Зв’язок між ожирінням та пародонтозом. Систематичний огляд епідеміологічних досліджень та контрольованих клінічних випробувань

Майте Мартінес-Еррера

1 Стоматолог. Стипендіат (VALI + d) Регіонального міністерства освіти Валенсії. Спеціальний відділ пацієнтів, відділення стоматології, Університет Валенсії, Валенсія, Іспанія

Хав'єр Сільвестр-Рангіль

2 DDS, доктор філософії. Доцент, відділ спеціальних пацієнтів, кафедра стоматології, Університет Валенсії, Валенсія, Іспанія

Франциско-Хав'єр Сільвестр

3 DDS, доктор філософії. Доцент кафедри спеціальних пацієнтів кафедри стоматології Університету Валенсії, Валенсія, Іспанія

4 доктора медицини Служба стоматології, лікар університетської лікарні Песет, просп. Гаспар Агілар 90, 46017 Валенсія, Іспанія

Анотація

Передумови

Ожиріння є дуже розповсюдженим хронічним захворюванням у всьому світі, і, як передбачається, підвищується сприйнятливість до пародонтозу. Метою даної роботи було забезпечити систематичний огляд зв'язку між ожирінням та пародонтозом та визначити можливі механізми, що лежать в основі цих взаємозв'язків.

Матеріал та методи

Пошук літератури проводився в базах даних PubMed-Medline та Embase. Були відібрані контрольовані клінічні випробування та спостережні дослідження, що визначають парадонтальні та параметри складу тіла. Кожна стаття була піддана вилученню даних та оцінці якості.

Результати

Всього було ідентифіковано 284 статті, з яких 64 були попередньо відібрані та 28 остаточно включені до огляду. Усі дослідження описували зв'язок між ожирінням та пародонтозом, за винятком двох статей, які не повідомляли про таку зв'язок. Ожиріння характеризується хронічним субклінічним запаленням, яке може посилити інші хронічні запальні розлади, такі як пародонтит.

Висновки

Зв'язок між ожирінням та пародонтозом узгоджується з переконливою схемою підвищеного ризику розвитку пародонтозу у осіб із надмірною вагою або ожирінням. Хоча основний патофізіологічний механізм залишається незрозумілим, було зазначено, що розвиток інсулінорезистентності як наслідок хронічного запального стану та окисного стресу може бути пов'язаний із зв'язком між ожирінням та пародонтозом. Потрібні подальші проспективні лонгітюдні дослідження, щоб визначити величину цієї асоціації та з’ясувати причинно-наслідкові біологічні механізми.

Ключові слова:Захворювання пародонту, пародонтоз, пародонтозна інфекція, ожиріння, ожиріння.

Вступ

Ожиріння було описано як одну з найбільш нехтуваних проблем охорони здоров'я, яка зачіпає як розвинені, так і країни, що розвиваються (1). Поширеність ожиріння значно зросла за останні кілька десятиліть (2,3). У 2014 році Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) підрахувала, що близько 600 мільйонів людей із ожирінням у всьому світі страждають ожирінням (4), і подальше збільшення очікується в майбутньому через збільшення споживання висококалорійних дієт та малорухливий спосіб життя.

Ожиріння зазвичай визначають як індекс маси тіла (ІМТ = кг/м2). Зокрема, надмірна вага визначається як ІМТ від 25,0-29,9 кг/м2, а ожиріння визначається як ІМТ ≥ 30,0 кг/м2 (1-3). Виняток спостерігається в азіатських регіонах, де надмірна вага визначається як ІМТ ≥ 23 кг/м2, оскільки в цьому випадку спостерігаються ускладнення, пов'язані з ожирінням, при порівняно нижчих значеннях ІМТ (4). ІМТ є показником загального ожиріння, але не оцінює розподіл маси тіла, тому зазвичай використовуються інші параметри, такі як окружність талії (WC) або співвідношення талія/стегна (WHR) (4). WC ≥ 102 см у чоловіків та ≥ 88 см у жінок, а WHR> 0,90 у чоловіків та> 0,85 у жінок вказують на абдомінальне ожиріння, пов'язане з підвищеним ризиком захворюваності (1-3). Ці антропометричні визначення показують тісний взаємозв'язок із кількістю вісцеральної жирової тканини, яка, як було показано, є метаболічно активнішою і виділяє більшу кількість цитокінів та гормонів порівняно з підшкірною жировою тканиною (1-3).

Ожиріння - це хронічне метаболічне захворювання, яке схильне до різноманітних супутніх захворювань, включаючи артеріальну гіпертензію, цукровий діабет 2 типу, атеросклероз та серцево-судинні захворювання (3). Крім того, ожиріння вважається фактором ризику пародонтозу (1-3).

Пародонтозна хвороба - це інфекційно-запальний розлад зубних опорних структур, що виникає в результаті взаємодії між патогенними бактеріями та імунною реакцією господаря (1). Активація імунної системи хазяїна, насамперед із захисними цілями, врешті-решт призводить до руйнування тканин за рахунок синтезу та вивільнення цитокінів, прозапальних медіаторів та металопротеїназ (5).

Пародонтит входить до числа 10 найпоширеніших хронічних захворювань, що вражають населення світу (6). В останні роки дослідження зосереджувались на взаємозв’язку між пародонтитом та системними розладами, такими як цукровий діабет, ревматоїдний артрит, серцево-судинні захворювання та ожиріння.

Зв'язок між ожирінням та пародонтозом є однією з останніх галузей досліджень у періодонтальній медицині, і можливі основні біологічні механізми залишаються незрозумілими. Однак жирова тканина вивільняє прозапальні цитокіни та гормони, які у всьому світі називають адипоцитокінами, які індукують запальні процеси та окислювальні стресові розлади, створюючи подібну патофізіологію між обома захворюваннями (2,3).

Вперше про цю асоціацію повідомляли тварини в 1977 р. Перлштейном та Біссадою, а у людей - у 1998 р. Сайто та співавт. З тих пір гіпотеза про те, що ожиріння є фактором ризику пародонтозу, підтверджена кількома епідеміологічними дослідженнями (7-29).

Отже, метою цього дослідження було запропонувати систематичний огляд доказів про зв'язок між ожирінням та пародонтозом, а також можливих механізмів, що беруть участь у цьому взаємозв'язку. З цього приводу було порушено наступні питання: Чи страждають ожирінням пацієнти із більшою кількістю пародонтозу? Чи є захворювання пародонту більш агресивним у такої популяції? Які біологічні механізми беруть участь у взаємозв’язку ожиріння та захворювань пародонту?

Матеріал та методи

У цьому дослідженні для збору статей використовувались бази даних PubMed та Embase. Ми здійснили перший дослідницький пошук через PubMed у базі даних Medline, використовуючи такі ключові слова в різних комбінаціях: захворювання пародонту АБО пародонтоз АБО періодонтальна інфекція І ожиріння АБЛИ абдомінальне ожиріння. Фільтрами, що використовувались у цьому першому пошуку, були публікації англійською мовою та дослідження, проведені на людях: “Пародонтальні захворювання” [Majr] І “Ожиріння” [MeSH] І (“люди” [Умови MeSH] І англійська [lang]). На основі цих ключових слів ми отримали загалом 192 посилання, а потім були прочитані відповідні заголовки та тези для складання цікавих публікацій.

Критеріями включення були: контрольовані клінічні випробування, когортні та клініко-контрольні дослідження, що оцінюють ожиріння та захворювання пародонту, дослідження на дорослих (старше 18 років), статті, опубліковані англійською мовою та після 2000 року.

Клінічні випадки та серії випадків, дослідження, не пов’язані з людьми, дослідження на особах віком до 18 років та опубліковані іншими мовами, крім англійської. Крім того, ми виключили дослідження щодо метаболічного синдрому та тих, в яких статус пародонта оцінювали лише за втратою зубів, гігієною порожнини рота, зовнішнім виглядом ясен або використанням зубних протезів. Також були виключені дослідження, які не виключали хворих на цукровий діабет або осіб із системними запальними розладами або які не вносили коригування для таких незрозумілих факторів.

Згодом було проведено додатковий пошук у базі даних Embase, введення тих самих ключових слів та врахування однакових критеріїв включення та виключення („хвороби пародонту” І ожиріння І [англійська]/lim І [люди]/lim). З отриманих статей ми відкинули ті, які вже були визначені під час першого пошуку в PubMed; і ми отримали 2 статті, які були виключно знайдені в Embase.

Результати - обговорення

Блок-схема, що відповідає процесу пошуку, показана на малюнку Рисунок 1. 1. В результаті пошуку було виявлено загалом 248 статей, з яких 64 були попередньо відібрані на основі критеріїв включення та виключення, а 28 остаточно були включені в огляд: 19 спостережних досліджень (7-14,16-18,20-22,24, 26-29), описаних у таблиці 1, та 9 клінічних випробувань лікування пародонту (30-38), представлених у таблиці 2. Дослідження перераховані хронологічно з останньої статті на основі дати публікації (а потім в алфавітному порядку протягом того ж року).

Блок-схема процесу пошуку.

Таблиця 1

Таблиця 2

У світовій літературі продемонстровано зв'язок між захворюваннями пародонту та ожирінням. Більшість з 19 спостережних досліджень мали поперечний переріз, при цьому дуже мало проспективних лонгітюдних досліджень (8-10,13,16,22). Результати деяких перехресних досліджень показують, що особи, що страждають ожирінням, мають більше захворювань пародонту, ніж популяція з нормальною вагою, і деякі публікації виявили, що ця асоціація сильніша із збільшенням рівня ожиріння (11). Деякі з розглянутих перспективних досліджень (8,9,13,22) припускають, що надмірна вага, ожиріння, збільшення ваги та великий туалет можуть бути факторами ризику розвитку або погіршення періодонтиту. Три проспективні дослідження (9,10,13) виявили прямий зв’язок між ожирінням та подальшим розвитком пародонтозу. У свою чергу, два з цих досліджень (10,13) також визначили прямий зв’язок між надмірною вагою та розвитком пародонтозу.

Хоча більшість досліджень свідчать про зв'язок між ожирінням та пародонтозом, з 19 спостережних досліджень два (16,17) не описували значущої зв'язку між ожирінням та пародонтозом. Крім того, одна з них повідомила про зворотний зв'язок між ожирінням та втратою клінічної прихильності пародонта (17). Однак цим результатам не вистачає надійної основи, оскільки в цих дослідженнях використовуються різні змінні з використанням різних граничних точок для оцінки ожиріння та пародонтозу.

Більшість досліджень, які повідомляли про зв'язок між ожирінням та пародонтозом, зосереджувались на поширеності захворювань, а три з них повідомляли про ступінь та тяжкість захворювань пародонту (14,21,28).

Загалом, у всіх дослідженнях оцінювали антропометричні та періодонтальні параметри, щоб визначити зв'язок між цими розладами. Усі вони оцінювали ступінь ожиріння, обчислюючи ІМТ, а деякі з них також включали інші показники ожиріння живота, такі як WC, WHR і, в деяких випадках, навіть відсоток жиру в організмі (14,21,26,28,29). Помітніша кореляція спостерігається між пародонтитом та антропометричними показниками накопичення вісцерального жиру, ніж між періодонтитом та ІМТ. Насправді, одне з досліджень повідомляло про значну залежність між захворюваннями пародонту та туберкульозом без кореляції з ІМТ (12). Це узгоджується з тим фактом, що жирова тканина черевної порожнини виділяє різноманітність адипоцитокінів, які індукують запальні процеси та окислювальні стресові розлади, що призводить до хронічної активації реакції гострої фази та розвитку інсулінорезистентності (ІР).

Таким же чином деякі дослідження виявили прямий зв'язок між пародонтитом та надмірною вагою (10,11,13), тоді як у дослідженні Gorman et al. була встановлена кореляція між захворюваннями пародонту та ожирінням, але не надмірною вагою (9). Дві довготривалі когортні дослідження (8,9) встановили, що збільшення ваги безпосередньо пов’язане з розвитком пародонтозу. Навпаки, дослідження Ліндена та співавт. не виявив зв'язку між збільшенням ваги від 21 до 60-70 років та тяжкістю пародонтозу, визначаючи, що високий ІМТ у ранньому віці не є прогнозом пародонтиту в літньому віці (22).

Встановлено, що оцінка захворювань пародонту сильно відрізняється в умовах дослідження. Деякі дослідження оцінювали та порівнювали парадонтальні параметри, такі як глибина зондування (PD), рівень клінічної прив'язаності (CAL), кровотеча при зондуванні (BOP), індекс ясен (GI) або індекс зубного нальоту (PI) та індекс конкременту (CI). У більш масштабних дослідженнях (8,12) використовувався індекс спільноти пародонта (ІСЦ) та обмежували вимірювання репрезентативними зубами або квадрантами. У свою чергу, деякі дослідження встановили діагноз пародонтозу і класифікували населення за наявністю або відсутністю пародонтиту, визначаючи поширеність. Найбільше згоди між різними дослідженнями було зазначено у визначенні захворювань пародонту як PD ≥ 4 мм і CAL ≥ 3 мм, хоча використовувались різні визначення та комбінації. У дев'яти інтервенційних дослідженнях використовувались різні парадонтальні параметри (PD, CAL, BOP, PI, GI) для оцінки захворювань пародонту та змін після лікування пародонту.

З 28 рецензованих статей три включали лише чоловіків (9,10,22), чотири - лише жінок (7,11,26,37), а решта включала осіб обох статей. З останнього три дослідження (13,14,17) аналізували чоловіків та жінок окремо, а ще 10 статей коригували аналіз за статтю (8,12,16,18,20,21,24,27-29). Деякі дослідження (15,24) вказують на те, що чоловіки мають більший ризик розвитку пародонтозу, ніж жінки, тоді як інші статті (13,39) припускають, що жінки можуть бути більш вразливими до пародонтозу через гормональні коливання, що посилюють запалення ясен. Тим не менш, Saxlin та ін. (14,16) припускають, що стать, як видається, не впливає на зв'язок між ожирінням та пародонтозом. Отже, на підставі результатів нашого огляду неможливо зробити твердих висновків щодо впливу статі на зв'язок між ожирінням та розвитком пародонтозу.

Цей огляд зосереджений на дослідженнях, які вивчають лише зв'язок між ожирінням та пародонтозом, не враховуючи інших системних захворювань або розладів ротової порожнини. Окрім того, ми розглянули, чи включало це дослідження контрольну групу для порівняння з особами з ожирінням, щоб встановити справжню зв'язок між ожирінням та пародонтозом. Таким чином, ми розглянули, чи проводили дослідження контроль за змішуючими факторами, виключаючи тих, хто страждає на цукровий діабет або інші супутні запальні стани, здатні впливати на результати. З 28 рецензованих статей 17 виключили хворих на цукровий діабет (7,8,14,16,18,20,21,24,30-38) та 11, які контролювали діабет як незрозумілий фактор (9-13,17,22,26 -29). Тим не менш, слід враховувати, що незважаючи на контроль цього незрозумілого фактора, ті дослідження, які не виключали хворих на цукровий діабет, були сприйнятливі до можливих упереджень при інтерпретації отриманих результатів.

З дев'яти досліджень, що оцінювали вплив ожиріння на клінічну та біохімічну відповідь на лікування пародонту, шість (30,31,34,36-38) дійшли висновку, що ожиріння не чинить негативного модифікуючого ефекту на результат нехірургічного лікування пародонту . На відміну від них, у трьох статтях (32,33,35) висловлювалось припущення, що ожиріння чинить негативний вплив на відповідь на лікування пародонту. Тому на сьогоднішній день вплив ожиріння на відповідь на лікування пародонту залишається невизначеним.

Деякі з оглянутих досліджень аналізували прозапальні молекули в сироватці крові, намагаючись виявити можливий причинно-наслідковий механізм, що пов'язаний ожиріння з пародонтозом. Більшість досліджень вказували на запальний процес як на можливу причину. При ожирінні адипоцити виділяють прозапальні цитокіни, такі як TNF-α та IL-6, які стимулюють печінкову продукцію реагентів гострої фази, таких як С-реактивний білок (CRP), і викликають зміни імунної відповіді господаря - збільшуючи сприйнятливість до бактеріальної інфекції (6). Подібним чином TNF-α є одним із перших прозапальних цитокінів, індукованих збудниками пародонтиту. TNF-α сприяє виникненню пародонтиту шляхом стимуляції утворення остеокластів, індукуючи руйнування альвеолярної кістки та деградацію сполучної тканини (40). Тому вважається, що TNF-α в основному сприяє раннім стадіям розвитку пародонтозу у людей із ожирінням, а не погіршенню та/або прогресуванню вже встановленого пародонтиту. Повідомлялося, що рівень TNF-α у сироватці крові не корелював з тяжкістю деструктивної хвороби пародонту у пацієнтів з ІМТ> 30 кг/м2 (24).

Повага до IL-6, хоча в одному дослідженні були зареєстровані більш високі рівні інтерлейкіну-6 (IL-6) у сироватці крові у осіб із ожирінням (7) та Saxlin et al. (18) виявили, що рівні IL-6 у сироватці крові пов'язані з пародонтальною інфекцією, зв'язок між IL-6 та пародонтозом залишається незрозумілою через його подвійну про- та протизапальну дію (40).

Подібним чином, роль інших молекул у взаємозв'язку між ожирінням та пародонтитом, таких як лептин, адипонектин та резистин, залишається уточненою. Лептин відіграє захисну роль у функціонуванні імунної системи, і в більшій кількості присутній у мінімально запаленій тканині ясен, зменшуючи його концентрацію в місцях, що мають глибші кишенькові глибини (3). Адипонектин в сироватці крові - який надає протизапальну дію - має тенденцію до зменшення, а резистин - який надає запальний ефект - має тенденцію до збільшення у осіб з пародонтозом (19).

Подібним чином повідомляється, що ожиріння може бути пов'язане з пародонтозом через збільшення продукування активних форм кисню (АФК). Надмірний рівень АФК та зменшення антиоксидантних речовин у тканинах пародонта призводять до хронічної активації запалення та руйнування тканин (40). Це хронічне запалення та окислювальний стрес можуть зумовити розвиток ІР. Нещодавно було висловлено припущення, що ІР відіграє певну роль у патогенезі пародонтиту (24). Було виявлено, що нехірургічне лікування пародонту призводить до зниження рівня TNF-α у сироватці крові та зниження ІР серед ожиріння (31,36).

Рисунок Рисунок 2 2 показує модель зв'язку між ожирінням та пародонтозом через запалення та окислювальний стрес. Однак патофізіологічний механізм, за допомогою якого ожиріння впливає на періодонт, залишається незрозумілим, і ця зв'язок може бути двонаправленою (3,40).