Целіакія: огляд

Целіакія (також відома як целіакія, чутлива до глютену ентеропатія та нетропічна спру) визначається характерним, але неспецифічним ураженням біопсії тонкої кишки, яке пов’язане з мальабсорбцією поживних речовин. З вилученням глютену з раціону, швидке покращення результатів біопсії, а також покращення засвоєння поживних речовин.

Целіакія, хронічне захворювання з характерним ураженням слизової оболонки тонкої кишки, пов’язане з порушенням всмоктування поживних речовин, може спостерігатися приблизно у 1% дорослих.

У 1888 році Семюель Гі описав клінічні особливості дитячої целіакії. [1] Після Другої світової війни Дікке та його колеги з Голландії зазначили, що деякі зернові культури, особливо пшениця та жито, є шкідливими для дітей з целіакією. Пізніші дослідження показали, що гліадин, розчинний у спирті компонент клейковини, нерозчинний у воді білок пшениці, може спричинити порушення всмоктування жиру у цих хворих. [2,3] У період з 1954 по 1960 р. Були описані кишкові гістопатологічні особливості целіакії [4-6] на основі пероральної біопсії тонкої кишки - уточнення попередніх описів на основі хірургічних зразків. Протягом останніх 40 років клінічний та патологічний спектр целіакії отримав подальше оцінювання, особливо в останніх дослідженнях, які вплинули на генетичні, імунологічні та екологічні фактори в етіології та патогенезі цього найінтригуючого розладу.

Целіакію (відому також як целіакію, чутливу до глютену ентеропатію, нетропічну спру) було визначено [7] як хронічне захворювання з характерним, але неспецифічним ураженням біопсії слизової оболонки тонкої кишки, яке пов’язане з мальабсорбцією поживних речовин. Після видалення дієтичних гліадинів пшениці (токсичних розчинних у спирті фракцій глютену) та еквівалентних дієтичних проламінів ячменю, жита та вівса, швидке поліпшення результатів біопсії тонкої кишки разом із покращеним засвоєнням поживних речовин. Зміни біопсії, виявлені при нелікованій целіакії, включають «плоску» поверхню слизової оболонки з відсутністю ворсин, вражаючу гіперплазію крипт та велику інфільтрацію власної пластинки лімфоцитами та плазматичними клітинами (рис. 1). Абсорбційні клітини у нелікованої целіакії виглядають кубоподібними та вакуолізованими, тоді як поверхневий епітелій інфільтрується збільшеною кількістю внутрішньоепітеліальних лімфоцитів (рис. 2) [7].

Ряд розладів тонкої кишки можуть мати подібний вигляд біопсії тонкої кишки. Ці порушення слід виключити (табл. 1), перш ніж можна буде діагностувати целіакію. [7,8] Продемонстроване поліпшення в результаті безглютенової дієти також є важливим для діагностики целіакії. У більшості пацієнтів поліпшення роботи кишечника, збільшення ваги або нормалізація ненормальних лабораторних аналізів крові відбувається при безглютеновій дієті; оперативно зазвичай достатньо підтвердити діагноз целіакії. Однак у деяких пацієнтів, особливо у тих, хто має незначні симптоми (наприклад, залізодефіцитна анемія без діареї або очевидна втрата ваги), можуть знадобитися додаткові біопсії тонкої кишки.

Вигляд біопсії при лікуванні целіакії (рисунок 3) включає повторний вигляд ворсинок, зменшення висоти крипти та мітотичної активності та нормалізацію співвідношення ворсинок тонкої кишки до крипти. Область власної пластинки виглядає менш клітинною, оскільки кількість плазматичних клітин та лімфоцитів зменшується. Абсорбційні клітини нормальних ворсинок виглядають у вигляді високих стовпчастих клітин без вакуолізації, і спостерігається менше внутрішньоепітеліальних лімфоцитів. [7]

Ряд досліджень показав, що при целіакії найважчі гістологічні зміни тонкої кишки відбуваються в проксимальній частині тонкої кишки. Ці зміни можуть поширюватися на більш дистальний відділ тонкої кишки, якщо хвороба важча; дослідження з біопсіями тонкої кишки (по довжині тонкої кишки) вказують на поліпшення в дистальному до проксимального напрямку при обмеженні в їжі глютену. Таким чином, гістологічне покращення може бути дуже важко показати у деяких пацієнтів, якщо той самий проксимальний ділянку тонкої кишки знову біоптують протягом короткого періоду після встановлення безглютенової дієти. Хоча може відбутися клінічне одужання, об'єктивні докази гістологічного поліпшення проксимального відділу тонкої кишки можуть зажадати декількох тижнів або навіть місяців [7,9].

Целіакія - це розлад, який спостерігається переважно у білих людей, особливо з країн Західної Європи та тих країн, куди європейці емігрували, зокрема з Північної Америки та Австралії [10]. В Азії розлад спостерігається переважно в Індії та Пакистані, але рідко в Китаї та Японії. Целіакія рідко зустрічається в Африці, але частіше зустрічається в Південній Африці. У Британській Колумбії, крім випадків серед білих людей, також були зафіксовані випадки в узбережжі Саліш. Найвищий зафіксований у світі рівень поширеності добре задокументованих захворювань становить приблизно l: 300 у Західній Ірландії. Інші [10] припускають, що високий рівень захворюваності на целіакію в Ірландії може бути пов’язаний із минулою залежністю Ірландії від картоплі як основної їжі, а не від пшениці; на цій дієті хворі на целіакію можуть залишатися добре і мати дітей. Цікаво, що серіологічно обґрунтовані дослідження кількох країн свідчать про те, що целіакія може бути присутнім приблизно у 1% дорослих. Хоча точних канадських даних (включаючи Британську Колумбію) немає, ці результати свідчать про те, що целіакія, особливо субклінічні форми розладу, може бути набагато частіше, ніж оцінюється в даний час.

Целіакія може бути вперше діагностована у будь-якому віці, навіть у літніх людей. У Британській Колумбії це набагато частіше діагностується у віці від 20 до 50 років, ніж у будь-якій іншій віковій групі, включаючи дітей. Целіакія в більшості серій повідомляється частіше у жінок, ніж у чоловіків - це відображається на власному досвіді автора у Британській Колумбії майже 200 пацієнтів, крім тих, хто спочатку діагностувався у віці старше 60 років. У цій групі похилого віку чоловіки та жінки мають однакову швидкість розпізнавання. Дійсно, спостерігається очевидний бімодальний розподіл у дорослих з раннім піком у четвертому десятилітті переважно у жінок, а пізніший пік у шостому та сьомому десятиліттях переважно у чоловіків [11].

Целіакія частіше зустрічається в сім'ях. Раннє знакове дослідження сімейної захворюваності було проведено в 1965 р. Макдональдом та його колегами [12], які вивчали результати біопсії тонкої кишки у 96 родичів 17 хворих на індекс. З 32 братів і сестер 4 мали целіакію. П'ятеро з 26 дітей, хворих на індекс, мали целіакію. Подальші дослідження, як правило, підтвердили цю поширеність целіакії у родичів першого ступеня від 8% до 12%.

Етіологія та патогенез

Хоча глютен взаємодіє і пошкоджує слизову оболонку тонкої кишки, первинний дефект хазяїна потребує визначення. Більш того, критична амінокислотна послідовність або послідовності в глютені, а також точна молекулярна взаємодія з ентероцитом залишаються незрозумілими і все ще повинні бути з'ясовані. Принаймні чотири основні механізми були задіяні, але на сьогодні жоден не доведений.

По-перше, деякі припускають, що дефіцит ферментів призводить до неповного перетравлення клейковини у пацієнтів з целіакією. В результаті цього дефіциту накопичується токсичний пептид; тоді це може пошкодити сприйнятливу слизову оболонку тонкої кишки. На сьогоднішні дані свідчать про те, що знижена активність ферментів, яка спостерігається при целіакії, є результатом самої хвороби, а не специфічною для целіакії.

По-друге, інші вважають, що аномальне глікозилювання апікальних мембранних глікопротеїнів на ентероциті сприяє лектиноподібній взаємодії між глютеном та абсорбційними клітинами тонкої кишки. Хоча лектини (білки, отримані здебільшого з рослин, специфічні для певних залишків цукру) можуть зв'язуватися з пошкодженою слизовою оболонкою тонкої кишки целіакії, опублікованих доказів того, що такі відмінності зберігаються при загоєнні слизової та лікуванні безглютеновою дієтою.

По-третє, генетичні фактори, тобто асоціації з обраними антигенами HLA класу II, можуть відігравати роль при целіакії. Вони можуть схилити деяких людей до імунної відповіді, що призводить до пошкодження слизової оболонки тонкої кишки.

Нарешті, крім впливу на зерно злаків, інші фактори можуть викликати імунну відповідь. Одна з гіпотез припускала, що може бути необхідним вплив сприйнятливих пацієнтів на певний фактор навколишнього середовища. Kagnoff та його колеги [13] описали високий ступінь гомології послідовностей, а також перехресну реакцію 12-амінокислотного фрагмента альфа-гліадину та фрагмента білка E1b аденовірусу типу 12. Хоча пізніші дослідження дали суперечливі докази специфічної ролі аденовірусної інфекції при целіакії [14], було висунуто гіпотезу про те, що генетично схильний господар може бути сенсибілізований до глютену за допомогою молекулярної імітації через попередню аденовірусну інфекцію. Хоча загальновідомо, що як гуморальні, так і клітинні імунологічні події можуть суттєво змінюватися при целіакії, жодної специфічної імунологічної аномалії не визначено.

Основними елементами для діагностики целіакії є характерна біопсія тонкої кишки в поєднанні з реакцією на безглютенову дієту. Клінічні особливості класичної целіакії включають діарею, втрату ваги та порушення всмоктування різних поживних речовин, що призводить до різних дефіцитів, що може бути найбільш клінічно видною знахідкою. Також зустрічаються інші більш тонкі прояви целіакії (табл. 2).

Целіакія може бути клінічно прихованою у деяких пацієнтів, особливо якщо ступінь ураження тонкої кишки обмежена, особливо для проксимального відділу тонкої кишки. Ізольований дефіцит заліза з анемією за відсутності кровотеч, незрозумілий дефіцит фолієвої кислоти та остеопенічна хвороба кісток - все це повідомлялося в цьому випадку за відсутності інших явних симптомів шлунково-кишкового тракту.

Ряд інших захворювань може співіснувати із целіакією - можливо, найкращим прикладом є шкірний розлад дерматит герпетиформіс [15]. Загальний клінічний триумвірат включає целіакію, герпетифорний дерматит та черевну лімфому. [9] Опубліковані дані з Ванкуверу [16] задокументували, що загальна захворюваність на лімфому становила 8%, але частота у пацієнтів з целіакією, діагностованою після 60 років, становила понад 20%. У деяких пацієнтів, включаючи хворих на герпетиформічний дерматит [17] або лімфому, [18] целіакія не може бути діагностована, доки пацієнт не отримує дієту, що містить надмірну кількість глютену - ознака прихованої целіакії. Недавні дослідження Британської Колумбії також зафіксували сильну зв'язок целіакії з аутоімунними розладами щитовидної залози [19] та інсулінозалежним діабетом у дітей [20].

Наріжним каменем лікування целіакії є безглютенова дієта. Пацієнти повинні уникати будь-яких злакових злаків. Клінічна відповідь на відміну глютену настає швидко, як правило, протягом першого місяця. Для нормалізації ураження слизової оболонки тонкої кишки можуть знадобитися триваліші періоди. Нездатність поліпшити припускає рефрактерну целіакію і, як правило, вказує на те, що існує невстановлене або повсюдне джерело харчової клейковини. Якщо відповідність була скрупульозною, початковий діагноз може бути неправильним, або може бути присутня друга або накладена причина клінічних симптомів. У деяких пацієнтів, особливо у тих, хто має початкову клінічну відповідь на безглютенову дієту, періодичні симптоми можуть відображати пов'язане з цим розлад (тобто колагеновий або лімфоцитарний коліт) [21,22] або ускладнення (тобто лімфому) [9., 23,24]

Канадська асоціація целіакії має відділення у Ванкувері, Вікторії, Келовні та Камлупсі. Ця організація спеціалізується на наданні послуг та підтримці хворих на целіакію за допомогою програм обізнаності, пропаганди, освіти та досліджень. Див. Ресурси для отримання контактної інформації.

Таблиця 1. Диференціальна діагностика плоского ураження целіакії.

Неспецифічні ураження

• ураження соєвим білком (та/або молочним білком)

• Застій і розростання бактерій

• Ураження країн третього світу (включаючи квашиоркор)

• Дефіцит поживних речовин (фолієва кислота, вітамін В12 та цинк)

• Синдроми імунодефіциту (загальна змінна, СНІД, трансплантат проти господаря)

• Інфекційні агенти (див. "Специфічні ураження" нижче)

• Вроджений (хвороба включення мікроворсинок)

Специфічні ураження

• Імунопроліферативні захворювання тонкої кишки

• Паразити - лямблії, криптоспорідій, мікроспорія, Isospora belli Strongyloides, анкілостомоз, шистосома, капілярія

• Грибкові - кандида, гістоплазма

• Мікобактеріальні - Mycobacterium-avium intracellulare

• Лімфангіектазія (первинна та вторинна)

• Включає хворих на герпетифорний дерматит та деяких безсимптомних родичів

* Визначається наявністю плоского ураження, яке покращується при обмеженні дієтичного глютену.

Таблиця 2. Класифікація целіакії.

Класичний

Окультна

• Безсимптомні члени сім'ї

• Ізольована залізо-кальцієва недостатність

• Зв’язок з герпетиформічним дерматитом

• Зв’язок з черевною лімфомою

Латентний

Вогнетривка

* Визначається наявністю плоского ураження, яке покращується при обмеженні дієтичного глютену.

Червоні прапори для целіакії

• Хронічна, некривава діарея

• Безпричинна втрата ваги

• Один або кілька дефіцитів поживних речовин (низький вміст заліза, фолієвої кислоти, білків та альбумінів, кальцію)

• Залізодефіцитна анемія

• Остеопенічна хвороба кісток

• Шкірний висип: герпетифорний дерматит

• Аутоімунні захворювання щитовидної залози

• Інсулінозалежний діабет, особливо у дітей

• Колагеновий або лімфоцитарний коліт

• Черевна лімфома, особливо Т-клітинного типу

Целіакія: особиста інформація

Незабаром після мого народження я загадково почав помирати. Мене ослабла така хронічна діарея, що шматочки кишечника вигнали. У найгірший момент наш сімейний лікар просидів цілу ніч у нашому домі, годуючи мене невеликою кількістю води через відведені проміжки часу для крайньої зневоднення. Я був худий, здутий, анемічний і болів від судом і гастроентериту. Моя мати думала, що коли лікар вранці вийшов із кімнати, це означало б сказати, що він зробив усе, що міг. Натомість він сказав їй, що пам’ятає, що десь читав про ці симптоми, і пішов їх шукати. Того дня він зателефонував моїм батькам, щоб повідомити, що у мене целіакія. Мій батько взяв вихідний день, щоб поїхати в інше місто, щоб отримати безглютенову формулу, яка мені потрібна. Я не був дитиною на грудному вигодовуванні (це були 1950-ті роки), і глютен у формулі, якою я був, вбив мене.

Я одна з мільйонів людей у всьому світі, що страждають цією хворобою протягом усього життя. Багато хто знає, що вони є; багато інших не знають про його присутність. Саме вони страждають без потреби і є причиною того, що я став викладачем з питань целіакії. Хоча лікування і не існує, ця хвороба переходить у стадію ремісії, просто вилучивши глютен з раціону. Клейковина - це білок, що міститься в пшениці, ячмені, вівсі, житі та всіх продуктах, до яких вони потрапляють - від пляшкових, консервованих та упакованих продуктів до вітамінів та фармацевтичних препаратів, причому хліб, крупи та макарони є найбільш очевидними. Більшість целіакій живуть так, як жили наші бабуся і дідусь - роблячи все з нуля. На щастя, зараз на ринку зростає кількість безглютенових продуктів, оскільки попит зростає, і він буде продовжувати зростати. Також є багато інформації для людей, хворих на целіакію, як у друкованому, так і в Інтернеті. Я зібрав багато ресурсів, якими ви можете поділитися зі своїми пацієнтами (ресурси).

—Leeann Moir
Координатор обізнаності про минуле
Глава Вікторії канадської асоціації целіакії

Список літератури

Х'ю Фрімен, доктор медицини, FRCPC, FACP, FACG

Доктор Фріман - професор гастроентерології на кафедрі медицини Університету Британської Колумбії