Нові рекомендації AHA щодо вимірювання артеріального тиску

Am Fam Лікар. 2005 1 жовтня; 72 (7): 1391-1398.

нові

Діагностика та лікування гіпертонії залежать від точного вимірювання аускультативного артеріального тиску. Зниження цільового артеріального тиску для пацієнтів із цукровим діабетом або захворюваннями нирок зробило виявлення невеликих відмінностей більш важливим. Однак показники артеріального тиску є одним з найбільш неточно виконаних вимірювань у клінічній медицині.

“Справжній” артеріальний тиск визначається як середній рівень протягом тривалого періоду. Таким чином, внутрішньоклінічне вимірювання артеріального тиску, яке, як правило, не враховує варіабельність биттів до ритмів, може бути поганою оцінкою і може не вловлювати високий кров'яний тиск, який виникає лише за межами клініки. Крім того, неправильні методи та «ефект білого халата» (підвищення артеріального тиску, коли присутній лікар) можуть призвести до помилкової діагностики гіпертонії у пацієнтів, які страждають від норми.

Для підвищення точності показань клініки та визнання серйозних змін за останні 10 років (включаючи заборону ртуті в багатьох країнах) Американська асоціація серця (AHA) опублікувала новий набір рекомендацій щодо вимірювання артеріального тиску. Наукова заява AHA, написана Пікерінгом та його колегами, вперше була опублікована у випуску "Гіпертонія" за січень 2005 року, а також з'являється у випуску "Circulation" від 8 лютого 2005 року. Доступ до нього можна отримати в Інтернеті за посиланням: //hyper.ahajournals.org/cgi/content/full/45/1/142. Далі подається короткий зміст наукової заяви AHA.

Класифікація гіпертонії

Систолічний та діастолічний артеріальний тиск є кращим для використання в класифікації гіпертонії, а не артеріального або пульсового тиску. Класифікація артеріальної гіпертензії та прегіпертензії від Спільного національного комітету з питань профілактики, виявлення, оцінки та лікування високого кров'яного тиску наведена в таблиці 1. Прегіпертензія збільшує ризик для здоров’я і може перерости в гіпертонію.

Класифікація гіпертонії *

Гіпертонія 1 стадії

Гіпертонія 2 стадії

* - На основі Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, et al. Сьомий звіт Спільного національного комітету з профілактики, виявлення, оцінки та лікування високого кров'яного тиску: повний звіт JNC 7. Гіпертонія 2003; 42: 1206–52 .

† - Визначається за вищою категорією артеріального тиску на основі середнього значення двох або більше вимірювань артеріального тиску в сидячому стані з доглянутим обладнанням при кожному з двох або більше відвідувань офісу .

Адаптовано з дозволу Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, Falkner BE, Graves J, Hill MN та ін .; Підкомітет професійної та громадської освіти Ради Американської асоціації серця з рекомендацій щодо дослідження високого кров'яного тиску щодо вимірювання артеріального тиску у людей та експериментальних тварин. Частина 1: Вимірювання артеріального тиску у людини. Гіпертонія 2005; 45: 142–61 .

Класифікація гіпертонії *

Гіпертонія 1 стадії

Гіпертонія 2 стадії

* - На основі Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, et al. Сьомий звіт Спільного національного комітету з профілактики, виявлення, оцінки та лікування високого кров'яного тиску: повний звіт JNC 7. Гіпертонія 2003; 42: 1206–52 .

† - Визначається за вищою категорією артеріального тиску на основі середнього значення двох або більше вимірювань артеріального тиску в сидячому стані з доглянутим обладнанням при кожному з двох або більше відвідувань офісу .

Адаптовано з дозволу Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, Falkner BE, Graves J, Hill MN та ін .; Підкомітет професійної та громадської освіти Ради Американської асоціації серця з рекомендацій щодо дослідження високого кров'яного тиску щодо вимірювання артеріального тиску у людей та експериментальних тварин. Частина 1: Вимірювання артеріального тиску у людини. Гіпертонія 2005; 45: 142–61 .

Інтерпретація вимірювань артеріального тиску у дітей повинна враховувати вік, стать та зріст дитини. Гіпертонія у дітей та підлітків визначається як систолічний або діастолічний тиск, або як обидва, при 95-му процентилі розподілу, використовуючи таблиці для визначення нормального та підвищеного рівнів.

Вимірювання в клініці

У стандартній клінічній процедурі (ртутний сфігмоманометр із звуковою технікою Короткова) точне вимірювання артеріального тиску залежить від того, хто робить показання, або "спостерігача". Правильна підготовка; використання точного, доглянутого пристрою; правильний підбір і позиціонування манжети; відповідне позиціонування пацієнта; та визнання факторів, які можуть спотворити вимірювання, є критичними. Однією з найпоширеніших помилок спостерігача є упередженість кінцевих цифр (наприклад, надмірний запис "нуля" як останньої цифри або пристосування вимірювання до певного розпізнаного порогу). Вказівки щодо внутрішньоклінічного вимірювання зведені в таблицю 2 .

Рекомендації Американської асоціації серця щодо внутрішньоклінічного вимірювання артеріального тиску

Пацієнт повинен сидіти зручно, з опорою на спину, ногами, не схрещеними, та оголеною плечою.

Діастолічний тиск вищий у положенні сидячи, тоді як систолічний тиск вищий у положенні лежачи на спині.

Не підтримувана спина може збільшити діастолічний тиск; схрещування ніг може збільшити систолічний тиск.

Рука пацієнта повинна підтримуватися на рівні серця.

Якщо надпліччя знаходиться нижче рівня правого передсердя, показники будуть занадто високими; якщо надпліччя вище рівня серця, показники будуть занадто низькими.

Якщо рука не підтримується і не піднімається пацієнтом, тиск буде вищим.

Манжеточний сечовий міхур повинен оточувати 80 або більше відсотків окружності рук пацієнта.

Невелика манжета збільшує похибки у вимірі.

Стовпчик ртуті повинен бути спущений зі швидкістю 2-3 мм в секунду.

Швидкість дефляції більше 2 мм в секунду може призвести до того, що систолічний тиск здається нижчим, а діастолічний - вище.

Перший та останній звукові звуки слід записувати відповідно як систолічний та діастолічний тиск. Вимірювання слід проводити з точністю до 2 мм рт.

Ні пацієнт, ні особа, яка проводить вимірювання, не повинні розмовляти під час процедури.

Розмова під час процедури може спричинити відхилення у вимірюванні.

Інформація від Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, Falkner BE, Graves J, Hill MN та ін .; Підкомітет професійної та громадської освіти Ради Американської асоціації серця з досліджень високого кров'яного тиску. Рекомендації щодо вимірювання артеріального тиску у людей та експериментальних тварин. Частина 1: Вимірювання артеріального тиску у людини. Гіпертонія 2005; 45: 142–61 .

Рекомендації Американської асоціації серця щодо внутрішньоклінічного вимірювання артеріального тиску

Пацієнт повинен сидіти зручно, з опорою на спину, ногами, не схрещеними, та оголеною плечою.

Діастолічний тиск вищий у положенні сидячи, тоді як систолічний тиск вищий у положенні лежачи на спині.

Не підтримувана спина може збільшити діастолічний тиск; схрещування ніг може збільшити систолічний тиск.

Рука пацієнта повинна підтримуватися на рівні серця.

Якщо надпліччя знаходиться нижче рівня правого передсердя, показники будуть занадто високими; якщо надпліччя вище рівня серця, показники будуть занадто низькими.

Якщо пацієнт не підтримує руку і не тримає її вгору, тиск буде вищим.

Манжеточний сечовий міхур повинен оточувати 80 або більше відсотків окружності рук пацієнта.

Невелика манжета збільшує похибки у вимірі.

Стовпчик ртуті повинен бути спущений зі швидкістю 2-3 мм в секунду.

Швидкість дефляції більше 2 мм в секунду може призвести до того, що систолічний тиск здається нижчим, а діастолічний - вище.

Перший та останній звукові звуки слід записувати відповідно як систолічний та діастолічний тиск. Вимірювання слід проводити з точністю до 2 мм рт.

Ні пацієнт, ні особа, яка проводить вимірювання, не повинні розмовляти під час процедури.

Розмова під час процедури може спричинити відхилення у вимірюванні.

Інформація від Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, Falkner BE, Graves J, Hill MN та ін .; Підкомітет професійної та громадської освіти Ради Американської асоціації серця з досліджень високого кров'яного тиску. Рекомендації щодо вимірювання артеріального тиску у людей та експериментальних тварин. Частина 1: Вимірювання артеріального тиску у людини. Гіпертонія 2005; 45: 142–61 .

Слід спостерігати за фізичною та когнітивною здатністю виконувати процедуру, включаючи зір, слух та координацію очей/рук/вух. AHA настійно рекомендує перепідготовку всіх медичних працівників. Навчальні методи з використанням аудіовізуальних стрічок для перевірки та повторного тестування надзвичайно ефективні. Інтернет-ресурси, які можуть бути корисними, включають посібник з точного вимірювання артеріального тиску https://www.igan.ca/id57.htm та навчальне відео від BMJ Books за адресою www.abdn.ac.uk/medical/bhs/tutorial/tutorial .htm.

ПРИСТРОЙ

Відповідно до AHA, ртутні сфігмоманометри все ще є найкращим пристроєм, і їх слід використовувати, якщо вони доступні та належним чином підтримуються, хоча вони вилучаються з клінічної практики з екологічних причин. Трубка між пристроєм і манжетою повинна становити 70 см або більше в офісних умовах. Система повинна бути герметичною, тому трубопровід і випускний клапан слід регулярно перевіряти.

Інші пристрої, такі як анероїдні та гібридні сфігмоманометри, можуть використовуватися як замінник або доповнення, але загальновизнаної заміни немає. Сфігмоманометри ртуті все ще необхідні для оцінки точності інших пристроїв.

Автоматизовані осцилометричні прилади можуть бути корисними для збільшення кількості показань та уникнення дорогого навчання. Пристрої з лінійною швидкістю дефляції можуть бути більш точними, ніж пристрої з поетапною дефляцією. Вимірювання за допомогою автоматизованих приладів, як правило, нижчі, ніж вимірювання лікарем, можливо, через ефект білого халата; необхідне правильне положення пацієнта та вибір манжети. Деякі автоматизовані пристрої затверджені для використання під час вагітності та можуть бути корисними як альтернатива пристроям з ртуттю в майбутньому. Автоматизовані пристрої є прийнятними для новонароджених та маленьких дітей та в умовах інтенсивної терапії, хоча їх надійність неясна.

ПОЗИЦІЯ ХВОРОГО

Положення пацієнта може мати значний вплив на вимірювання артеріального тиску. Для найбільш точного вимірювання AHA рекомендує пацієнту розслабитися і сісти з неперехрещеними ногами та підтримувати спину та руку. Діти повинні мати ноги на підлозі, а не бовтатися над ним. Якщо можливо, пацієнта слід посадити за п’ять хвилин до показань. Весь одяг, що покриває місце манжети, слід зняти (закатані рукави, якщо вони щільні, можуть створити ефект джгута над манжетою).

Середина манжети на плечі повинна знаходитися на одному рівні з правим передсердям, в середині точки грудини. Якщо надпліччя знаходиться нижче рівня правого передсердя, показники будуть занадто високими; якщо надпліччя знаходиться вище рівня серця, показники будуть занадто низькими. У положенні лежачи на спині руку слід підперти на подушку, щоб підняти її над рівнем серця, яке розташоване приблизно на півдорозі між ліжком і грудиною. У жінок, які вагітні, можна використовувати ліве бокове положення лежачи, вимірюючи на лівій руці.

Рекомендовані розміри манжети для точного вимірювання артеріального тиску

Дорослі (за колом рук)

12 × 22 см (маленький дорослий)

16 × 30 см (дорослий)

16 × 36 см (велика доросла людина)

16 × 42 см (стегно для дорослих)

Діти (за віком) *

Новонароджені та недоношені діти

* - Стандартна манжета для дорослих, велика манжета для дорослих та манжета для стегна повинні бути доступними для вимірювання артеріального тиску ніг у дитини та для дітей з більшими руками

Інформація від Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, Falkner BE, Graves J, Hill MN та ін .; Підкомітет професійної та громадської освіти Ради Американської асоціації серця з досліджень високого кров'яного тиску. Рекомендації щодо вимірювання артеріального тиску у людей та експериментальних тварин. Частина 1: Вимірювання артеріального тиску у людини. Гіпертонія 2005; 45: 142–61 .

Рекомендовані розміри манжети для точного вимірювання артеріального тиску

Дорослі (за колом рук)

12 × 22 см (маленький дорослий)

16 × 30 см (дорослий)

16 × 36 см (велика доросла людина)

16 × 42 см (стегно для дорослих)

Діти (за віком) *

Новонароджені та недоношені діти

* - Стандартна манжета для дорослих, велика манжета для дорослих та манжета для стегна повинні бути доступними для вимірювання артеріального тиску ніг у дитини та для дітей з більшими руками

Інформація від Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, Falkner BE, Graves J, Hill MN та ін .; Підкомітет професійної та громадської освіти Ради Американської асоціації серця з досліджень високого кров'яного тиску. Рекомендації щодо вимірювання артеріального тиску у людей та експериментальних тварин. Частина 1: Вимірювання артеріального тиску у людини. Гіпертонія 2005; 45: 142–61 .

Пацієнт не повинен розмовляти під час процедури, оскільки це може спричинити відхилення у вимірі. Інші фактори, які можуть вплинути на вимірювання, включають фізичні навантаження, куріння, вживання алкоголю, м’язову напругу, розтягнення сечового міхура, кімнатну температуру та фоновий шум.

У пацієнтів старшого віку артеріальний тиск слід регулярно вимірювати в положенні стоячи та сидячи, щоб перевірити постуральну гіпотензію

Розмір та розміщення манжети

Найпоширенішою помилкою вимірювання артеріального тиску є використання невідповідного розміру манжети. Значне завищення може відбутися, якщо манжета занадто мала. Довжина сечового міхура, рекомендована AHA, становить 80 відсотків окружності рук пацієнта, а ідеальна ширина - не менше 40 відсотків. Помилка зводиться до мінімуму, коли ширина манжети становить 46 відсотків окружності рук, хоча для великих манжет для дорослих та стегон це не практично. У пацієнтів із ожирінням потрібні довші, ширші манжети, щоб адекватно стискати плечову артерію. У дітей ширина манжетного міхура повинна становити не менше 40 відсотків окружності рук на півдорозі між олекраноном і акроміоном; тоді манжета повинна покривати 80 і більше відсотків окружності рук. Рекомендовані розміри манжети наведені в таблиці 3 .

Для правильного розміщення манжети середня лінія манжетного міхура повинна бути розташована над артеріальною пульсацією в плечі пацієнта після пальпації плечової артерії в антекубітальній ямці. Між нижнім кінцем манжети і антекубітальною ямкою має бути від 2 до 3 см відстані для стетоскопа, якщо для цього не потрібна маловажна манжета. У пацієнтів з окружністю рук більше 50 см манжету слід обернути навколо передпліччя, підтримувати на рівні серця, а променевий пульс промацувати на зап'ясті

НАДУХ І ДЕФЛЯЦІЯ

Швидкість дефляції при непрямому вимірюванні артеріального тиску суттєво впливає на показники. AHA рекомендує надувати манжету принаймні на 30 мм рт. Ст. Вище точки, в якій радіальний імпульс зникає. Потім манжету слід спустошити зі швидкістю 2-3 мм рт. Ст. В секунду (або за імпульс, коли частота серцевих скорочень повільна). Швидкість дефляції, що перевищує 2 мм рт. Ст. В секунду, може спричинити зниження систолічного тиску, а діастолічний - вище. У вагітних жінок як діастолічне вимірювання рекомендується п’ятий звук Короткова, хоча четвертий звук Короткова слід використовувати, коли звуки чутні при спущеній манжеті.

Для дитини надмірне надування манжети може спричинити дискомфорт. Одним із методів уникнення цього є оцінка систолічного тиску шляхом надування манжети при пальпації пульсу, а потім надування манжети до 30 мм рт. Ст. Вище передбачуваного рівня при аускультації тиску.

ВЗЯТТЯ ЧИТАННЯ

AHA рекомендує зробити щонайменше два показання з інтервалом в одну хвилину між ними та записати середнє значення вимірювань. Перше читання в серії, як правило, найвище. Додаткові показники слід проводити, якщо різниця між першими двома перевищує 5 мм рт

Під час першого візиту артеріальний тиск слід виміряти в обох руках, що може бути корисним для виявлення коарктації аорти та артеріальної обструкції верхніх кінцівок. Якщо між руками існує незмінна різниця у вимірах, слід реєструвати найвищий тиск. У дітей права рука завжди краща для узгодженості та порівняння з довідковими таблицями.

ГІПЕРТЕНЗІЯ У ДІТЕЙ

Дітям не слід діагностувати артеріальну гіпертензію без підтвердження при повторних відвідуваннях, якщо вони не мають симптоматики або мають глибоко підвищений рівень. Найточнішим вимірюванням є середнє значення кількох показань, зроблених протягом тижнів або місяців, оскільки це дозволяє зменшити тривогу. У дітей часто виявляється різниця в декілька міліметрів ртутного стовпа між четвертим і п’ятим звуками Короткова. Дітям з неодноразово підвищеними показниками слід вимірювати артеріальний тиск у ногах, щоб визначити коарктацію аорти. Це можна зробити за допомогою аускультації над підколінній ямці, використовуючи манжету стегна або велику манжету для рук. Систолічний артеріальний тиск у стегнах, який більше ніж на 10 мм рт. Ст. Нижче систолічного тиску в плечах, є причиною для додаткового тестування коарктації.

Амбулаторний моніторинг

Амбулаторний контроль артеріального тиску - це неінвазивний автоматизований процес, який реєструє артеріальний тиск протягом тривалого періоду. Як правило, показання проводяться кожні 15-30 хвилин протягом 24 годин, загалом приблизно 50-100 показань. Дані з пристрою завантажуються в програмне забезпечення і можуть бути перетворені у звіт.