Wiki Wiki

Якщо ви хочете взяти участь або обговорити статті, вас запрошують приєднатися до SKYbrary як зареєстрований користувач

B735, околиця Казань, Росія, 2013

З Wiki Wiki

Резюме

17 листопада 2013 року екіпаж літака Boeing 737-500 не зміг встановити на ILS в Казані, оскільки не пройшов оприлюднений проміжний шлях підходу через пізню обізнаність про зміну карти LNAV. Зрештою було розпочато обхід через нестабілізований підхід, але екіпаж, здавалося, не усвідомлював, що автопілот, який використовувався для польоту на підході, автоматично відключиться. Неконтроль, за яким слідував невідповідний контроль, призвів до швидкісного спуску на місцевість менш ніж за хвилину після початку об'їзду. Слідство виявило, що пілоти не пройшли належної підготовки для обходу всіх двигунів або розладу відновлення.

Подробиці події Коли Фактичний чи потенційний
Тип події День ніч Умови польоту

Листопад 2013 р

Контрольований політ на рельєф (CFIT), пожежний дим і випари, людські фактори, втрата контролю

Ніч

IMC

Деталі польоту Літаки Оператор Доміцилі Тип польоту Походження Призначений пункт призначення Зліт розпочато Політ у повітрі Політ завершено Фаза польоту

БОЙНГ 737-500

Авіалінії Татарстану

Громадський транспорт (пасажирський)

Москва/Міжнародний аеропорт Домодєдово

UWKD

Так

Ні

Пропущений підхід

Квітень

Місце розташування - аеропорт Аеропорт

UWKD

Загальні Тег (и)

Підхід не стабілізований,
Неадекватні процедури УВД,
Неефективний регуляторний нагляд,
Підхід нестабілізований після Gate-GA,
Дефіцитні системи знань екіпажу,
Дефіцитна автоматизація знань екіпажу,
Дефіцитна обробка знань екіпажу,
Недостатня кількість знань екіпажу

CFIT Тег (и)

На місцевість

ПОЖЕЖ Тег (и)

Повідомлення про аварію

HF Тег (и)

Невідповідна реакція екіпажу - дефіцит навичок,
Невідповідна реакція екіпажу (автоматика),
Неефективний моніторинг,
Ручне поводження,
Упередження продовження плану,
Процедурне невиконання,
Просторова дезорієнтація,
Стрес,
Неефективний моніторинг - PIC як PF,
Поінформованість про стан AP/FD та/або ATHR

LOC Тег (и)

Безкомандне відключення точки доступу,
Поінформованість про стан точки доступу,
Помилка управління польотом "Помилка управління польотом" відсутня у списку (Структурна несправність планера, Значні відмови систем або системного управління, Погіршення відображення приладового польоту, Відключення точки керування без керування, Повідомлення про стан AP, Ненормальний статус управління польотом FBW, Втрата потужності двигуна, Помилка управління польотом, фактори навколишнього середовища, страйк птахів або тварин,.) Допустимих значень для властивості "LOC".,
Екстремальний крок

Пом'якшення мережі безпеки GPWS ТАВИ

Доступний, але неефективний

Результат Пошкодження або травма Пошкодження літака Смертельні випадки

Так

Втрата корпусу

Більшість або всі мешканці (50)

Причинно-наслідкові фактори Групи

Експлуатація літаків

Рекомендації (рекомендації) з безпеки Групи

Експлуатація літаків,
Льотна придатність літака,
Управління повітряним рухом

Тип розслідування Тип

Зміст

Опис

17 листопада 2013 року Boeing 737-500 (VQ-BBN), який експлуатується авіакомпанією Tartarstan Airlines, виконував регулярний внутрішній пасажирський рейс з Москви Домодєдово до Казані, оскільки TAK 363 почав обхід з висоти 900 футів після того, як не зміг встановити на ILS злітно-посадкова смуга 29 у місці призначення в нічний IMC Літак розбився в межах периметра аеропорту і був знищений внаслідок швидкісного удару та пожежного пожежі. Усі 50 окупантів були вбиті.

Розслідування

Комісією з розслідування авіаційних аварій Міждержавного авіаційного комітету (МАК) було проведено розслідування. І FDR, і 30-хвилинний CVR були вилучені з уламків у пошкодженому стані (у випадку CVR вкрай пошкоджений). Зрештою дані обох були завантажені і разом виявилися вирішальними для встановлення обставин, що призвели до аварії. Не було знайдено жодних доказів, які вказували б на те, що будь-які проблеми льотної придатності зіграли свою роль в аварії, і більша частина розслідування була зосереджена на роботі пілотів.

Перший офіцер, якому також було 46 років, працював наземним інженером в авіакомпанії, а потім перекваліфікувався в бортмеханіка, короткочасно працюючи в цій ролі на Як-42, перш ніж був направлений на навчання за ліцензією комерційного пілота в 2010 році. отримавши цю ліцензію в жовтні 2010 року. Його загальний льотний досвід роботи пілотом становив 2093 години, що включало 1943 години на типі.

Було встановлено, що обидва пілоти були знайомі з Казані, перебуваючи там. Рейс з Москви протікав безперебійно, і очікувана погода призначення була нічим не примітною - хмарність 890 футів над рівнем моря і поверхневий вітер від 220 ° при 17-23 вузлах. По дорозі, зміна обраної точки доступу вказувала на те, що капітан взяв на себе роль PF.

Відтворена нижче діаграма забезпечує порівняння фактично пролетілої доріжки з ILS FAT та неправильної версії пролітаної доріжки на основі INS, яку можна віднести до зрушення карти.

Перший офіцер викликав обхід, і капітан розпочав це, вибравши TO/GA. Ця дія автоматично відключила точку доступу, оскільки використовувалася лише одна точка доступу. Дослідження підтвердило, що було зроблено лише одне натискання кнопки TO/GA, що (правильно, враховуючи відносно невелику вагу) призвело до "зменшеної тяги GA", а не до повної тяги TO/GA. Невдовзі закрилки закрили одну позицію, і перший офіцер повідомив TWR, що літак є "об'їзд, поза посадкою". TWR наказав літаку піднятися на 500 метрів (1640 футів) і зв'язатися з Radar Control. Спочатку це було неправильно прочитане і повторене для досягнення цього, весь обмін займав близько 20 секунд. Попередження про відключення точки доступу (звукове та візуальне) сталося, але не було скасовано або обговорено. Висота пропущеного заходу, встановлена, як правило, колись встановлювалася на GS, все ще була на 900 футах, оскільки ніколи не була досягнута.

Різні інші висновки, безумовно, вважалися доречними, в тому числі:

Загальний Висновок розслідування було те, що:

Під час обходу екіпаж не зумів виявити відключення автопілота і дозволив літаку впасти в розлад. Оскільки капітан (PF) не мав засвоєних навичок відновлення, він створив значні негативні навантаження, втратив просторову орієнтацію і змусив літак круто нахиляти ніс (кут нахилу носа вниз досягав 75 градусів), поки він не вдарився об землю.
Обхід був необхідний через нестабілізований стан літака, який наближався до злітно-посадкової смуги, внаслідок зміщення карти приблизно на 4 км, неможливості екіпажу застосувати складні авіаційні навички та орієнтуватися з необхідною точністю, а також через відсутність активної допомоги з боку УВД, які спостерігали за довгостроковими відхиленнями літака від встановленої схеми.

Причина ДТП офіційно було зазначено як "системні недоліки у виявленні небезпек та управлінні ризиками, непрацездатність авіакомпанії SMS та відсутність нагляду за підготовкою льотного екіпажу з боку керівників різних рівнів - експлуатанта повітряного судна та Федерального агентства повітряного транспорту - що призвело до дозволу незаконно навченому екіпажу на польоти".

Також було зазначено, що різні адресати Рекомендацій з безпеки, зроблені після попередніх розслідувань, не виконували їх як засіб для пом'якшення виявлених небезпек та управління відомими ризиками, які були знову виявлені в цьому Розслідуванні.

Всього 35 Рекомендації з техніки безпеки були зроблені на завершення розслідування наступним чином:

Розслідування було завершено 23 грудня 2015 року Підсумковий звіт згодом був опублікований та додатково опублікований англійською мовою як "Ввічливий переклад", що є основою для цієї короткої статті.