Запобігання помилкам при введенні наркотиків через ентеральну трубку для годівлі

Проблема: Чи знали ви, що введення наркотиків через зонд для годування може спричинити помилки? Помилки в лікуванні, пов’язані з цим шляхом введення, трапляються частіше, ніж повідомляється або розпізнається. Ці помилки часто є результатом введення ліків, які несумісні з введенням через зонд, неправильної підготовки ліків та/або введення препарату з використанням неправильних методів введення, що може призвести до закупореної зонду для годування, зниження ефекту препарату або токсичності препарату . Ці потенційні несприятливі наслідки можуть призвести до заподіяння шкоди пацієнту або навіть смерті.

інститут

Несумісний маршрут Практикуючі не можуть припустити, що пероральний препарат, призначений для прийому всередину, можна безпечно вводити через зонд для годування. Фізичні та хімічні властивості препарату контролюють його вивільнення та подальше всмоктування. Ці дуже специфічні механізми доставки можуть бути змінені або зруйновані, якщо препарат вводити через зонд для годування, зменшуючи його ефективність або збільшуючи ризик токсичності. Наприклад, таблетки для прийому всередину АКУПРИЛ (квінаприл) містять допоміжну речовину карбонат магнію (нетерапевтичний наповнювач, сполучна речовина, буфер, консервант). Подрібнення таблетки Акуприл і розчинення його у воді для ентерального введення дозволяє карбонату підвищувати рН розчину, змушуючи препарат швидко розкладатися до слабо всмоктуваного метаболіту.

Неправильне всмоктування Всмоктування препарату залежить від розчинності препарату та здатності пронизувати слизову оболонку кишечника. Дистальний кінець живильної трубки може знаходитись у шлунку, дванадцятипалій кишці або тонкій кишці. Багато ліків необхідно вводити в шлунок або дванадцятипалу кишку, щоб вони могли належним чином розчинятися за допомогою шлункового соку, жовчі та ферментів підшлункової залози та повністю всмоктуватися через кишечник. Таким чином, такий препарат, як варфарин, який всмоктується високо в тонкій кишці, або пероральне залізо, яке розчиняється в шлунку і всмоктується в дванадцятипалій кишці, може неправильно всмоктуватися, якщо його вводити через єюностомічну трубку.

Неправильна підготовка Пероральні ліки, призначені для прийому всередину, повинні бути підготовлені для ентерального введення. Таблетки потрібно подрібнити та розвести, капсули потрібно відкрити, щоб вміст можна було розбавити, і навіть багато комерційно доступних рідких форм препаратів слід додатково розбавляти перед введенням всередину - практика, недостатньо відома всім практикуючим.

Багато таблеток з негайним вивільненням можна безпечно подрібнити у дрібний порошок і розвести перед введенням. Але не слід подрібнювати сублінгвальні препарати, покриті кишковорозчинною оболонкою та пролонговані/затримки вивільнення препарати. Окрім руйнування захисного покриття препарату, подрібнені таблетки, покриті кишковорозчинною оболонкою, мають властивість злипатися і закупорювати пробірки для годування. Подрібнені сублінгвальні або пролонговані/затримки вивільнення ліки можуть призвести до небезпечного та нестабільного рівня крові, а також до небезпечних побічних ефектів. На жаль, різноманітність суфіксів, які виробники використовують для позначення рецептури з пролонгованим/відстроченим вивільненням - CD, CR, ER, LA, SA, SR, TD, TR, XL, XR - або відсутність цих позначень суфіксів, таких як АВІНЗА (морфін сульфат капсули з пролонгованим вивільненням) та ОКСИКОНТИН (оксиКОДОН контрольоване вивільнення) ускладнюють швидке визначення, чи можна безпечно подрібнити лікарський засіб. У цих прикладах ліки не слід подрібнювати або розчиняти.

Дробильні препарати, такі як ТРАКЛЕР (бозентан) або ПРОСКАР (фінастерид), або відкриття ЗАВЕСКА (міглустат) капсули можуть піддавати медсестер порошку, який може спричинити серйозні вроджені вади. Деякі таблетки, що розпадаються всередину, такі як ПРЕВАКЦИДНИЙ (лансопразол) РОЗРОБЛЕННЯ, не можна подрібнювати, оскільки вони містять мікрогранули, покриті кишковорозчиненою речовиною. Деякі капсули містять як гранули негайного, так і пролонгованого/уповільненого вивільнення. З наповненими рідиною капсулами важко переконатися, що вся рідина була видалена для отримання правильної дози. Використання комерційно доступної рідкої форми ліків або інших препаратів, що використовуються для виготовлення пероральних суспензій, може здатися безпечною альтернативою, але деякі, такі як пакети для пероральної суспензії Prevacid, можуть бути непридатними для введення через зонди для годування. Крім того, допоміжні речовини деяких розчинів та суспензій для прийому всередину, таких як підсолоджувачі, камеді, стабілізатори та суспензійні агенти, можуть збільшити в'язкість та осмоляльність, викликаючи діарею, засмічення пробірок та/або залишок ліків у трубці.

Неправильна техніка введення Більшість медсестер покладаються насамперед на власний досвід та досвід колег для отримання інформації щодо приготування та введення ентеральних ліків; мало хто покладається на фармацевтів, дієтологів або друковані рекомендації, що призвело до різноманітних неправильних методів та загальної відсутності послідовності. Найпоширеніші методи неправильного введення включають змішування кількох препаратів разом для дачі одночасно і неможливість промити пробірку перед тим, як давати перший препарат, а також між наступними препаратами.

Необхідно застосовувати відповідні методики введення, щоб запобігти проблемам сумісності (між ліками та сумішшю для годування) та непрохідності зонду. Інформація про сумісність ліків із сумішами для годування обмежена і може не застосовуватися до різних рецептур одного і того ж препарату або препаратів одного класу. Наприклад, рідкий морфін у концентрації 2 мг/мл зменшує рН суміші для годівлі та призводить до осаду, але концентрація 20 мг/мл - ні. Проблеми сумісності між формулою та препаратом можуть призвести до закупорки труб.

Сумісність між кількома лікарськими препаратами, які вводяться разом, також може бути проблемою, особливо якщо два або більше ліків подрібнюються та змішуються між собою перед введенням. Змішування двох або більше лікарських засобів разом, у твердих або рідких формах, створює абсолютно нову, невідому особу з непередбачуваним механізмом вивільнення та біодоступності. Правильне промивання пробірки до, між і після кожного препарату може допомогти уникнути проблем.

Рекомендації щодо безпечної практики

У межах кожної організації міждисциплінарна команда медсестер, фармацевтів, дієтологів та лікарів повинна спільно розробляти протоколи введення ліків через зонди для ентерального годування. Протоколи повинні стосуватися використання відповідних лікарських форм, підготовки ліків до ентерального введення, введення кожного препарату окремо, розведення ліків за необхідності та промивання зонду для годування до, між та після введення препарату. Рекомендації щодо ентеральної дієтичної практики, вичерпний посібник, розроблений міждисциплінарною робочою групою в 2009 році, доступний на веб-сайті Американського товариства парентерального та ентерального харчування (A.S.P.E.N.). Далі йде покроковий посібник із безпечних рекомендацій; однак А.С.П.Е.Н. ресурс має найбільшу цінність, якщо використовувати його повністю.

Встановіть придатність маршруту. Практикуючі, які вводять ентеральні ліки, повинні визначити розташування дистального кінця зонду для годування та проконсультуватися з фармацевтом, щоб переконатися, що ліки (препарати) належним чином розчинені та всмоктуються.

Встановити придатність препарату та лікарської форми. Практикуючі повинні переконатись, що препарат та рецептура придатні для ентерального введення. Використовуйте лише тверді лікарські форми з негайним вивільненням або рідкі лікарські форми. Що стосується твердих лікарських форм, зверніться до оновленої версії Не розчавлюйте список, який допоможе визначити придатність. Медсестрам слід проконсультуватися з фармацевтом, якщо у них виникли запитання, чи з’ясувати, чи є рідкі лікарські форми та доречні. Фармацевт також може зв’язатися з лікарем, щоб перейти на інший засіб, більш придатний для ентерального введення в трубку, коли це необхідно.

Готуйте окремо. Кожен препарат слід готувати індивідуально, щоб його можна було вводити окремо.

Розкриті капсули. Желатинові капсули з негайним вивільненням слід відкрити, щоб видалити порошок або подрібнити твердий вміст.

Подрібніть тверді лікарські форми. По можливості персонал аптеки повинен подрібнювати таблетки до дрібного порошку, використовуючи повністю автономний пристрій для подрібнення таблеток (наприклад, Тихий лицар), який запобігає змішуванню залишків одного ліки з іншим. Алергенні, цитотоксичні, канцерогенні або тератогенні препарати повинні подрібнюватися фармацевтом у суворо контрольованих умовах і лише за необхідності.

Розведіть ліки. Подрібнений препарат, а також рідкі ліки слід розбавляти. Очищена вода (наприклад, стерильна вода) є найкращим розріджувачем для більшості ліків. Вода з-під крана не рекомендується, оскільки вона часто містить хімічні забруднення (наприклад, важкі метали, ліки), які можуть взаємодіяти з препаратом. Розведений препарат слід набрати в оральний шприц і розподілити у відділення для годуючих, готове до введення.

Не змішуйте ліки з сумішами для годування. Ліки не слід додавати безпосередньо до суміші для годування. Змішування ліків з формулою може спричинити взаємодію ліків із формулою, що призведе до закупорки труб, зміни біодоступності та зміни функції кишечника.

Флеш. Годування слід припинити, а зонд промити щонайменше 15 мл очищеної води до і після введення кожного препарату.

Призначати окремо. Кожне ліки слід вводити окремо через зонд для годування, використовуючи чистий шприц для перорального прийому (не люєрівський наконечник) 30 мл або більше.

Знову промити. Пробірку слід знову промити принаймні 15 мл очищеної води, щоб забезпечити доставку ліків та очистити пробірку.

Перезапустіть годування. Зазвичай годування можна відновити після введення препарату та промивання (деякі препарати вимагають затримки 30 хвилин або більше).

Повідомте та дослідіть. Про будь-який закупорювання зонду для годування або несподівану відповідь на медикаментозну терапію слід повідомляти та досліджувати, щоб встановити причину.

Ми вдячні Джозефу Буллаті, PharmD, RPh, BCNSP, за те, що надав ISMP інформацію для цієї статті, яка була адаптована із статті, яку він написав на цю тему: Boullata, JI. Введення препарату через зонд для ентерального введення. Am J Nurs 2009; 109 (10): 34-42.