Безрецептурні ліки під час вагітності

РОНАЛД А. БЛЕК, М.Д., та Д. ЕШЛІ ХІЛЛ, М.Д., лікарня сімейної практики лікарні Флориди, Орландо, Флорида

Am Fam Лікар. 2003 р., 15 червня; 67 (12): 2517-2524.

Пов’язана редакція

Вагітні жінки зазвичай використовують безрецептурні ліки. Хоча більшість ліків, що продаються без рецепта, мають відмінний профіль безпеки, деякі з них мають недоведену безпеку або, як відомо, негативно впливають на плід. Профіль безпеки деяких ліків може змінюватися залежно від терміну вагітності плода. Оскільки, за оцінками, 10 і більше відсотків вроджених дефектів є наслідком впливу наркотиків матері, Американська адміністрація з питань харчових продуктів і медикаментів визначила категорію ризику для кожного препарату. Багато препаратів не були оцінені в контрольованих випробуваннях, і, можливо, не будуть через етичні міркування. З часто використовуваних ліків, що продаються без рецепта, ацетамінофен, хлорфенірамін, каолін та пектинові препарати, а також більшість антацидів мають хороші показники безпеки. Інші препарати, такі як блокатори гістамінових Н2-рецепторів, псевдоефедрин та атропін/дифеноксилат, слід застосовувати з обережністю. Якщо бажано використовувати продукти для відмови від куріння, препарати з проміжним вивільненням мінімізують кількість нікотину, зберігаючи ефективність. З усіма ліками, що продаються без рецепта під час вагітності, користь препарату повинна перевищувати ризик для плода.

Загальне занепокоєння щодо догляду за вагітними жінками включає використання безрецептурних ліків. На ліки, що відпускаються без рецепта, припадає близько 60 відсотків ліків, що використовуються в Сполучених Штатах, і більше 80 відсотків вагітних жінок приймають безрецептурні ліки або ліки, що відпускаються за рецептом, під час вагітності. ліки.

За підрахунками, до 60 відсотків пацієнтів звертаються до медичного працівника при виборі безрецептурного препарату.1 Багато лікарів обережно ставляться до своїх позарецептурних рекомендацій через стурбованість можливим несприятливим впливом на плід, що розвивається. Вважається, що щонайменше 10 відсотків вроджених вад є наслідком впливу наркотиків з боку матері3. Питання ускладнюється тим фактом, що профіль безпеки та ефективності даного ліки часто змінюється під час нормальної вагітності2.

Підхід медичної спільноти до використання ліків під час вагітності кардинально змінився з початку 1970-х років, в основному через проблеми з талідомідом та діетилстильбестролом. Отже, перед тим, як препарат може бути позначений для використання під час вагітності, необхідні великі випробування.

Починаючи з 1975 року, Управління з контролю за продуктами та ліками США (FDA) призначає фактори ризику вагітності всім лікарським препаратам, що застосовуються в США (Таблиця 1) .4 На жаль, багато препаратів не були адекватно досліджені під час вагітності, і, з етичних міркувань, ймовірно не буде в майбутньому.

Ліки від болю

Найбільш часто використовуваними безрецептурними знеболюючими препаратами є аспірин, ацетамінофен (тиленол) та нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ), включаючи ібупрофен (Advil, Motrin), кетопрофен (Orudis) та напроксен (Aleve). Безпека цих ліків під час вагітності описана в таблицях 2, 5, 6

Ацетамінофен широко використовується під час вагітності. Хоча жодної відомої асоціації з тератогенністю не існує, існує лише декілька клінічних даних, які підтверджують відсутність асоціації.5 Широке використання ацетамінофену під час вагітності у поєднанні з малою кількістю задокументованих побічних ефектів послужило підтвердженню вибору цього препарату як знеболюючого засобу вибір під час вагітності.

Класифікація FDA щодо безпеки наркотиків під час вагітності

Контрольовані дослідження на жінках не можуть продемонструвати ризик для плода в першому триместрі (і немає даних про ризик у пізніших триместрах), і можливість пошкодження плода представляється віддаленою.

Або дослідження репродукції на тваринах не продемонстрували ризик розвитку плода, але контрольованих досліджень у вагітних жінок немає, або дослідження репродукції тварин показали несприятливий ефект (крім зниження фертильності), який не був підтверджений у контрольованих дослідженнях на жінках у першому триместрі. (і немає даних про ризик у пізніших триместрах).

Або дослідження на тваринах виявили несприятливий вплив на плід (тератогенний, ембріоцидний чи інший), і не існує контрольованих досліджень на жінках, або дослідження на жінках та тваринах відсутні. Препарати слід призначати лише в тому випадку, якщо потенційна користь виправдовує потенційний ризик для плода.

Є позитивні докази ризику розвитку плоду у людини, але користь від застосування вагітним жінкам може бути прийнятною, незважаючи на ризик (наприклад, якщо препарат необхідний у ситуації, що загрожує життю, або при серйозному захворюванні, при якому безпечніші препарати не можна використовувати або неефективні).

Дослідження на тваринах чи людях продемонстрували аномалії розвитку плода, або є дані про ризик розвитку плода на основі людського досвіду, і ризик використання препарату у вагітних жінок явно перевищує будь-яку можливу користь. Препарат протипоказаний жінкам, які завагітніли або можуть завагітніти.

FDA = Управління з контролю за продуктами та ліками США .

Інформація від Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ, eds. Наркотики під час вагітності та годування груддю: довідковий посібник щодо ризику розвитку плоду та новонароджених. 5-е видання Балтімор: Williams & Wilkins, 1998: 577–8 627–8 .

Класифікація FDA щодо безпеки наркотиків під час вагітності

FDA = Управління з контролю за продуктами та ліками США .

Використання безрецептурних ліків від болю під час вагітності

Знижувач болю за вибором

Не рекомендується, за винятком конкретних показань *

Ібупрофен (Адвіл, Мотрін)

Застосовувати з обережністю; уникати у третьому триместрі †

OTC = позабіржовий; FDA = Управління з контролю за продуктами та ліками США; НПЗЗ = нестероїдний протизапальний препарат .

* - Пов’язане зі збільшенням перинатальної смертності, новонародженими крововиливами, зменшенням маси тіла при народженні, тривалими гестаціями та пологами та можливою тератогенністю.

† - Пов’язане з олігогідрамніоном, передчасним закриттям артеріальної протоки плода з подальшою стійкою легеневою гіпертензією новонародженого, нефротоксичністю плода та перивентрикулярними крововиливами.

Інформація Коллінза Е. Вплив ацетамінофену та саліцилатів на матері та плоди під час вагітності. Obstet Gynecol 1981; 58 (5 Suppl): 57S – 62S, і Macones GA, Marder SJ, Clothier B, Stamilio DM. Суперечка навколо індометацину щодо токолізу. Am J Obstet Gynecol 2001; 184: 264–72 .

Використання безрецептурних ліків від болю під час вагітності

Знижувач болю за вибором

Не рекомендується, за винятком конкретних показань *

Ібупрофен (Адвіл, Мотрін)

Застосовувати з обережністю; уникати у третьому триместрі †

Безрецептурні протинабрякові, відхаркувальні та неселективні антигістамінні препарати під час вагітності

Антигістамінний препарат на вибір

Псевдоефедрин гідрохлорид (Novafed)

Пероральний деконгестант на вибір10, можлива асоціація з гастрошизом9

Гуайфенезин (Humibid L.A.)

Може бути небезпечним у першому триместрі *

Декстрометорфан гідробромід (Бенілін DM)

Здається, в безпеці під час вагітності

Можливі окситоциноподібні ефекти при високих дозах

Клемастин фумарат (тавіст)

Невідомий профіль безпеки

OTC = позабіржовий; FDA = Управління з контролю за продуктами та ліками США .

* - Можливий підвищений ризик дефектів нервової трубки .

Інформація від Werler MM, Mitchell AA, Shapiro S. Використання ліків для матері у першому триместрі стосовно гастрошизу. Teratology 1992; 45: 361–7, та Застосування новіших препаратів від астми та алергії під час вагітності. Американський коледж акушерів-гінекологів (ACOG) та Американський коледж алергії, астми та імунології (ACAAI). Ann Allergy Asthma Immunol 2000; 84: 475–80 .

Безрецептурні протинабрякові, відхаркувальні та неселективні антигістамінні препарати під час вагітності

Антигістамінний препарат на вибір

Псевдоефедрин гідрохлорид (Novafed)

Пероральний деконгестант на вибір10, можлива асоціація з гастрошизом9

Гуайфенезин (Humibid L.A.)

Може бути небезпечним у першому триместрі *

Декстрометорфан гідробромід (Бенілін DM)

Здається, в безпеці під час вагітності

Можливі окситоциноподібні ефекти при високих дозах

Клемастин фумарат (тавіст)

Невідомий профіль безпеки

OTC = позабіржовий; FDA = Управління з контролю за продуктами та ліками США .

* - Можливий підвищений ризик дефектів нервової трубки .

Саліцилати асоціюються із збільшенням перинатальної смертності, новонародженими крововиливами, зниженням маси тіла при народженні, тривалими гестаціями та пологами та можливими вродженими вадами розвитку.5 Однак одне дослідження7 показало, що низькі дози аспірину не асоціюються з підвищеним ризиком відшарування плаценти або збільшенням частоти перинатальної смертності. Вагітним жінкам слід застосовувати саліцилати лише під керівництвом медичного працівника.

Індометацин (Індоцин) - це найбільш вивчений НПЗЗ, який зазвичай використовується під час вагітності. Лікарі можуть застосовувати індометацин під час вагітності для лікування болю від дегенеративних лейоміом або як токолітичний засіб. На жаль, використання індометацину під час вагітності може призвести до олігогідрамніозу, передчасного закриття артеріальної протоки плода з подальшою стійкою легеневою гіпертензією новонародженого, нефротоксичністю плода та перивентрикулярним крововиливом.

Інші НПЗЗ, такі як ібупрофен, під час вагітності вивчались рідше. Однак аналіз8 із 50 вагітних пацієнтів, які передозували ібупрофен, не виявив жодних ознак патологій плода. Через можливість несприятливого впливу НПЗЗ на плід, на нашу думку, ці ліки слід застосовувати економно під час вагітності.

Протизастійні, відхаркувальні та антигістамінні засоби

Жінки зазвичай застосовують ліки від застуди під час вагітності. Ці ліки, як і більшість інших безрецептурних препаратів, були недостатньо вивчені під час вагітності (табл. 3) .9, 10 У результаті деякі лікарі не бажають рекомендувати будь-яке лікування застуди. Найбільш часто використовувані протизастудні препарати включають протинабрякові та відхаркувальні засоби, такі як псевдоефедрин (Novafed), гуайфенезин (Humibid LA) і декстрометорфан (Benylin DM), а також антигістамінні препарати димедрол (Benadryl), хлорфенірамін (Chlor-Trimeton) і клемастініст фумастина. ).

Застосування судинозвужувальних засобів, таких як псевдоефедрин, може активувати альфа-адренергічні рецептори, підвищуючи артеріальний тиск або викликаючи звуження судин в маткових артеріях, і потенційно негативно впливає на приплив крові до плода. Цей процес міг би пояснити повідомлення про зв'язок між вживанням псевдоефедрину в першому триместрі та розвитком гастрошизу.9 Ця теорія є дискусійною; дані свідчать, що цей ефект незначний при типових дозуваннях.11

Димедрол широко застосовується під час вагітності як заспокійливий, антигістамінний і протинудотний засіб, хоча небагато даних підтверджують його безпеку під час вагітності. Було показано, що препарат має окситоциноподібні ефекти, особливо у високих дозах.12. Крім того, у вагітних пацієнтів можуть спостерігатися несприятливі взаємодії з лікарськими засобами, які не спостерігаються у невагітних пацієнтів. Наприклад, одне дослідження13 продемонструвало значне збільшення захворюваності плода, коли димедрол приймали в комбінації з темазепамом (Ресторіл).

У 2000 р. Американський коледж акушерів-гінекологів та Американський коледж алергії, астми та імунології оприлюднили позицію10 щодо використання препаратів від астми та алергії, включаючи антигістамінні та протизапальні засоби для прийому всередину. Хлорфенірамін та трипеленамін (PBZ) рекомендувались як антигістамінні препарати вибору. Псевдоефедрин рекомендували як пероральний деконгестант на основі досліджень на тваринах та великого перспективного людського досвіду застосування препарату під час вагітності. Однак, оскільки псевдоефедрин може бути пов'язаний з гастрошизом і оскільки доступні інші варіанти, може бути доцільним уникати використання цього препарату протягом першого триместру, якщо тільки користь не перевищує ризик.

Декстрометорфан асоціюється з вродженими вадами розвитку курячих ембріонів. Спільний перинатальний проект14 провів спостереження за 50282 вагітними жінками, 300 з яких піддавалися дії декстрометорфану в першому триместрі. Вроджені вади не зростали вище базового рівня. Інше дослідження15 із 59 жінок, які застосовували декстрометорфан у першому триместрі, зафіксувало одну ваду розвитку. Таким чином, достатньо доказів свідчить про відсутність несприятливих наслідків застосування декстрометорфану під час вагітності.

При застосуванні протягом першого триместру при фебрильній хворобі гвайфенезин асоціюється з підвищеним ризиком дефектів нервової трубки.16 Незрозуміло, чи пов'язаний цей підвищений ризик із застосуванням ліків, хворобою або обома.

Пошук у MEDLINE за ключовими словами “клемастин”, “клемастин і вагітність” та “клемастин та тератоген” не виявив жодних досліджень, що стосуються безпеки та потенційної тератогенності клемастину фумарату під час вагітності.

Протидіарейні засоби

Найбільш часто використовувані протидіарейні препарати включають препарати каоліну та пектину (такі як Каопектат), субсаліцилат вісмуту (Пепто Бісмол), лоперамід (Імодіум), 4 та атропін/дифеноксилат (Ломотил). Безпека різних речовин описана в таблиці 4 .4 Каолін та пектинові препарати не абсорбуються. Виявлено можливу взаємозв'язок між прийомом глини, що містить каолін, та розвитком залізодефіцитної анемії17. Застосування субсаліцилату вісмуту може призвести до всмоктування саліцилату, і його слід уникати під час вагітності. Не виявлено, що лоперамід є тератогенним у тварин. Однак принаймні одне дослідження4, що включало вплив у першому триместрі на людей, показало можливе збільшення серцевої вади плода. Встановлено, що атропін/дифеноксилат є тератогенними для тварин; однак недостатньо доказів тератогенності при вагітності людини