Заміна гормону в гіпопітуїтаризмі

Повна настанова: Заміна гормонів при гіпопітуїтаризмі у дорослих
JCEM | Жовтень 2016 р
Марія Флесеріу (голова), Ібрагім А. Хашим, Нікі Каравітакі, Шломо Мельмед, М. Хасан Мурад, Роберто Сальваторі та Мері Х. Самуельс

Рекомендації 2016 року стосуються:

Діагностика та оцінка множинної гормональної недостатності гіпофіза (гіпопітуїтаризм)
Лікування різноманітних дефіцитів гормонів
Управління взаємодією між гормонами заміщення та обмеження ризиків надмірного заміщення
Особливі обставини, такі як пери- та післяопераційний догляд та вагітність

Навчальна колода для слайдів (PowerPoint) | Ендокринне товариство
Додаток та точка засобів догляду | Ендокринне товариство
Презентація клінічної освіти | ЕНДО 2016
Ресурси для пацієнтів | Мережа здоров’я гормонів

Гормональна заміна в гіпопітуїтаризмі: Клінічна практика клінічної практики ендокринного суспільства | ЕНДО 2016

Основні моменти

Настанова стосується особливих обставин, які можуть вплинути на лікування пацієнтів з гіпопітуїтаризмом, включаючи догляд за вагітністю, післяопераційну допомогу після гіпофіза або інших операцій, лікування в поєднанні з протиепілепсійними препаратами та догляд після апоплексії гіпофіза - серйозний стан, що виникає є кровотеча в залозу або приплив крові до неї перекритий.

Рекомендації з настанови включають:

Рекомендації

Центральна надниркова недостатність

1.1 Ми пропонуємо вимірювати рівень кортизолу в сироватці крові 8–9 ранку як тест першої лінії для діагностики центральної надниркової недостатності (ШІ). (2 | ⊕⚪⚪⚪)

1.2 Ми не рекомендуємо використовувати випадковий рівень кортизолу для діагностики ШІ. (1 | ⊕⊕⚪⚪)

1.3 Ми припускаємо, що рівень кортизолу 15 мкг/дл, ймовірно, виключає діагноз ШІ. (2 | ⊕⚪⚪⚪)

1.4 Ми рекомендуємо проводити тест на стимуляцію кортикотропіну, коли ранкові значення кортизолу становлять від 3 до 15 мкг/дл для діагностики ШІ. Максимальний рівень кортизолу - 295 мОсмоль/л), осмолярність сечі повинна досягати приблизно 600 мОсмоль/л (коефіцієнт осмоляльності сечі/осмоляльності плазми повинен бути ≥2), тоді як щуп для вимірювання сечі повинен бути негативним щодо глюкози. (1 | ⊕⊕⊕⚪)

Гормональна заміна при пангіпопітуїтаризмі

Заміна глюкокортикоїдів

2.1 Ми рекомендуємо використовувати HC, як правило, 15–20 мг загальної добової дози в одному або в декількох дозах. Пацієнти, які використовують розділені дози, повинні приймати найвищу дозу вранці під час пробудження та другу після обіду (режим двох доз) або другу та третю в обід та пізно вдень відповідно (режим трьох доз). (1 | ⊕⊕⊕⚪)

2.2 Ми рекомендуємо використовувати ГК більш тривалої дії у вибраних випадках (наприклад, недоступність, погана відповідність, зручність). (2 | ⊕⚪⚪⚪)

2.3 Ми рекомендуємо клініцистам навчити всіх пацієнтів з ШІ щодо введення дози стресу та екстреного застосування ГК та доручити їм отримати екстрену картку/браслет/намисто щодо ШІ та екстрений набір, що містить ін’єкційні ГЗ у високих дозах (1 | ⊕⊕⊕⚪)

2.4 Ми не рекомендуємо застосовувати флудрокортизон пацієнтам із вторинним ШІ. (1 | ⊕⊕⊕⚪)

Криза надниркових залоз

2.5 Ми рекомендуємо клініцистам лікувати пацієнтів із підозрою на наднирковий криз (АК) через вторинний ШІ з негайною парентеральною ін’єкцією 50–100 мг HC. (1 | ⊕⊕⊕⚪)

Заміна гормону щитовидної залози

2.6 Ми рекомендуємо L-T4 у дозах, достатніх для досягнення рівня fT4 у сироватці крові в середині та верхній половині контрольного діапазону. Відповідні дози L-T4 у СН в середньому складають 1,6 мкг/кг/добу з коригуванням дози залежно від клінічного контексту, віку та рівнів fT4. (1 | ⊕⊕⊕⚪)

2.7 Ми рекомендуємо не лікувати СН левотрійодтироніном (L-T3), екстрактами щитовидної залози або іншими препаратами гормонів щитовидної залози. (2 | ⊕⊕⚪⚪)

2.8 Ми не рекомендуємо застосовувати рівень ТТГ у сироватці для корекції дозування заміщення щитовидної залози у пацієнтів із СН. (1 | ⊕⊕⊕⚪)

Заміна тестостерону

2.9 Ми пропонуємо замінити Т для дорослих чоловіків із центральним гіпогонадизмом та відсутністю протипоказань для запобігання анемії, пов’язаної з дефіцитом Т; зменшити жирову масу; і поліпшити мінеральну щільність кісткової тканини (МЩКТ), лібідо, статеві функції, рівень енергії, почуття добробуту, м’язову масу та силу. (2 | ⊕⊕⚪⚪)

Заміна естрогену у жінок в менопаузі

2.10 Ми рекомендуємо лікування гормональними залозами жінкам у пременопаузі з центральним гіпогонадизмом за умови відсутності протипоказань. (1 | ⊕⊕⊕⚪)

Замісна терапія GH

2.11 Ми рекомендуємо пропонувати заміну гормону росту тим пацієнтам, у яких підтверджена ГХД та не має протипоказань. Ми рекомендуємо початкову дозу 0,2–0,4 мг/добу для пацієнтів молодше 60 років та 0,1–0,2 мг/добу для пацієнтів старше 60 років. (1 | ⊕⊕⊕⚪)

2.12 Ми рекомендуємо титрувати дози GH та підтримувати рівні IGF-1 нижче верхньої межі норми та зменшувати дозу, якщо проявляються побічні ефекти. (1 | ⊕⚪⚪⚪)

2.13 Ми рекомендуємо забороняти введення ГР людям похилого віку з відрегульованим за віком низьким рівнем IGF-1 та відсутністю в анамнезі захворювань гіпофіза чи гіпоталамусу. (2 | ⊕⚪⚪⚪)

2.14 Ми рекомендуємо забороняти використовувати GH для підвищення спортивних показників, оскільки така практика є незаконною у Сполучених Штатах, має погане наукове чи етичне обґрунтування та не має обґрунтованої ефективності. (Заява про незацікавлену практику)

Нецукровий діабет

2.15 При введенні десмопресину (DDAVP) при нецукровому діабеті (ДІ) ми пропонуємо індивідуальні схеми терапії. Незважаючи на те, що клініцисти повинні пропонувати терапію всім пацієнтам, деяких пацієнтів з частковим ДВ може не турбувати поліурія, і вони можуть віддавати перевагу ніякому лікуванню. Щоб зменшити ризик гіпонатріємії, ми рекомендуємо медичним працівникам проінформувати всіх пацієнтів, які отримують DDAVP, про ризик передозування. Періодично (принаймні щотижня) пацієнти повинні відчувати фазу поліурії, під час якої ефект препарату очевидно стирався. (Заява про незацікавлену практику)

2.16 Під час гіпофізарної хірургії ДІ ми пропонуємо клініцистам зробити хоча б одну спробу припинити застосування ДДАВП протягом тижнів/місяців після операції, щоб визначити, чи відновилася функція заднього гіпофіза. (Заява про незацікавлену практику)

2.17 У випадках адипсичної ДІ ми пропонуємо ретельне DDAVP та титрування рідини, що включає часте зважування та контроль рівня натрію в сироватці крові. (Заява про незацікавлену практику)

2.18 Ми пропонуємо всім пацієнтам з ДІ носити екстрений браслет або намисто, щоб повідомити лікарів про проблеми зі здоров'ям пацієнта, якщо він непрацездатний. (Заява про незацікавлену практику)

Взаємодія між замінними гормонами

Глюкокортикоїди та ГР

2.19 Ми пропонуємо протестувати функціональність осі HPA до і після початку заміщення GH у пацієнтів, які не отримують заміщення GC і які продемонстрували, очевидно, нормальну функцію гіпофіз-наднирники. (2 | ⊕⚪⚪⚪)

Глюкокортикоїди та гормон щитовидної залози

2.20 Ми пропонуємо оцінити пацієнтів з СН на ШІ перед початком терапії L-T4. Якщо це неможливо, клініцисти повинні призначати емпіричну терапію ГХ у пацієнтів із СН, які починають терапію L-T4, доки не буде остаточної оцінки ШІ. (2 | ⊕⊕⚪⚪)

Глюкокортикоїди та естроген

2.21 Ми припускаємо, що, коли клініцисти оцінюють резерв надниркових залоз або адекватність заміщення HC, вони беруть до уваги, що загальний рівень кортизолу в сироватці крові може бути підвищений через вплив естрогену на кортикостероїд-зв’язуючий глобулін (CBG). (2 | ⊕⊕⊕⚪)

Гормон росту та гормони щитовидної залози

2.22. Ми рекомендуємо клініцистам проводити моніторинг пацієнтів з еутиреозом із ГРЗ, які починають терапію РГ, на предмет ризику розвитку СН, і якщо рівень fT4 знижується нижче контрольного діапазону, цим пацієнтам слід розпочати терапію L-T4. Пацієнтам із СН із ГРЗ, які вже отримують L-T4, може знадобитися збільшення доз L-T4, коли вони починають терапію GH, щоб підтримувати рівні fT4 у межах цільових діапазонів. (1 | ⊕⊕⚪⚪)

2.23 Ми пропонуємо клініцистам лікувати СН перед проведенням тесту на стимуляцію GH, оскільки CH може погіршити точний діагноз GHD. (2 | ⊕⊕⚪⚪)

Естроген і гормони щитовидної залози

2.24 Пацієнтам із СН, які потребують змін у терапії естрогенами, ми рекомендуємо контролювати рівні fT4 та регулювати дози L-T4, щоб підтримувати рівні fT4 у межах цільових діапазонів. (1 | ⊕⊕⊕⚪)

GH та естроген

2.25 Ми пропонуємо жінкам, які отримують пероральний замін естрогену, отримувати вищі дози ГР порівняно з еугонадальними жінками чи чоловіками. (2 | ⊕⊕⊕⚪)

Глюкокортикоїди та нецукровий діабет

2.26 Оскільки ШІ може маскувати наявність часткової ДІ, ми пропонуємо моніторинг розвитку ДІ після початку заміни ГХ. І навпаки, пацієнти з поліпшеною ДІ без діагнозу ШІ повинні проходити тестування на ШІ. (2 | ⊕⚪⚪⚪)

Ризик гормонального надмірного заміщення при гіпопітуїтаризмі

Кісткова хвороба

2.27 Клініцисти повинні індивідуально оцінювати заміщення ГХ та уникати надмірного заміщення, щоб зменшити ризик остеопорозу. Ми пропонуємо замінити низькі дози HC, оскільки такий підхід може бути пов’язаний із збільшенням формування кісткової тканини та позитивним балансом ремоделювання кісток. (2 | ⊕⊕⚪⚪)

2.28. У чоловіків із гіпопітуїтаризмом, заміненим на ГХ і ризиком переломів, ми пропонуємо оцінити переломи хребців (базовий звичайний рентген хребта або рентгенівська абсорбціометрія з подвійною енергією), щоб виявити пацієнтів з підозрами на переломи хребців. (2 | ⊕⊕⚪⚪)

2.29 Ми пропонуємо клініцистам стежити за заміною L-T4, як це рекомендувалось у попередніх розділах, та уникати надмірної заміни, щоб зменшити ризик переломів. (2 | ⊕⊕⚪⚪)

Серцево-судинні ризики у пацієнтів з гіпопітуїтаризмом на замісній терапії

Заміщення глюкокортикоїдів

2.30 Для пацієнтів із центральним ШІ ми рекомендуємо використовувати найнижчу допустиму дозу заміщення HC для потенційного зменшення ризиків метаболічних та серцево-судинних захворювань. (1 | ⊕⊕⊕⚪)

Заміна щитовидної залози

2.31 Щоб уникнути можливих довгострокових серцево-судинних ризиків недостатнього або надлишкового лікування гормонами щитовидної залози, клініцисти повинні коригувати дози L-T4, щоб уникнути низького або підвищеного рівня fT4 в СН. (Заява про незацікавлену практику)

Хвороба Кушинга

3.1 Ми рекомендуємо замінити ГХ до повного відновлення осі HPA після хірургічної резекції пухлин, що секретують АКТГ. (1 | ⊕⊕⊕⚪)

3.2 Після лікувальної операції з приводу хвороби Кушинга ми рекомендуємо повторно протестувати осі щитовидної залози та гормону росту перед початком замісного лікування. (1 | ⊕ ○○○)

Пролактиноми

3.3 Ми рекомендуємо переоцінити всі гіпофізарні осі у пацієнтів з макропролактиномою та центральним гіпогонадизмом, які пройшли успішне лікування агоністами допаміну. (1 | ⊕⊕⊕⚪)

Заміна ГР при вилікуваній акромегалії після операції та/або опромінення

3.4 Ми пропонуємо замінювати низькі дози ГР у пацієнтів із вилікуваною акромегалією та задокументованою ГРЗ за відсутності відомих протипоказань. (2 | ⊕⚪⚪⚪)

Періопераційне управління гіпопітуїтаризмом

Гіпофізарна хірургія

Нехіпофізарна хірургія

3.13 У день операції ми рекомендуємо коригувати дози ГК відповідно до тяжкості захворювання та величини стресора. (1 | ⊕⊕⊕⚪)

3.14 У випадках незначного та середнього хірургічного стресу ми пропонуємо 25–75 мг HC протягом 24 годин (зазвичай протягом 1-2 днів). (2 | ⊕⊕⚪⚪)

3.15 У випадках серйозного хірургічного стресу ми пропонуємо введення 100 мг HC за в/в ін'єкцію з подальшою безперервною в/в інфузією 200 мг HC за 24 години (в якості альтернативи 50 мг кожні 6 годин в/в або в/м). (2 | ⊕⊕⚪⚪)

Лікування гіпопітуїтаризму під час вагітності

Глюкокортикоїди

3.16 Ми пропонуємо використовувати ГК як переважну ГК під час вагітності та збільшувати дозу на основі індивідуального клінічного курсу; можуть знадобитися більш високі дози, зокрема протягом третього триместру. (Заява про незацікавлену практику)

3.17 Ми пропонуємо ретельно стежити за вагітними пацієнтами з центральним ШІ щодо клінічних симптомів та ознак надмірного та недостатнього заміщення ГХ (наприклад, нормальний приріст ваги, втома, постуральна гіпотензія чи гіпертонія, гіперглікемія). (Заява про незацікавлену практику)

3.18 Ми не рекомендуємо використовувати дексаметазон під час вагітності, оскільки він не інактивується в плаценті. (1 | ⊕⊕⚪⚪)

3.19 Ми рекомендуємо дозування стресу HC протягом активної фази пологів, подібно до того, що застосовується при великому хірургічному стресі. (1 | ⊕⊕v⚪⚪)

Щитоподібна залоза

3.20 Ми рекомендуємо клініцистам контролювати рівень fT4 або загальний рівень T4 кожні 4–6 тижнів у жінок із СН, які завагітніли, і цим жінкам може знадобитися збільшення доз L-T4, щоб підтримувати рівні в межах цільових діапазонів для вагітності. (1 | ⊕⊕⚪⚪)

Десмопресин

3.21 Вагітним жінкам із раніше існуючим ДІ ми пропонуємо продовжувати DDAVP під час вагітності та коригувати дози, якщо потрібно. (2 | ⊕⊕⚪⚪)

Соматотропін

3.22 Ми рекомендуємо припинити заміщення РГ під час вагітності, оскільки поки немає чітких доказів ефективності та безпеки, а плацента виробляє ГР. (2 | ⊕⊕⚪⚪)

Управління гіпопітуїтаризмом при апоплексії гіпофіза

3.23 Ми рекомендуємо проводити тестування на гостру гіпофізарну недостатність у всіх пацієнтів з апоплексією гіпофіза. (1 | ⊕⊕⊕⚪)

3.24 Оскільки гострий ШІ є основною причиною смертності, ми рекомендуємо терапію ГХ, поки не буде встановлений лабораторний діагноз, а пацієнт підтримує нормальну функцію гіпофіза. (1 | ⊕⊕⚪⚪)

3.25 Ми рекомендуємо клініцистам проводити моніторинг осей гіпофіза у пацієнтів з апоплексією гіпофіза, які отримують хірургічну декомпресію або консервативне лікування, оскільки з часом може розвинутися гіпопітуїтаризм. (1 | ⊕⊕⚪⚪)

Лікування гіпопітуїтаризму у пацієнтів, які отримують протиепілептичні препарати

3.26 Ми пропонуємо клініцистам проінформувати хворих на ШІ, які приймають ГК недексаметазону та які починають індукувати ферменти антиепілептичними препаратами (ПЕВ), про ранні ознаки та симптоми ШІ. (2 | ⊕⊕⚪⚪)

3.27 У пацієнтів з ШІ на дексаметазон ми пропонуємо збільшувати замісні дози дексаметазону, якщо одночасно вводять ферменти, індуковані АЕД. (2 | ⊕⚪⚪⚪)

3.28 У пацієнтів із СН, які отримують L-T4, ми рекомендуємо перевіряти fT4 принаймні через 6 тижнів після початку AED та збільшувати дози L-T4, якщо рівень fT4 знижується нижче цільового діапазону. (1 | ⊕⊕⚪⚪)

3.29 Жінкам, які розпочали заміщення естрогену, ми пропонуємо оцінити рівень AED та скорегувати дози AED за необхідності. (2 | ⊕⊕⚪⚪)

3.30 Ми пропонуємо контролювати дози DDAVP та проводити подальші коригування у разі необхідності у пацієнтів, яким розпочали лікування АЕД. (2 | ⊕⊕⚪⚪)

Завірена медична хвилинка

Перегляньте цю експертну презентацію, сертифіковану CME/CE, яка висвітлює рекомендації експертів щодо різноманітних пристроїв постійного контролю глюкози для оптимізації ведення окремих пацієнтів з діабетом 1 та 2 типу

Завірена медична хвилинка

Порівняння наявної та нової технології CGM

Реєстрація ENDO 2021 відкрита!

Забезпечте найбільш конкурентоспроможні ціни на ENDO, скориставшись нашими ставками ранньої реєстрації, доступними зараз протягом обмеженого часу!

Реєстрація ENDO 2021 відкрита!

Ми прийдемо до вас.

Отримуйте оновлення про найновіші досягнення, рекомендації щодо клінічної практики та можливості кар’єрного розвитку безпосередньо у свою поштову скриньку

Ендокринне товариство

Ендокринне товариство - це глобальне співтовариство лікарів та вчених, присвячене прискоренню наукових проривів та покращенню стану здоров'я та добробуту пацієнтів.