Акромегалія 101: Діагностика та лікування захворювань (частина 1 із 2)

Даніелем Ф. Келлі

Даніель Ф. Келлі, доктор медицини, Гарні Бархударіан, доктор медицини, Пейман Кохан, Доктор медичних наук, та Шармін Макгроу

Ця стаття про акромегалію є другою в серії регулярних блогів про діагностику та лікування аденоми гіпофіза та пов’язаних з ними гормональних порушень. Тут ми пропонуємо короткий огляд акромегалії, її проявів та оптимального управління, включаючи хірургічні та медичні досягнення. Ми додали посилання на корисні ресурси, включаючи відповідні статті, написані іншими, а також нашою командою Центру тихоокеанських розладів гіпофіза.

Акромегалія

Огляд:

Хоча його часто описують як рідкісне захворювання, „відносно незвичайне” може бути більш слушним описом акромегалії. Розлад зустрічається досить однаково між чоловіками та жінками і може виникнути у будь-якому віці, але частіше зустрічається у зрілому віці. Якщо у дитини або підлітка розвивається аденома гіпофіза, що секретує GH, ще до зрощення їх кісток, розвинеться гігантизм. Гігантизм асоціюється з надмірною висотою, і багато «гігантів гіпофіза» виростають до 7 або 8 футів у висоту.

Хороша новина полягає в тому, що після діагностики акромегалії або гігантизму, пов’язаної з гіпофізом, видалення пухлини гіпофіза ендоназальною пухлиною, проведене досвідченими хірургами-гіпофізами, має дуже високий показник успішності та рекорд безпеки. Загалом, 70-80% пацієнтів з акромегалією досягають ремісії за допомогою хірургічного втручання, а отримані в результаті нормалізовані рівні GH та IGF-1 призводять до вирішення багатьох супутніх проблем захворювання, таких як гіпертонія, діабет, синдром зап'ястного каналу, хропіння та сон апное. Якщо операція спочатку не є успішною, використання ліків, як правило, є успішним, і для меншості пацієнтів, які не досягають ремісії поєднанням хірургічного втручання та ліків, стереотаксична радіохірургія (сфокусована радіація) може призвести до ремісії у переважної більшості пацієнтів. Цю терапію потрібно ретельно продумати, в ідеалі в мультидисциплінарній обстановці з командою гіпофізарів, включаючи нейрохірургів та ендокринологів.

Дві основні проблеми в акромегалії:

1. Встановлення діагнозу

2. Ефективне видалення аденоми та нормалізація рівня GH та IGF-1

Діагностування акромегалії:

Ми лікуємо багатьох пацієнтів з акромегалією, які, ретроспективно, мали симптоми або ознаки розладу протягом багатьох років. Найчастіше ці пацієнти (або їх важливі інші особи) помічають, що розмір взуття або розмір кільця поступово збільшуються, посилюється хропіння або з’являються нові мітки на шкірі на спині та тулубі. У деяких пацієнтів також нещодавно був діагностований гіпертонія та/або діабет. Нарешті, інші можуть також скаржитися на симптоми, що виникають внаслідок прогресивного збільшення пухлини, що призводить до відмови гіпофіза та здавлення зорового нерва - наприклад, збільшення втоми та зниження лібідо, а також головного болю та втрати зору. Головний біль, пов’язаний з гіпофізом, зазвичай спостерігається при великих пухлинах і, як правило, локалізується в області чола або верхівки голови. Втрата зору, пов’язана з гіпофізом, зазвичай проявляється зменшенням периферичних полів зору (так звана бітемпоральна геміанопсія) та гостроти зору.

Як тільки буде піднята клінічна підозра на акромегалію, підтвердження діагнозу визначається аналізом крові на рівні GH та IGF-1, які обидва зазвичай будуть підвищеними, хоча в деяких випадках рівні GH, що складаються у довільний час доби, можуть бути “Нормальний”. Як результат, при встановленні нормального рівня GH, але підвищеного рівня IGF-1, багато ендокринологи також проведуть пероральний тест на толерантність до глюкози. Під час цього тесту дають оральний глюкозний напій, після чого кожні 30 хвилин протягом 2 годин беруть проби крові на ГР. У нормальних людей рівні GH пригнічуються до дуже низьких, тоді як у пацієнтів з акромегалією рівні GH не будуть пригнічуватися після прийому глюкози. Після гормонального тестування, що підтверджує акромегалію, слід перевірити всі інші гормони гіпофіза та провести МРТ гіпофіза з контрастом гадолінію для підтвердження наявності аденоми гіпофіза. У переважної більшості особин спостерігається аденома, як правило, макроаденома (діаметром більше 1 см). Пацієнтам із зоровими скаргами або макроаденомою, що призводить до контакту або компресії зорового хіазму на МРТ, також слід провести офіційне тестування поля зору офтальмологом або нейро-офтальмологом.

«Діагноз акромегалія став шоком. Заходячи до кабінету доктора Пеймана Кохана, дивуючись, чому у мене високий рівень холестерину, і я не міг схуднути, незважаючи на здорову дієту. Я навіть не мріяв, що мій лікар скаже мені, що він підозрює, що у мене пухлина гіпофіза, що викликає занадто багато гормону росту. Доктор Кохан помітив найтонші вказівки на моїх руках та рисах обличчя, які призводять до дуже своєчасної діагностики, і я дуже вдячний. Невдовзі доктор Кохан познайомив мене з доктором Келлі та його чудовою командою в Тихоокеанському центрі розладів гіпофіза, і зараз я відзначаю понад вісім років ремісії з прекрасним здоров’ям. Мені пощастило мати цю команду експертів у себе на задньому дворі. Дякую, дякую, дякую! "
- Тінистий F.

Лікування акромегалії першої лінії - ендоназальна хірургія:

На щастя, існують відмінні методи лікування акромегалії, починаючи з хірургічного втручання, потім медичної терапії і, нарешті, зосередженого опромінення або радіохірургії. Після діагностичного підтвердження акромегалії видалення ендоназальної транссфеноїдної аденоми вважається лікуванням першої лінії. Коли проводиться досвідченою командою хірургічного втручання на гіпофізі, частота довготривалої ремісії в середньому становить 70-80%, а ризик серйозних хірургічних ускладнень дуже низький, включаючи ризик відмови нового гіпофіза менше 5%. Частота успіху найвища (як правило, перевищує 85%) у пацієнтів з чітко визначеними неінвазивними мікроаденомами (діаметром менше 1 см), як це видно на МРТ. Для пацієнтів з інвазивними аденомами, аденомами більше 2 см у діаметрі або пацієнтами із помітно підвищеним рівнем GH та IGF-1 частота ремісій істотно нижча (як правило, від 40-60%).

Хоча ми виконуємо всі операції на гіпофізі з використанням ендоскопічного ендоназального підходу, на сьогоднішній день дослідження не змогли підтвердити, що суто ендоскопічний підхід кращий за традиційний мікроскопічний підхід (див. Starke et al 2013). Однак кілька досліджень, включаючи наше власне (див. McLaughlin et al, 2013), показали переваги та переваги ендоскопії для максимального видалення пухлини, особливо для великих пухлин діаметром понад 2 см. З огляду на те, що відомо, що більший відсоток видалення РГ-секретуючої пухлини корелює з більшою ймовірністю успіху при лікувальній терапії у пацієнтів з акромегалією, ми настійно рекомендуємо використовувати повністю ендоскопічний підхід для всіх пацієнтів з акромегалією.

Більшість пацієнтів з успішною операцією з приводу акромегалії відчувають поліпшення стану через день-два після операції, в першу чергу пов’язану із швидкою втратою надлишкової тканинної рідини, особливо в руках і ногах. Рання оцінка хірургічного успіху може бути визначена шляхом вимірювання рівня ГР у крові на 1-й день після операції, який повинен бути менше 2 нг/мл протягом 24 годин, враховуючи дуже короткий період напіввиведення ГР. Однак рівень IGF-1 падає повільніше і досягає найнижчого значення через 6-8 тижнів після операції.

Настійно рекомендується довгострокове нейрохірургічне та ендокринологічне спостереження за пацієнтами з акромегалією, які досягають ремісії, враховуючи, що пізні рецидиви можуть відбуватися, як правило, протягом 2-5 років після операції, але вже через 10-20 років після операції. Зазвичай ми спостерігаємо за своїми пацієнтами з рівнем GH та IGF-1 у крові, а для деяких пацієнтів - пероральний тест на толерантність до глюкози кожні 6 місяців протягом щонайменше 2-3 років після операції, а потім щорічно щонайменше протягом 10 років.

Що робити, якщо операція на гіпофізі не вдається і акромегалія зберігається?

Для пацієнтів, які не досягають ремісії після транссфеноїдної операції, про що свідчать постійно підвищені рівні IGF-1 та GH, терапія другого ряду у більшості пацієнтів - це терапія ін’єкційними препаратами, такими як октреотид, ланреотид, пасіреотид та/або пегвізомант. У підгрупі пацієнтів з акромегалією також може застосовуватися додавання перорального препарату, який називається каберголін (Достінекс). Каберголін може бути особливо корисним для пацієнтів, у яких доведено, що мають секрецію гормону росту та пролактину, що секретують ко-секрецію. У пацієнтів, у яких МРТ показує значну залишкову пухлину або рецидив, який є хірургічно доступним, і які не перенесли операцію досвідченою командою гіпофіза, повторне хірургічне втручання може бути розумним варіантом перед тим, як вдаватися до медикаментозної терапії. У невеликої меншості пацієнтів, які не досягли ремісії за допомогою хірургічного чи медикаментозного лікування, стереотаксична радіохірургія або стереотаксична променева терапія є третім варіантом. Для отримання більш детальної інформації про варіанти лікування доступні нещодавно опубліковані вказівки щодо клінічної практики: Акромегалія: Клінічна практика з ендокринного суспільства (Katznelson et al, J Clin Endocrinol Metab, 2014).

Наш досвід в акромегалії:

У нашому Тихоокеанському центрі розладів гіпофіза ми маємо багаторічний досвід та досвід у лікуванні пацієнтів з аденомами гіпофіза та акромегалією, зокрема, включаючи багатьох пацієнтів із стійкою або періодичною акромегалією. Персональна серія доктора Келлі - це понад 1800 ендоназальних операцій для всіх типів гіпофіза та супутніх пухлин черепа та головного мозку, при цьому приблизно 80% цих випадків стосуються аденоми гіпофіза. Протягом останніх 8 років ми застосовували виключно ендоскопічний ендоназальний підхід завдяки оптимальній візуалізації гіпофіза та пов’язаній з ним анатомії основи черепа, яку надає ендоскоп високої чіткості. У кожному випадку ми використовуємо камери та монітори високої чіткості, 3D хірургічну навігацію та доплерівський зонд для локалізації сонної артерії в режимі реального часу, щоб максимізувати ефективність та безпеку операції. Наша типова операція аденоми гіпофіза займає близько 3-4 годин, і більшість пацієнтів виписуються додому протягом 48 годин після операції.

Будьте своїм захисником, щоб правильно встановити діагноз та лікування:

Враховуючи складність діагностики та лікування акромегалії, дуже важливо, щоб пацієнти шукали гіпофізарний центр передового досвіду та використовували наявні ресурси для пацієнтів та освіту, такі як ці визначні місця:

Буклет для пацієнтів з гіпофізарною акромегалією: англійська | Іспанська