Занадто важкий, щоб зберегти чи врятувати

Ян Паттон охоче пожертвував частиною своїх стовбурових клітин, прочитавши про те, як подібний подарунок врятував життя 15-місячного хлопчика. Він негайно зв’язався з програмою OneMatch канадської Служби крові та був вражений, коли дізнався, що його вага, приблизно 147,7 кг, робить його непридатним для пожертв.

"Як виявляється, я занадто товстий, щоб врятувати життя", - каже він.

Тим часом Кім Азіз, 48-річна одинока мати з термінальною стадією захворювання нирок (ESRD), виявила, що її вага робить її занадто важкою, щоб її можна було врятувати. Останні дев'ять років вона провела на діалізі, але нещодавно член родини погодився стати живим донором нирок. Незабаром вони виявили загвоздку. Команда трансплантації нирки в лікарні Оттави в Онтаріо відмовилася навіть бачити її, якщо тільки вона не обріже близько 28 зі своєї 137 кг ваги, що, в найкращому випадку, займе щонайменше шість місяців.

Доктор Дебора Ціммерман, нефрофолог та медичний директор домашнього відділення гемодіалізу в Оттаві, стурбована тим, що у Азіза закінчується час. "Судинний доступ Кім стає все складнішим, і без трансплантації вона врешті-решт рано помре".

Ці два випадки викликали у певного питання, чи інші міркування, крім безпеки пацієнтів, є рушійною подією у світі трансплантації.

Неможливість надання хірургічної консультації для Азіза особливо викликає занепокоєння, говорить доктор Ребекка Пуль, директор з досліджень та ініціатив щодо стигматизації ваги Центру харчової політики та ожиріння Радда при Єльському університеті в Нью-Хейвені, штат Коннектикут. "Це справді трагічний випадок, на мою думку, дискримінації за вагою".

"Якщо ми подивимося на загальну картину цього, ми знаємо, що стигматизація ваги дуже поширена в охороні здоров'я, і це проявляється по-різному", - додає Пуль. «Іноді це дуже відверто і трапляється під час взаємодії пацієнта та постачальника, а іноді трапляється на набагато більш складному рівні, пов’язаному з доступом до лікування, відмовою в послугах, і це пов’язується з цією більш складною розмовою про медичний ризик та обґрунтуванням усіх ці різні питання безпеки. Але тоді ми дійсно повинні переконатися, що це законно, оскільки в деяких випадках можуть існувати законні медичні ризики. Але в деяких випадках може і не бути ".

Коли потенційні реципієнти нирок вимагають схуднення перед наданням хірургічних консультацій, чи є вони жертвами вагової дискримінації?

Такі ризики, судячи з усього, лежать в основі заборон OneMatch проти донорства стовбурових клітин людьми з індексом маси тіла (ІМТ) понад 40 кг/м 2 .

Обмеження ваги застосовуються з міркувань безпеки пацієнтів і відповідають вимогам Національної програми донорського мозку США та Всесвітньої асоціації донорів кісткового мозку, каже доктор Дейл Таунс, медичний директор Канадської служби крові. На запитання, чи існують докази на підтримку такої політики як для донорів, так і для реципієнтів, Девіс відповів: “не реципієнт, за винятком того випадку, якщо збір не завершено, але ні, ми маємо такі дані, які нам доведеться робити ціла купа колекцій з ІМТ понад 40 років ".

Можливо, відсікання ваги для донорів стовбурових клітин могло бути виправданим у минулі роки, коли врожаї, як правило, проводили з регіону, що оточує гребінь клубової кістки, який, коли важчі донори, є складнішим для досягнення. Але 83% пожертв зараз збираються по периферії.

Тим не менше, ризики залишаються, говорить доктор Денніс Конфер, головний медичний працівник Національної програми донорського мозку США та віце-президент Всесвітньої асоціації донорів кісткового мозку. Сюди входять занепокоєння щодо ускладненого венозного доступу, потенційна потреба в частішому використанні центральних венозних ліній та побічні ефекти, що не загрожують життю (зазвичай біль у кістках), пов'язані з п'ятиденним введенням філграстиму, який використовується для збільшення вироблення кісткового мозку., і дозується відповідно до маси тіла.

Паттон каже, що ризикував би цими наслідками, але Конфер стверджує, що навіть пацієнтам, які готові ризикувати, слід заборонити робити пожертви стовбурових клітин. «Якщо ви дійсно робите виняток, який виходить за межі того, що ви встановили як ваші безпечні межі, то я думаю, що лікарі зобов’язані перед своїми донорами не дозволяти донору навіть погодитися робити щось, що може бути занадто ризикованим для цієї людини ".

Те саме стосується реципієнтів нирок, стверджує доктор Грег Нолл, медичний директор з трансплантації нирок лікарні Оттави. "Пацієнти з ожирінням мають підвищений ризик ускладнень після трансплантації нирки", - пише він у електронному листі. «Таким чином, ми уважно переглядаємо вагу та ІМТ, перш ніж прийняти рішення про придатність для трансплантації. ... Ті, у кого ІМТ вище 40, оцінку відкладають до втрати ваги. Як тільки вони схуднуть, буде розпочато їх оцінку ".

Це є стандартною практикою для всіх програм трансплантації нирок, крім однієї, в Онтаріо, додає Нолл. Настанови ґрунтуються на таких доказах, як ретроспективне спостереження за впливом ожиріння на результат трансплантації нирки, яке вказувало на те, що ризик втрати трансплантата без смерті пацієнта збільшився на 30% для осіб, ІМТ яких перевищує 30 (Transplantation 2011; 91 [8]: 869–74).

Хоча втрата ваги до хірургічного втручання може це зменшити, можна стверджувати, що очікування схуднення пацієнта несе такий самий або більший ризик, оскільки дослідження понад 73 000 трансплантатів нирок визначило, що час очікування від 0 до 6 місяців, від 6 до 12 місяців, 12–24 місяці та більше 24 місяців відповідно призвели до збільшення ризику втрати трансплантата після трансплантації на 17%, 37%, 55% та 68% (Kidney Int 2000; 58: 1311–17).

Потім виникає запитання: чи обмежує хірургічна консультація упередження ваги щодо ожиріння чи це лише функція розсудливості?

Циммерман зазначає, що пацієнтам з діабетом або гепатитом С не заборонено проводити хірургічні консультації та трансплантації, навіть незважаючи на те, що післяопераційні результати у них порівняно погані. Вона підозрює, що періопераційні занепокоєння щодо пацієнтів із ожирінням не пов'язані зі збільшенням смертності, а, скоріше, захворюваністю. "Я думаю, що це такі проблеми, як зневоднення рани, лімфоцеле та витік сечі".

Все це передбачає подвійний стандарт, додає Циммерман. "Проблема в тому, що ми не говоримо людям, які страждають на діабет, що їм не можна пересаджувати, хоча ми знаємо, що в цілому трансплантат не зробить так добре, якби ми дали його тому, хто не хворів на діабет. Те саме з людьми, які страждають гепатитом С. "

Коротше кажучи, немає жодного виправдання для відмови у хірургічній консультації для потенційних реципієнтів нирок, навіть якщо у них ІМТ вище 40, після чого слід провести "огляд ризиків та переваг" та прийняти рішення, говорить Циммерман.

Натомість Азіз перебуває на дієтичній дієті під наглядом лікаря, сподіваючись скоротити достатньо кілограмів до травня 2012 року, після чого її живий донор не зможе подарувати нирку через робочі обов’язки. Азіз замислюється, чи надасть їй шанс винести свою справу, чи це може мати вплив, чи вона просто жертва вагової дискримінації. “Люди, котрі важко працюють щодня, роблять операції з будь-якої причини. І чи думають вони, що кидають на мене орган, що я цього не вартую, я не знаю. Але це, безумовно, мені напрошується в голові ".