Здоров’я та харчова інженерія

Огляд статті Том 1 Випуск 5

глютену

Патрісія Грейс Фарфалья

Перевірте Captcha

Шкодуємо про незручності: ми вживаємо заходів для запобігання шахрайським поданням форм екстракторами та сканерами сторінок. Введіть правильне слово Captcha, щоб побачити ідентифікатор електронної пошти.

Департамент харчових наук, Університет штату Коннектикут, США

Листування: Патрісія Грейс-Фарфалья, Департамент харчових наук, Університет штату Коннектикут, 99 East Main Street, Waterbury, CT 06702, Прово, штат Юта, США, тел. 2032700097

Отримано: 28 серпня 2014 р. | Опубліковано: 20 жовтня 2014 р

Популярність безглютенової дієти обумовлена ​​помилковими уявленнями щодо її ефективності для всього, від контролю ваги до спортивних результатів. Настав час відступитись і переглянути сучасний стан діагностичних методів, дієтичного лікування та наслідків для здоров'я целіакії та глютену. Цей огляд було проведено, щоб запропонувати зміни в оздоровчій практиці та практиці харчової промисловості для людей, які перебувають у непереносимому спектрі глютену, а також для виявлення можливостей для досліджень в галузі харчування та оздоровчих продуктів та послуг.

Ключові слова: целіакія, чутливість до целіакії, глютен, остеопороз, ішемічна хвороба серця, оздоровлення

Алергія на пшеницю - реакція, опосередкована IgE, на фракцію гліадину омега-5 білка гліадину - виявлена ​​лише у 1% загальної популяції США. У цю групу входить «астма Бейкера», яка є основною причиною професійних захворювань у хлібопекарській галузі, що зачіпає від одного до 10 випадків на 1000, та анафілаксії, спричиненої фізичними вправами (EIWA), або індукованою анафілаксією, спричиненою фізичними вправами, з невідомою поширеністю. 19-22 Алергія на пшеницю діагностується за титром сироватки на IgE (> 2KU/L) та імуноферментним аналізом (тест ELISA) для визначення імунореактивності на фракції ω-5 гліадину та ω-1,2 гліадину та шкірний укол (SPT). 23 Ні NCGS, ні алергія на пшеницю не підпадають під діагноз целіакія, але є частиною спектра людей, які повинні уникати продуктів, що містять глютен, для свого здоров'я.

Приплив споживачів без глютену

Як і класичний CD, особи з дерматитом herpetiformis (DH) також мають генотип CD, але симптоми відрізняються пухирчастим висипом, ініційованим зернистими відкладеннями IgA в шкірі, нейтрофілами та запальними змінами в епідермісі. 36 Діагноз підтверджується вибором біопсії шкірної тканини, що примикає до активних уражень, шляхом прямої імунофлуоресценції (IF) ендомізіальних антитіл IgA (IgA-EMA), які характерно утворюють зернистий малюнок. 37 DH відрізняється наявністю IgA-анти-TG3 або IgA-анти-TG6, а не IgA-TG2 аутотіл. 38 Анемія внаслідок запальних змін слизової може бути наслідком порушення всмоктування заліза, фолієвої кислоти та В12. 37,39 DH може зникнути під час спонтанних періодів ремісії, що тривають місяці протягом тих років, коли пацієнт може відновити нормальну дієту за відсутності шкірних та шлунково-кишкових симптомів. 40,41 Через рецидивуючу та ремітуючу природу DH та недавні знахідки однонуклеотидних варіацій, пов’язаних із цим, було запропоновано різні екологічні фактори, включаючи ожиріння. 42 У великому датському когортному дослідженні повідомляється, що ризик DH збільшується на 14% (95% ДІ, від 1% до 30%) на одиницю індексу маси тіла (ІМТ). 43

Целіакія - це адаптивна імунна реакція на глютен, що веде до більшої ймовірності розвитку інших аутоімунних розладів. Можливість скринінгу, тестування та лікування CD у кожній діагностичній категорії має довгострокові наслідки для здоров’я. Симптоматична та прихована форми мають однаковий ризик смертності, незалежно від того, є атрофія ворсинок та гіперплазія склепу чи ні. 44 Ймовірно, у майбутньому буде виявлено більше генетичних варіантів, таких як асоційовані з FRMD4B (3p14.1) та MYO9B. 42,4

Чутливий до целіакії або глютену?

Дотримання дієти, що не містить глютену, є проблемою для страждаючого, оскільки відчутні симптоми можуть затриматися або бути непомітними після періоду реабілітації кишечника. Було помічено, що самозвіти пацієнтів з часом стають менш надійними порівняно з серологічним тестуванням. 52 Італійська програма спостереження “CD-Watch” використовувала щорічний тест на антитіла t-TG для виявлення ризикованої дієтичної поведінки своїх учасників, які отримували субсидії на їжу без глютену. 53 Протягом 5-річного періоду учасники програми CD-Watch досягли загального рівня відповідності 91%. Ті, хто спочатку класифікувався як стійкий або коливається позитивна серологія, змінився на постійно негативний t-TG, що призвело до переходу від початкового річного рівня відповідності 82% до 93% за рік 5. "CD-Watch" ілюструє рівень пильності, необхідний для навчання пацієнтів краще дотримання.

Самостійно призначені безглютенові дієти можуть забезпечити симптоматичне полегшення, але якщо вони практикуються до серологічних або біопсійних досліджень, це затримує можливість поставити точний діагноз. 54 Пацієнти з чутливістю до целіакії (NCGS) можуть виявити, що шлунково-кишкові симптоми покращуються виключно завдяки уникненню глютену, 14 але є дані ретельно контрольованого дослідження, що NCGS насправді може бути спричинена продуктами з ферментованими, погано засвоюваними, коротколанцюговими вуглеводами (FODMAP). 16 Чисельність солодкої на смак, але погано засвоюваних вуглеводів з короткими ланцюгами у західній дієті, таких як фрукто-олігосахариди (фруктани) та галакто-олігосахариди (ГСН), також виявилася пусковим механізмом для симптомів подразненого кишечника. Biesiekierski et al., 16 помістили чутливих до глютену учасників на дієту з низьким вмістом FODMAP і рандомізували їх на одну з 3 процедур: 16 г/день цільнозернової клейковини (клейковина), 16 г/день ізолят сироваткового білка (сироватка), або відсутність додаткового білка (група плацебо) з кросинговером після періоду вимивання. У період обкатки симптоми значно зменшились порівняно зі звичним початковим харчуванням. Автори повідомили про ефект ноцебо, оскільки вони не змогли виявити суттєвих відмінностей між періодами лікування для учасників з NCGS на дієті з низьким вмістом FODMAP.

CD та NCGS можуть призвести до різних неврологічних позакишкових симптомів, таких як глютенова атаксія, невропатія, епілепсія та депресивні розлади та розлади настрою. 56‒58 Аутоімунна гіпотеза щодо CD та NCGS, пов’язаних з неврологічними розладами, підтверджується наявністю антитіл проти GAD (декарбоксилази глутамінової кислоти) та антигангліозидних антитіл. 59 Частота розвитку CD серед пацієнтів із периферичною невропатією, які направляються до одного спеціалізованого центру, підтверджена підвищеними антитілами до гліадину або трансглутамінази, становила 2,5%. 60 Неврологічна дисфункція, пов’язана з глютеном, охоплює широкий спектр системних аутоімунних розладів. 61

Дієтичне виховання та індивідуальна мотивація виявились поганими предикторами ненавмисних провалів дієти, спричинених неточним маркуванням харчових продуктів або перехресним забрудненням. 75 Однак, для деяких випадків недотримання цієї норми може бути пов’язано з помилковим переконанням, що людина з CD має певний рівень толерантності до випадкового вживання глютену. Це може бути особливо вірно для осіб, які мають уповільнену реакцію або зайві кишкові симптоми. Відсутність стандартів маркування харчових продуктів GF у США могло негативно позначитися на тих, хто може мати беззвучні форми КР, де втома або когнітивні проблеми можуть бути єдиними симптомами порушення харчування. В опитуванні американських педіатрів та лікарів первинної медичної допомоги щодо симптомів CD лише 54% усвідомлювали хронічну втому, а 46% знали, що депресія та інші розлади настрою пов’язані. 76

Деякі люди не можуть переносити навіть хвилинну кількість глютену з їжі або навколишнього середовища, і вони можуть мати стійкі симптоми та атрофію ворсин. Ці пацієнти класифікуються як такі, що не реагують на целіакію (NRCD), невелика підгрупа з 1-2% хворих на ЦД із рефрактерною хворобою, які, схоже, не заживають при дотриманні найсуворіших обмежень на глютен. Ще більш обмежувальний підхід, який називають дієтою з усунення забруднення глютену (GCED), виявився ефективним для усунення симптомів та сприяння загоєнню для багатьох пацієнтів цієї групи. 77 У вибірці з 17 пацієнтів із передбачуваною рефрактерною целіакією 82% показали поліпшення строгого режиму, що складається в основному з рису, свіжого м’яса, фруктів та овочів, молочних продуктів та додаткових рецептур GF протягом 3-6 місяців. Учасники змогли відновити менш глютеновий режим після періоду реабілітації та відновлення, який може зайняти 6 місяців до 2 років. Для пацієнтів, симптоми яких зберігалися, на цей момент можна лише припустити, чи були ІТС причиною.

Рідко контролюється стан вітамінів і мінералів. В одному із третинних центрів лікування целіакії в Ізраїлі слідчі повідомили, що спостереження за дітьми та дорослими було недостатнім. 80 Враховуючи ризик розвитку ішемічної хвороби артерії, анемії, діабету та остеопорозу у цій популяції, моніторинг та консультування з питань харчування буде частиною регулярного спостереження. 81‒83 На додаток до сироваткових антитіл, щорічний візит повинен включати оцінку ІМТ, щільності кісткової тканини, CBC, заліза, фолієвої кислоти, вітаміну D, альбуміну, загального білка, печінкових ферментів, PT та електролітів. 84 Порушення всмоктування та хронічне запалення згубно впливають на метаболізм кальцію, і, схоже, лише відповідність не може запобігти захворюваності на переломи, які часто спостерігаються у осіб із ХД. 82,85,86

Якість інформації на ринку

Споживачі в кінцевому підсумку є остаточними арбітрами інформації, яка допомагає їм у харчуванні целіакією та загальному самопочутті. В етнографічному дослідженні онлайнових дискусійних дощок та груп підтримки повідомляється, що споживачі дедалі більше покладаються на альтернативні способи отримання інформації про стан здоров’я - від домашніх наборів для випробування целіакії до безглютенової дієти із засобів масової інформації. 54 На основі розмовного аналізу, проведеного в режимі онлайн-обговорення, автори припускають, що довгий «шлях» до діагностики може бути промоутером поведінки, яка не відповідає дієті. Багато дорослих, яким вперше поставили діагноз, пережили роки розладів через невтішні негативні результати тестів, незважаючи на постійні симптоми ШКТ. Національне опитування канадців із ХД повідомило, що майже третина (27%) проконсультувалась із 3 або більше лікарями, перш ніж нарешті отримати остаточний діагноз. 91 Через цю затримку колектив охорони здоров’я насправді може сприйматися як менш надійний порівняно з іншими джерелами інформації

Доступ до лікувальної дієтології

Незважаючи на те, що рекомендації AGA підтримують постійне спостереження з боку РД, більшість американських пацієнтів відвідують дієтолога один раз, якщо взагалі, у початковий період після підтвердження біопсії. 92,93 Доступ до дієтолога не гарантує, що послуги надаються компетентним консультантом з питань харчування, навченим проводити як освіту з питань целіакії, так і консультації щодо лікування розладів харчової поведінки, оскільки більшість спеціалістів з харчування, як правило, працюють у медичних закладах лікування целіакії, а не в рівень громади. 94–96 Інноваційні підходи до надання послуг для постійних послуг, таких як клініка під керівництвом дієтологів, віртуальна клініка та в домашніх умовах - це способи зробити консультації з питань харчування більш доступними для загальної целіакії. 96–98 Особи з непереносимістю глютену шукатимуть додаткове лікування, коли їх самопочуття не покращиться. В ході опитування німецьких хворих на целіакію із симптомами, подібними до IBS, спостерігався вищий рівень охорони здоров'я, наприклад, голковколювання, ліки та психотерапія, особливо якщо вони також мали супутні захворювання. 99 З симптоматичних осіб 32,3% повідомили про те, що вони "більшу частину часу дотримувались GFD". Щорічна мультидисциплінарна оцінка може допомогти подолати розділення довіри.

Інтервенційні дослідження

Зростаюче міжнародне занепокоєння викликає асоціація CD із ожирінням, як повідомляється в дослідженнях в Ірландії/Великобританії та США. 110-111. З іншого боку, поширеність ожиріння серед вперше діагностованих пацієнтів була значно нижчою у великій вибірці штату Массачусетс порівняно із загальною популяцією (32% проти 59%, P 113 Дослідження дієтичного втручання для нещодавно діагностованих нормальної та надмірної ваги пацієнти можуть дати нам більше розуміння ризику ожиріння у цій популяції. Кореляційне дослідження у Сполучених Штатах відстежувало зміну ваги після первинного діагнозу і зазначало, що СДЗ корисний для управління вагою, на жаль, не було конкретного протоколу, тема була просто “звертаються” до наступного візиту до звичайного харчування

Супутні захворювання, пов'язані з CD, такі як діабет, остеопороз та серцеві захворювання, збільшують складність оздоровчих втручань. Нещодавно дослідники клініки Клівленда, аналізуючи електронні медичні записи в кількох лікарнях, повідомили про співвідношення шансів 2,0 (95% ДІ від 1,8 до 2,1) ішемічної хвороби серця серед хворих на ЦД порівняно з контрольною популяцією пацієнтів. Щойно діагностовані пацієнти з КР порівняно з контролем за віком та статтю мали майже 7 разів більшу вірогідність розвитку остеопорозу (скоригована АБО 6,9, 95% ДІ 0,7–65, Р 115 Втручання у спосіб життя при КД, крім безглютенової дієти, повинно включати серце здорове харчування, фізична активність та відповідні харчові добавки. 116‒119

Управління дієтою під час діагностики та через рівні проміжки часу було показано ефективним для дитячих хворих на целіакію із цукровим діабетом 1 типу із покращенням контролю глюкози, симптомів ШКТ, ваги та щільності кісткової тканини. 120 Діти з ХЗ особливо вразливі до вторинних наслідків целіакії. Зараз підприємці пропонують доставку страв без глютену, контрольованих порцій та страв з низьким вмістом цукру або натрію для задоволення потреб споживачів без глютену, які управляють супутніми захворюваннями.

Тести на целіакію

Чутливість (діапазон)

Специфічність (діапазон)

Позитивне/негативне прогностичне значення