертності. «На наш подив, серед білих людей середнього віку не лише зростало самогубство; це все були смерті », - пишуть вони.

Але що саме? Чому це відбувалося тут, а не деінде? Оригінальна стаття Кейса та Дітона не дала пояснень, але їх нова книга дає. І їх пояснення починається з демонтажу кількох інших.

Чи було джерелом проблеми надто готове постачання опіоїдів, що відпускаються за рецептом? Протягом десятиліть фармацевтичні компанії горезвісно принижували свої звикання, і ми, лікарі, на наш тривалий сором, видавали такі ліки, як льодяники. Озираючись назад, я вражений тим запевненням, яке я дав пацієнтам, які вагалися щодо прийому оксикодону після операції. "Не хвилюйся", - сказав би я. "Залежність незвична після операції". Але цього не було, і я повинен був знати. Дослідження показали, що три-вісім відсотків пацієнтів, які вперше приймали наркотики після короткого перебування в лікарні, як і раніше приймали наркотики через дванадцять місяців. Зловживання набуло поширення в перші роки цього століття. Після того, як нормативні акти посилили легальне постачання опіоїдів, користувачі звернулися до інших джерел. Зараз близько мільйона американців вживають героїн щодня або майже щодня. Багато інших використовують незаконно отримані синтетичні опіоїди, такі як фентаніл.

"Я частково людина, частково риба і близько десяти відсотків мікропластика".

Проте білі американці, які здобули ступінь бакалавра, становили лише близько дев'яти відсотків смертей від передозування за останні чверть століття. Такі смерті ще рідше зустрічаються серед темношкірих американців. Як зазначають Кейс та Дітон, більшість людей, які зловживають або стають залежними від опіоїдів, продовжують вести функціональне життя, і багато хто зрештою уникає своєї залежності. Надлишок опіоїдів не створив умов для зневіри. Натомість, здається, надлишок, що харчується білим робітничим класом, уже відходить. І, хоча кількість смертей від опіоїдів, принаймні тимчасово, у 2018 році суїциди та смерть від алкоголю продовжують зростати.

Чи можуть смертність відчаю бути пов’язана із зростанням рівня ожиріння? Відомо, що ожиріння посилює хронічні захворювання та болі в суглобах, і його регіональні та демографічні закономірності відстежуються із смертю відчаю. Але Кейс і Дітон повідомляють, що ми спостерігаємо ті самі тривожні тенденції щодо здоров’я „серед людей із недостатньою вагою, нормальною вагою, надмірною вагою та ожирінням”.

Чи проблема бідності? Рівень смертності для білого робітничого класу майже три десятиліття не знижувався, навіть коли рівень бідності впав протягом дев'ятдесятих дев'яностих, піднявся під час Великої рецесії та знову впав у наступні роки. Смерть від передозування найчастіше зустрічається в Аппалачі з високим рівнем бідності та вздовж Східного узбережжя з низьким рівнем бідності, в таких місцях, як Массачусетс, Нью-Гемпшир, Делавер та Коннектикут. Тим часом деякі держави з бідністю, такі як Арканзас та Міссісіпі, постраждали менше. Чорношкірі та латиноамериканські популяції бідніші, але також менше постраждалі.

Як щодо нерівності доходів? Кейс і Дітон виявили, що зразки нерівності, як зразки бідності, просто не збігаються із зразками смертності за расою чи регіоном. Наприклад, Каліфорнія та Нью-Йорк мають найвищий рівень нерівності в країні та найнижчі показники смертності.

Навпаки, стабільно сильним економічним корелятом є відсоток зайнятого місцевого населення. Цифри зазнали тривалого зниження в національному масштабі. Наприкінці дев'ятнадцяти шістдесятих років, зазначають Кейс і Дітон, усі, крім п'яти відсотків чоловіків у працездатному віці, від двадцяти п'яти до п'ятдесяти чотирьох, мали роботу; до 2010 року двадцять відсотків цього не зробили. У 2018 році після виходу з Великої рецесії чотирнадцять відсотків все ще не працювали. З цих чотирнадцяти відсотків лише п'ята повідомила, що вони шукають роботу, і тому в офіційній статистиці їх зараховують до "безробітних". Решта не були серед робочої сили. Чейс і Дітон виявили, що місця з меншою часткою населення працездатного віку на робочих місцях - це місця з вищим рівнем смертності відчаю - і це справедливо навіть тоді, коли ви дивитесь на рівень самогубств, передозування наркотиками та алкогольне захворювання печінки окремо. Всі вони піднімаються туди, де роблять безробіття.

Консерватори, як правило, пропонують культурні пояснення. Ви бачите це в «Елегії гірчака» Дж. Д. Ванса та «Розходячись: держава Білої Америки, 1960–2010» Чарльза Мюррея, не кажучи вже про безліч державних ініціатив, які встановлювали вимоги до роботи отримувачів Medicaid. Люди виходять із лінивого виходу із обов’язків, аргументована суперечка, і тому вони вибирають алкоголь, наркотики, а також перевірку добробуту та інвалідності за прихильність до важкої праці, сім’ї та громади. І тепер вони платять ціну за свій гедонізм і декаданс - залежністю, порожнечею та самогубством.

Проте, якби основною проблемою було те, що велика група людей відмовлялася від робочої сили за власним вибором, заробітна плата мала б зростати паралельно. Роботодавці повинні були зупиняти людей, щоб заманити людей на роботу. Але вони цього не зробили. Заробітна плата роками залишалася незмінною.

То що пояснює зростання смерті відчаю серед білих американців, які не здобули вищу освіту? Кейс і Дітон стверджують, що проблема виникає внаслідок сукупного ефекту тривалої економічної стагнації та того, як ми, як нація, мали з цим справу. Протягом кількох перших десятиліть після Другої світової війни економічне зростання США на душу населення становило в середньому від двох до трьох відсотків на рік. Однак у дев'яностих він опустився нижче двох відсотків. На початку двох тисяч це було менше одного відсотка. За останнє десятиліття він залишився нижче 1,5 відсотка.

Різні групи населення зазнали цього уповільнення дуже по-різному. Перевага в заробітках для тих, хто має вищу освіту, стрімко зросла. Заходи боротьби з дискримінацією покращили заробіток та перспективи працевлаштування для темношкірих та американських латиноамериканців. Хоча їх заробіток все ще відстає від заробітку білого робочого класу, життя для цього покоління кольорових людей краще, ніж минулого.

Не так для білих без коледжної освіти. Серед чоловіків середня заробітна плата не тільки згладилася; вони занепали з 1979 року. Робота, яку можуть знайти менш освічені, не така стабільна: години роботи є більш невизначеними, а тривалість роботи коротша. Працевлаштування частіше набуває форми роботи на концертах, тимчасових контрактів або денної праці, і рідше прийде з такими виплатами, як медичне страхування.

Серед розвинутих економік це погіршення рівня оплати праці та стабільності роботи є унікальним для Сполучених Штатів. За останні чотири десятиліття американці, які не здобули ступінь бакалавра, - більшість населення працездатного віку - бачили, що вони стають дедалі менш цінуваними в нашій економіці. Їхні зусилля та досвід забезпечують менші винагороди, ніж раніше, і вони стикаються з більш тривалими періодами між працевлаштуванням. Не дивно, що все менше людей продовжують шукати роботу і що більше піддаються відчаю.

Проблема не в тому, що люди не такі, як були раніше. Це те, що економіка та структура роботи не такі, як були раніше. Це справило руйнівний вплив на сім’ю та життя громади. У 1980 р. Рівень шлюбних відносин до середнього віку становив близько вісімдесяти відсотків для білих людей, як з рівнем бакалавра, так і без нього. Однак, оскільки економічні перспективи цих двох груп розходяться, змінюються і перспективи їх одруження. Сьогодні близько сімдесяти п’яти відсотків випускників коледжів одружені до сорока п’яти років, але лише шістдесят відсотків випускників коледжів. Нешлюбне виношування дитини досягло сорока відсотків серед менш освічених білих жінок. Батьки, які не здобули ступінь бакалавра, також зараз значно рідше мають стабільного партнера по вихованню та фінансовій підтримці своїх дітей.

Раніше релігійні установи відігравали життєво важливу роль у підключенні людей до громади. Але кількість американців, які відвідують релігійні богослужіння, помітно скоротилася за останні півстоліття, впавши сьогодні лише до однієї третини загального населення. (Показник все ще нижчий серед випускників, що не є коледжами.) Членство в профспілці скоротилося ще стрімкіше. Кейс і Дітон бачать картину стійкого економічного та соціального зриву серед загального процвітання. Такі лікарі, як я, враховують індивідуальні обставини хвороби та смертності. Ми бачимо насіння самогубств у болях, депресіях або залежностях, можливо, пророщених життєвою подією, такою як розпад, фінансова криза чи нова проблема зі здоров’ям. Але клімат - величина соціальної та економічної нестабільності не лише у вашому житті, але й у вашій родині та громаді - теж має значення. Еміль Дюркгейм більше століття тому зазначав, що відчай, а потім і самогубство призводять до того, що матеріальні та соціальні обставини людей падають нижче їхніх очікувань. Зв'язок виявляється настільки ж потужним для інших форм самопошкодження, таких як зловживання наркотиками та алкоголем.

"Ви все заквасили?"

Але чому стрімкий ріст смертності відчаю був настільки унікальним американським? Кейс і Дітон виділяють кілька факторів. США забезпечили надзвичайно випадковий доступ до засобів смерті. Наявність опіоїдів справді зіграла свою роль, і те саме стосується вогнепальної зброї (задіяної у понад половині самогубств); ми всі, крім того, заряджаємо зброю самознищення для людей, які страждають. США також сприйняли автоматизацію та глобалізацію з більшою спритністю та меншими обмеженнями, ніж інші країни. Переміщені працівники отримують відносно мало засобів захисту та підтримки. І ми дозволили капіталу отримувати більшу частку економічних прибутків. "Економісти довго думали, що відношення заробітної плати до прибутку є незмінною константою, приблизно два до одного", - вказують Кейс і Дітон. Але з 1970 року вони виявили, що це суттєво зменшилось.

Більш несподіваним винуватцем, якого виявили Кейс і Дітон, є наша складна і дорога система охорони здоров'я. Безумовно, існує сильна кореляція між відсутністю охорони здоров’я та підвищеним ризиком самогубства (не кажучи вже про загальну смертність), але проблема не закінчується тяжким становищем незастрахованих. Основна увага обвинувачення Кейса та Дітона зосереджена на тому, що американська система охорони здоров'я особливо залежить від страховки, яку надає роботодавець.

Як вони показують, премії, які роботодавці сплачують, становлять збочений податок за найм нижчокваліфікованих робітників. За даними Фонду сім'ї Кайзера, у 2019 році середня сімейна політика коштувала двадцять одну тисячу доларів, з яких роботодавці, як правило, платили сімдесят відсотків. "Для добре оплачуваного працівника, який заробляє заробітну плату в 150 000 доларів, середня сімейна політика додає менше 10 відсотків до вартості найму працівника", - пишуть Кейс і Дітон. "Для працівника з низькою зарплатою із половиною середньої заробітної плати це 60 відсотків". Незважаючи на те, що заробітна плата робітників стагнувала або знижувалась, тоді вартість їх роботодавців різко зросла. Одне недавнє дослідження показує, що між 1970 і 2016 роками заробіток, який отримували робітники, впав на двадцять один відсоток. Але їх загальна компенсація, враховуючи вартість їхніх виплат (зокрема, охорони здоров’я), зросла на шістдесят вісім відсотків. Збільшення витрат на охорону здоров’я поглинуло оплату проживання вдома для тих, хто нижче середнього доходу. У той же час система практично благає роботодавців зменшити кількість менш кваліфікованих робітників, яких вони наймають, шляхом передачі на роботу або автоматизації своїх позицій. В аналізі Кейса та Дітона це робить американське медичне обслуговування першопричиною зростання рівня смертності.

Це також означає, що для того, щоб відродити американську мрію для людей, які не мають вищої освіти, ми повинні змінити спосіб оплати медичного обслуговування. Замість того, щоб зберігати систему, яка відмовляє роботодавцям наймати, утримувати та розвивати працівників без ступеня бакалавра, нам потрібно робити виплати за охорону здоров’я пропорційно заробітній платі - як у системах на основі оподаткування, таких як Medicare. Демократи розділилися щодо того, чи до нашого охорони здоров’я слід залучати одного платника або кількох страховиків. Але це не найважливіше питання. В інших розвинутих економіках люди платять за охорону здоров’я за допомогою податків, заснованих на заробітній платі. У деяких країнах, таких як Німеччина та Швейцарія, гроші платять за недержавне страхування; в інших місцях гроші платять за державне страхування, подібне до Medicare. Обидві стратегії працюють. І те, і інше не підриває перспективи працевлаштування робітничого класу.

Поки що американський підхід до зростання смертності білого робочого класу полягав у розливанні ресурсів на центри лікування наркоманії та програми запобігання самогубствам. Проте рівень самогубств та наркоманії залишається захмарним. Наче ми використовуємо пов'язки, що давлять на кульову рану грудної клітки, замість того, щоб потрапити до джерела кровотечі. Тим часом люди, чиї життєві перспективи погіршились, відповідають публічно гнівом (іноді цинічно розпаленим) на небілих та іммігрантів, чиї перспективи, хоч і гірші, ніж у білих колег, можуть покращитися порівняно з їхніми попередниками. Але Кейс і Дітон хочуть, щоб ми визнали, що більш розповсюдженою реакцією є почуття безнадії та безпорадності. І тут культура справді відіграє свою роль.

Що стосується людей, у яких життя не йде добре, американська культура суворо судить: якщо ви не можете знайти достатньо роботи, якщо ваша зарплата занадто низька, якщо на вас не можна розраховувати на утримання сім'ї, якщо у вас немає перспективного майбутнього, то, мабуть, з вами щось не так. Коли люди виявляють, що можуть приглушити негативні почуття за допомогою алкоголю чи наркотиків, лише виявивши, що залежність зробила їх ще більш безсильними, схоже, це підтверджує, що вони винні в цьому. Ми, американці, неохоче визнаємо, що наша економіка обслуговує освічені класи, а решту штрафує. Але це саме така ситуація, і "Смерть відчаю" показує, як знецінення менш освічених людей призвело до загибелі сотень тисяч життів, навіть коли економіка процвітала, а фондовий ринок злетів. Щоб адаптувати старий девіз кампанії Білла Клінтона, це несправедлива економіка, дурне.

"Ми не проти капіталізму", - пишуть Кейс і Дітон. "Ми віримо в силу конкуренції та вільних ринків". Але капіталізм, зазнавши поразки в менш освічених американських робітників протягом десятиліть, повинен змінитися, як це було в минулому. "Були попередні періоди, коли капіталізм зазнавав краху в більшості людей, оскільки промислова революція розпочалася на початку XIX століття і знову після Великої депресії", - пишуть вони. "Але звіра приручили, а не вбили".

Чи здатні ми знову приручити звіра? У попередні епохи реформа передбачала законодавство про дитячу працю, захист безпеки працівників, вимоги до надурочних робіт, соціальне забезпечення, мінімальну заробітну плату. Сьогодні сутички ведуться за систему фінансування охорони здоров’я, засновану на роботодавцях, корпоративне управління, яке ставить інтереси акціонерів попереду працівників, податкові плани, що приносять користь власникам капіталу над заробітними платниками. Політика стазису та козлів відпущення може переважати дуже довго, навіть якщо шкода стає яснішою. Ми краще вирішуємо кризи, що швидко рухаються, ніж повільно будуються. Тож не дивно, якщо ми просто поглинемо сучасні умови як нову нормальну. Ми добре вміємо базікати.

Але, як свідчить пандемія коронавірусу, трапляються несподівані речі. Особливо одна реальність напевно загноїться. Оскільки економічна політика невіддільна від політики охорони здоров’я, несправедливість системи охорони здоров’я невід’ємна від несправедливості економіки - несправедливість, що вимірюється не лише в доларах, але й у смерті. Поганими перспективами менш освічених є криза охорони здоров’я, і, із збільшенням кількості жертв, це буде важче ігнорувати. ♦