Зміна ваги та 15-річна смертність: результати Європейського перспективного дослідження раку в Норфолку (EPIC-Norfolk)

Анотація

Вступ

Надмірна вага та ожиріння є основними ризиками для смертей у всьому світі [1,2,3,4], і, за оцінками, вони становлять 44% тягаря діабету, 23% тяжкості ішемічної хвороби серця та 7-41% певного тягаря раку [5 ]. У 2012 році було підраховано, що 37% дорослих (у віці від 16 років) мали надлишкову вагу (індекс маси тіла (ІМТ) ≥ 25-2) і 25% були класифіковані як ожиріння (ІМТ ≥ 30 кг/м 2), виходячи з Дані обстеження здоров’я для Англії [6]. Дані, зібрані між 1993 і 2012 роками, показують, що відсоток дорослих англійців з ІМТ ≥ 18,5 до 2 зменшився з 41 до 32% серед чоловіків та з 50 до 41% серед жінок [7].

Останнє керівництво NICE містить рекомендації щодо надання послуг з управління вагою для дорослих із ожирінням або ожирінням [8]. Він рекомендує, щоб лікарі загальної практики та інші медичні працівники, які дають поради або направляють людей на програми управління вагою, повинні знати, що не повинно бути верхнього ІМТ або верхньої вікової межі для фінансованих рефералів. Однак у ряді досліджень повідомляється про більш високий ризик смертності, пов'язаний із втратою ваги, порівняно із підтримкою стабільної ваги, особливо у дорослих середнього та старшого віку [9,10,11,12,13,14,15,16,17, 18], хоча деякі з цих досліджень виявили, що набір ваги також був пов'язаний із підвищеним ризиком смертності [10, 13]. Було висловлено припущення, що спостережувані ефекти більш високого ризику смертності при втраті ваги можуть бути балансом між наслідками втрати потенційно шкідливої жирової та позаматкової жирової маси та втратою потенційно корисної периферичної підшкірно-жирової маси та сухої маси тіла [19 ].

Головною метою цієї статті було дослідити тривалу смертність від усіх причин, а також особливо від серцево-судинних захворювань, раку та причин дихання щодо вимірюваної зміни ваги в середньому за 3,7 року у 12 580 чоловіків, що мешкають у громаді, та жінки.

Методи

Дизайн дослідження EPIC-Norfolk

Норголкська когорта Європейського перспективного дослідження раку та харчування (EPIC-Norfolk) є частиною загальноєвропейського дослідження EPIC, в якому беруть участь понад півмільйона людей у десяти країнах [20] і спочатку планувалося як дієтична та онкологічна когорта . Однак дослідження в Норфолку з самого початку розширило його сферу дії, щоб дослідити причини інвалідності та смерті в середньому та пізнішому віці та включити інші стилі життя, такі як фізична активність та психосоціальні фактори [21]. Учасники у віці від 39 до 79 років були набрані з хірургічних кабінетів загальної практики в сільських районах Норфолка та ринкових міст, а також міста Норвіч з 1993 по 1997 рік. Оскільки практично все населення Великобританії зареєстровано в загальна практика через Національну службу охорони здоров’я, реєстри вікових категорій загальної практики виступають як система вибірки для населення. Ця когорта на початковому рівні була порівнянна з національним населенням Великобританії за багатьма характеристиками, включаючи виміри віку, статі та антропометрії, але вона мала меншу частку нинішніх курців [22].

Дослідження було схвалено Комітетом з питань етики Управління охорони здоров’я округу Норфолк, і всі учасники дали письмову, інформовану згоду.

Основна експозиція: зміна ваги

З 30 445 чоловіків та жінок у віці 39–79 років, які дали згоду на участь у дослідженні (39% відповіді), 25 639 відвідали базовий медичний огляд (1HE) у період з 1993 по 1997 рр., А 15 786 відвідали другий медичний огляд (2HE) між 1998 і 2000 роками.

Під час обох медичних оглядів навчена медсестра виміряла вагу (з точністю до 0,1 кг) та зріст (з точністю до 0,1 см), учасники були одягнені у легкий одяг та взуття. Індекс маси тіла (ІМТ) розраховували як вагу, поділену на квадрат зростання (кг/м 2).

Абсолютну зміну ваги розраховували як вагу (кг), виміряну при 2HE мінус вага (кг), виміряну при 1HE. Учасникам було призначено одну з 6 категорій зміни ваги:> 5 кг втрати,> 2,5–5 кг втрати, в межах 2,5 кг втрати або збільшення («технічне обслуговування», вважається еталонною категорією),> 2,5–5 кг приросту,> 5– 10 кг приросту,> 10 кг приросту.

Річні зміни ваги та ІМТ розраховувались на основі абсолютних різниць у вазі та ІМТ відповідно, поділених на проміжок часу учасників між медичними оглядами (кг/рік та кг/м 2/рік відповідно).

Відбір учасників

Учасники мали право на включення, якщо вони мали вимірювання ваги та зросту в обидва моменти часу. Учасники були виключені з аналізів, якщо вони мали ІМТ Рис. 1

Досліджувана популяція та обсяг вибірки, що підходить для аналізу смертності

Коригувальні змінні

Дані HLQ2 використовувались для класифікації учасників щодо нещодавньої втрати ваги з питанням: "Якщо ви втратили більше 5 кг (10 фунтів) за останні п’ять років, як це сталося?" Доступні варіанти включали дієту, фізичні вправи та хвороби.

Кінцеві точки

Усі учасники проходили реєстрацію смерті до кінця березня 2015 року в Управлінні національної статистики, Великобританія. Свідоцтва про смерть кодували нозологи згідно з Міжнародною класифікацією хвороб (МКБ). Основну причину смерті визначили за допомогою кодів МКБ наступним чином: смерть від раку (ICD9, 140-208 або ICD10 C00-C97), серцево-судинна смерть (ICD9 400-438 або ICD10 I10-I79) або респіраторне захворювання (ICD9 460- 519 або ICD10 J00-J99). Смерть, яка не була віднесена до трьох вищезазначених причин, класифікувалася як смерть від інших причин і включала смерть від деменції, хвороби Паркінсона, сечового міхура та нирок.

Статистичний аналіз

Усі коригувальні змінні були тими, що були виміряні під час першого огляду здоров’я у 1993–1997 рр. Час подальшого спостереження був основною змінною часу; медіана (IQR) часу спостереження становила 15,4 (14,8, 16,2) року і розпочалась у 2HE. Датою цензору була дата смерті або закінчення адміністративного спостереження (31 березня 2015 р.). Характеристики досліджуваної сукупності були узагальнені за категорією зміни ваги, використовуючи засоби та SD для безперервних змінних та частоти та відсотків для категоріальних змінних. Щоб з’ясувати, чи слід включати змінні як предиктори (із сумарною смертністю як результат), ми провели log-rank тест рівності між стратами для всіх категоріальних змінних та однозначну регресію пропорційних ризиків Кокса для всіх безперервних змінних. Прогнозаторами, використаними в остаточній моделі, були всі змінні, для яких P значення було

Результати

Опис когорти

Після виключення було 12 580 чоловіків та жінок для аналізів (80% тих, хто відвідував 2HE), віком 42–82 роки у 2HE. Середня зміна ваги за середні 4 роки між 1HE і 2HE становила приріст на 1,29 кг (SD 3,62) у чоловіків та 1,39 кг (SD 4,13) у жінок. Чоловіки загалом були трохи старшими за жінок із середнім віком 62,1 та 61,0 року відповідно 2HE. Чоловіки також мали вищий середній ІМТ, ніж жінки, під час обох медичних оглядів: 55,4% були класифіковані як надмірна вага та 14,5% як ожиріння при 2HE; серед жінок цей відсоток становив 40,4 та 18,4%.

Мінімальні відмінності спостерігались у вихідних характеристиках тих, хто відвідував 1HE та 2HE, до та після застосування виключень (Додаткова таблиця 1). Однак поширеність серцево-судинних захворювань, раку, астми та бронхіту була нижчою серед тих, хто також відвідував 2HE. Крім того, відсоток смертей, що сталися, був нижчим як у чоловіків, так і у жінок після застосування критеріїв виключення, а відсоток учасників, які підтримували свою вагу, був трохи вищим, що може свідчити про здоровий упереджений стан добровольців. Тим не менше, когорта все ще представляє різноманітну популяцію з широким соціально-економічним розподілом та спектром факторів способу життя, включаючи фізичну активність, статус куріння та вагу.

Основні аналізи: смертність від усіх причин та конкретних причин

За середній період спостереження 15 років було зафіксовано 1421 смерть серед чоловіків (401 смерть від ССЗ, 539 смертей, пов’язаних з раком, 135 смертей від респіраторних захворювань та 346 смертей від інших причин).

Аналіз чутливості

HR для смертності від усіх причин, скоригований з урахуванням віку, статі, ІМТ, фізичної активності, статусу куріння, соціального класу та освітнього рівня, а також за допомогою стратифікованих змінних за категорією зміни ваги наведені в таблиці 4.

Подібні вищі показники загальної смертності були виявлені як для чоловіків, так і для жінок, які втратили вагу. Порівняно зі стабільною вагою, жінки, які набрали більше 10 кг, мали показник ЧСС 0,98 (ДІ 0,58–1,64), тоді як у чоловіків ризик був вищим [1,49 (ДІ 0,95–2,33)]. Ми спостерігали подібні асоціації серед учасників, які були молодшими або старшими 65 років, незалежно від того, класифіковані вони за даними 1HE або 2HE у всіх категоріях зміни ваги, за винятком категорії найбільшого приросту ваги, використовуючи дані 2HE [остання, ймовірно, через низьку кількість подій та/або учасників у відповідних шарах (11/173 та 24/53), що призвело до значних інтервалів довіри]. Вища небезпека спостерігалася у всіх класифікаціях ІМТ як при 1HE, так і при 2HE у тих, хто втратив вагу порівняно з підтримкою ваги. У всіх чотирьох категоріях фізичної активності показники загальної смертності були однаковими для втрати ваги.

РН для смертності від усіх причин та втрати ваги, як правило, узгоджувались у трьох категоріях статусу куріння. Однак не було значного вищого ризику смертності ні у тих, хто курців, ні в тих, хто ніколи не втратив

Обговорення

Короткий зміст основних висновків

Результати цього популяційного когортного дослідження на 12 580 чоловіків та жінок середнього та похилого віку свідчать про те, що втрата ваги протягом попередніх 4 років або близько того пов'язана з вищою смертністю протягом наступних 15 років спостереження. Цей результат спостерігався після виключення тих, хто мав вагу, або хто самостійно повідомляв про рак або серцево-судинну хворобу, у будь-який момент часу. Ця асоціація виявилася також у підгрупах населення після стратифікації за віком, курінням, ІМТ, фізичною активністю та виключенням осіб, які сказали, що вони втратили вагу через хворобу та смерть протягом перших 5 років спостереження, а також як у тих, хто дієт, які повідомили, що втратили більше 5 кг. Результати щодо набору ваги були непереконливими.

Сильні сторони та обмеження

Основними сильними сторонами нашого дослідження є його перспективний дизайн, велика кількість вільно проживаючих чоловіків та жінок середнього та похилого віку, тривалий час спостереження та доступність інформації про велику кількість факторів, пов'язаних зі зміною ваги. Крім того, зріст та вага об’єктивно вимірювались, а не самостійно звітували, і були доступні в обидва моменти часу. Намагаючись усунути зворотну причинно-наслідкову зв'язок, ми виключали учасників із раком, що повідомляв про себе, або ССЗ, крім тих, хто мав ІМТ 2, в будь-який момент часу. У нашому аналізі підгрупи ми виключили смерть протягом перших 3 та 5 років, крім тих, хто сказав, що вони втратили вагу через хворобу.

Основні обмеження нашого когортного дослідження включають історію хвороби, про яку повідомляли самі, здоровий добровільний упереджений стан та виснаження. Цілком ймовірно, що деякі особи в нашому дослідженні мали основне захворювання, про яке вони не повідомляли, що могло призвести до втрати ваги та подальшої смерті. Хоча більш слабкі учасники, можливо, не повернулись на 2HE і/або, як правило, були виключені і, отже, недостатньо представлені в наших аналізах, правдоподібно, що селективне припинення найбільш слабких учасників могло призвести до заниження оцінки наші висновки. Однак також можливо, що учасники категорій схуднення були більш тендітними учасниками дослідження, які були попередньо слабкими в 2HE. Неможливість врахувати всі зміни в поведінці, включаючи фізичну активність під час спостереження, також є обмеженням, яке, можливо, призвело до неправильної класифікації осіб з подальшим впливом на спостережувані асоціації. Наші висновки стосуються виключно змін у вазі, а не будь-яких інших антропометричних вимірювань, таких як зріст, окружність талії, співвідношення талії та стегон, жирова маса або м’язова маса.

Порівняння смертності від конкретної причини та інших досліджень

Щодо смертності від серцево-судинних захворювань, статистично значущі асоціації, після багатоваріантної корекції, були виявлені у чоловіків, які втратили вагу, але не у жінок; статистична потужність була більш обмеженою через меншу кількість смертей від серцево-судинних захворювань у жінок, хоча ЧСС у тих, хто втратив більше 5 кг, свідчить про більший ризик порівняно зі стабільною вагою. Проспективне дослідження у 5608 чоловіків середнього віку, виконане Ваннаметі та співавт. [12] встановили, що стійке зниження ваги пов’язане із значно вищою загальною смертністю та смертністю від ССЗ, навіть після поправки на фактори способу життя та раніше існуючі захворювання та погіршення здоров’я. Результати Мельбурнського спільного когортного дослідження [9] ілюструють, що втрата ваги у чоловіків та жінок, порівняно з мінімальним збільшенням ваги, була пов'язана з більш високим ризиком смертності від усіх причин та ССЗ. Адамс та ін. [27] також виявив, що втрата ваги пов’язана з вищим коефіцієнтом ризику смертності від ССЗ у віці 50–69 років [HR 1,51 (CI 1,35–1,69)].

Ми спостерігали вищу небезпеку смертності від раку як у чоловіків, так і у жінок, які схудли, хоча вони не досягли значущості. Мельбурнське спільне когортне дослідження [9] дійшло до висновку, що зміна маси тіла не пов’язане із смертністю від раку, пов’язаної з ожирінням, але невелика кількість смертей, пов’язаних із раком, у їх дослідженні може пояснити, чому жодної асоціації не спостерігалося. Однак три перспективні когортні дослідження виявили позитивну зв'язок між смертністю від раку та втратою ваги [28, 29, 30], хоча два з цих досліджень проводились у японських чоловіків та жінок [29, 30], і, можливо, не можуть бути узагальненими для інших груп населення. оскільки рівень ожиріння в Японії суттєво відрізняється від рівня західного населення [31], як і рівень захворюваності на рак, смертність та основні типи раку [32].

У чоловіків був значно вищий ризик смерті від респіраторних причин у тих, хто втратив або набрав більше 5 кг, тоді як більший ризик був виявлений лише у жінок, які втратили більше 5 кг. Слід звернути увагу на низьку кількість смертей внаслідок респіраторних причин, особливо у чоловіків, які набрали більше 10 кг (n = 4). Після виключення учасників, які самостійно повідомляли про наявність астми або бронхіту в будь-який момент часу, показники ЧСС, що помирають від респіраторних причин, у тих, хто набрав більше 5 кг, ослаблені і більше не були значущими. Загальновідомо, що особи з низькою вагою мають підвищений ризик смерті від хронічних респіраторних захворювань [33,34,35]. Для вирішення зворотної причинно-наслідкової зв'язку ми виключили всіх учасників із недостатньою вагою (ІМТ 2 був пов’язаний із 1,7-кратним збільшенням дихальної смертності [1].

Жінки, які схудли понад 2,5 кг, мали вищий ризик смерті від інших причин. Ми не можемо бути впевнені, що всі відповідні обмежувачі були розглянуті, і що незмірене змішування не є проблемою. Цілком імовірно, що це може бути пояснено недіагностованими раніше існуючими захворюваннями, не пояснюваними застосованими факторами виключення. Подальше розподілення цієї різної категорії на більш конкретні типи захворювань може допомогти пояснити ці результати.

Пояснювальні фактори смертності від усіх причин порівняно з іншими дослідженнями

У нашому аналізі підгруп ми виявили, що у обох молодших [2] середньорічне збільшення ваги становило 0,47 кг/рік (SD 1,33); чоловіки, які сказали, що вони схудли за допомогою дієти, мали середню втрату ваги в кожній з трьох категорій ІМТ. Ці дані про дієту у жінок із нормальною вагою у нашому дослідженні надають додаткові докази подальшого збільшення ваги та підкреслюють важливість об'єктивних вимірювань ваги.

Міркування щодо охорони здоров'я

Висновок

Підводячи підсумок, втрата ваги понад 2,5 кг протягом інтервалу приблизно 4 роки пов’язана з вищою смертністю протягом 15 років спостереження у цьому популяційному когортному дослідженні 12 580 чоловіків та жінок середнього та похилого віку. Однак при інтерпретації цих результатів слід пам’ятати про потенційну наявність недіагностованої раніше існуючої хвороби та неможливість врахувати циклічність ваги. Розкриття причинно-наслідкових шляхів, що лежать в основі спостережуваної зв’язку між об’єктивно виміряною втратою ваги та подальшим вищим ризиком смертності, у цьому популяційному дослідженні потребуватиме більш детальних досліджень, включаючи дослідження змін у складі тіла, таких як м’язова маса.

Скорочення

Європейське перспективне дослідження раку та харчування