Захворювання, що маскують і затримують діагностику сечостатевого туберкульозу

Інформація про статтю

Анотація

Вступ

Туберкульоз (ТБ) залишається однією з найбільш смертоносних інфекційних хвороб у світі. У 2013 році, приблизно 9,0 мільйонів людей захворіли на туберкульоз і 1,5 мільйона померли від цієї хвороби, 360 000 з яких були ВІЛ-позитивними. Близько 60% випадків туберкульозу та смертності трапляються серед чоловіків, але тягар хвороб серед жінок також високий. У 2013 році в результаті туберкульозу померло 510 000 жінок, більше третини з яких були ВІЛ-позитивними. У тому ж році було зафіксовано 80 000 смертей від туберкульозу серед ВІЛ-негативних дітей. За оцінками, 1,1 мільйона (13%) із 9 мільйонів людей, які захворіли на туберкульоз у 2013 році, були ВІЛ-позитивними [ВООЗ, 2014].

Таким чином, Всесвітня організація охорони здоров'я (ВООЗ) визнала туберкульоз глобальною проблемою, але маючи на увазі туберкульоз в цілому, переважно туберкульоз легенів (ПТБ). Урогенітальний туберкульоз (УГТБ) не привертав уваги ВООЗ, хоча УГТБ є другою за поширеністю формою туберкульозу в країнах з важкою епідемічною ситуацією та третьою за поширеністю формою в регіонах з низьким рівнем захворюваності на туберкульоз. Загалом 28% пацієнтів з ПТБ мали туберкульоз передміхурової залози; 77% чоловіків, які померли від туберкульозу будь-якої локалізації, теж хворіли на туберкульоз передміхурової залози, який за їх життя в основному залишався поза увагою. Туберкульоз статевих органів, як чоловічий, так і жіночий, є однією з основних причин безпліддя [Кульчавеня та Краснов, 2010; Кульчавеня, 2014]. Клінічні особливості УГТБ нетипові, гнучкі та мінливі; UGTB імітує численні інші захворювання, що призводить до затримки діагностики.

Проблема UGTB відображає багато суперечностей: від термінів та класифікації до терапії та лікування. Проте нам потрібно подолати ці проблеми, щоб досягти найкращого розуміння цієї вічно загадкової та потенційно небезпечної хвороби.

Матеріал і методи

Для нашого систематичного огляду ми шукали статті Medline/PubMed з ключовими словами "сечостатевий туберкульоз, рідкісний" та "урогенітальний туберкульоз, незвичний": "урогенітальний туберкульоз, рідкісний" представив 230 статей, а "урогенітальний туберкульоз, незвичний" представив лише 81 статтю: a всього 311 статей. Ми виключили з огляду 34 статті, оскільки вони були копіями. Також ми виключили з аналізу 33 статті з епідеміологічних досліджень та огляди літератури, статті, що описують випадки нетуберкульозу та випадки туберкульозу, крім сечостатевих органів (48 статей), випадки вродженого туберкульозу (три статті), УГТБ як випадок супутнє захворювання (16 статей) та УГТБ як ускладнення БЦЖ-терапії (вісім статей). Ми також виключили 22 статті, присвячені ускладненням терапії, залишивши загалом 164 статті. Серед решти 147 статей ми вибрали 43, в яких описані справді незвичні, важко діагностуються випадки. Крім того, ми включили до нашого огляду звіт ВООЗ за 2014 рік та одну наукову монографію з урології туберкульозу.

Результати

Нам довелося критично оцінити деякі статті, щоб визначити, чи насправді автори повідомляли про звичайні, типові випадки УГТБ, але оскільки вони не були знайомі з цією хворобою і не мали достатнього досвіду, вони вважали, що це рідкісний випадок.

Залучення сечостатевої системи у пацієнтів з ПТБ

Залучення сечостатевої системи, що виникає поряд із ПТБ, що може бути загальним явищем, особливо у пацієнтів з дисемінованим ТБ, може бути оцінено неправильно. Узагальнений ТБ може проявлятися спочатку як UGTB. Цей сценарій був описаний Колбертом та його колегами [Colbert et al. 2012]. У пацієнта блювота та ниркова коліка. Візуалізаційні дослідження показали вузлики в легенях, заочеревині, черевних органах та нирках. Асиметричний гідронефроз був виявлений при візуалізації нирок.

Туберкульоз вульви у пацієнта з ПТБ тривалий час діагностували як захворювання, що передається статевим шляхом [Nanjappa et al. 2012], але у 26-річної індійської жінки з лімфатичними та ПТБ місцевий папулонекротичний туберкулід вульви був діагностований вчасно через високий показник підозри [Wong et al. 2011].

УГТБ та рак нирок та сечовидільної системи

Андрулакі та його колеги повідомили про випадок запального псевдопухлини, пов'язаного з Мікобактерії туберкульозу (Mtb) інфекція, яку спочатку приймали за злоякісну пухлину нирок як у клінічних, так і в рентгенологічних умовах [Androulaki et al. 2008].

Bouchikhi та його колеги повідомляли про пацієнта, який мав болі в лівій частині спини, пов'язані з частотою сечовипускання, і кілька макроскопічних епізодів гематурії протягом останніх 6 місяців [Bouchikhi та ін. 2013а]. Спіральна комп’ютерна томографія виявила лівий гідронефроз та гідроуретер вторинним до потовщення вогнищевої стінки лівого поперекового сечоводу. На цій підставі автори діагностували пухлину сечоводу. Однак клінічне обстеження показало симптоми подразнення та епідидиміту, пов’язані з інфекцією передміхурової залози, що передбачає оцінку Mtb сечі пацієнта, результати якої виявились сильно позитивними [Bouchikhi та ін. 2013б]. Цей випадок є прикладом неправильної інтерпретації клінічних висновків: автори виявили генералізоване ураження органів сечостатевої системи (сечовий міхур, нирки, придатки яєчка), але описали це як ізольований ТБ сечоводу. Знову ж таки, відповідно до нової класифікації, ТБ сечоводу є ускладненим туберкульозом нирок (КТБ) і не може бути, якщо нирки здорові.

UGTB та рак чоловічих статевих органів

УГТБ дуже важко диференційовано діагностувати, і рак є однією з найпоширеніших причин помилкової діагностики. Ізольований туберкульозний епідидиміт (ІТЕ), який визначається як туберкульозний епідидиміт без клінічних ознак ураження нирок або передміхурової залози, не є рідкістю серед УГТБ, проте надзвичайно важко діагностувати на ранніх стадіях. Ми виявили ізольований епідидиміт у 21,5% [Кульчавеня та Краснов, 2010]. Хо і Чан повідомили про 20-річного чоловіка, який протягом 2 місяців мав повільно зростаючу безболісну пухлину мошонки з початковою обробкою підозрілої пухлини правого парастестикула [Kho and Chan, 2012]. Тому була призначена хірургічна резекція пухлини. Однак сильний біль і почервоніння правої півкулі пацієнта були відзначені в день операції. Повторне ультразвукове дослідження мошонки виявило результати, які вказують на хронічний запальний процес, а не на злоякісне утворення. Заморожений зріз ураження підтвердив результати УЗД, і патологія встановила діагноз ІТЕ [Kho and Chan, 2012].

Ізольований туберкульозний епідидимо-орхіт може близьким чином імітувати пухлину яєчка, особливо у пацієнтів, які не мали системного туберкульозу в анамнезі. У 44-річного чоловіка, у якого в анамнезі залишилася маса лівої мошонки в анамнезі, після передбачуваного діагнозу пухлини яєчка зробили орхідектомію ліворуч. Згодом був проведений гістопатологічний діагноз туберкульозу яєчок [Badmos, 2012]. Лакмічі та співавт. Також спостерігали туберкульозний орхієпідідіміт, в першу чергу неправильно діагностований як пухлина мошонки. [Лакмічі та ін. 2011].

У звіті Ю-Хунга та його колег [Ю-Хун та ін. 2009] пацієнт отримав масу мошонки через 5 місяців після біопсії простати; її діагностували як пухлину та лікували за допомогою односторонньої простої орхіепідимектомії. Гістологія виявила туберкульоз.

UGTB та рак жіночих статевих органів

Жіночий геніальний туберкульоз (FGTB) також може бути причиною помилкової діагностики раку. Сабіта та його колеги повідомили про рідкісний випадок ізольованого туберкульозу шийки матки, який імітував карциному шийки матки [Sabita et al. 2013]. У 24-річної жінки вторинна аменорея та посткоїтальна кровотеча були протягом 1 року. Під час огляду спекуляту було виявлено пухку шийку матки, яка кровоточила на дотик. Хоча клінічний анамнез та результати обстеження свідчили про злоякісне захворювання шийки матки, гістопатологічне дослідження виявило гранулематозне запалення туберкульозу.

Джайпракаш та його колеги наголошували, що в таких країнах, як Індія, де карцинома шийки матки дуже поширена, туберкульоз шийки матки легко клінічно прийняти за злоякісну пухлину [Jaiprakash et al. 2013]. Вони повідомили про випадок туберкульозного цервіциту (вторинного по відношенню до POTB) у жінки в постменопаузі, яка подала скаргу на виписку на піхву на короткий час. Під час огляду спекуляту було виявлено виразкове ураження передньої губи шийки матки, що клінічно свідчить про злоякісні пухлини. Однак мазок Папаніколау показав ознаки, що свідчать про туберкульоз, що було підтверджено біопсією.

Масивний утеровагінальний пролапс із ураженням шийки матки імітував карциному шийки матки у випадку, описаному Лімом та його колегами, та була проведена операція, після якої гістологія виявила туберкульоз [Lim et al. 2012]. Туберкульоз вульви в одному випадку оцінювався як карцинома вульви, і пацієнт переніс радикальну операцію, після чого туберкульоз був виявлений гістологічним дослідженням.

61-річна жінка в постменопаузі, яка перенесла операцію і пройшла лікування ад'ювантною хіміотерапією з приводу інфільтруючої протоковою карциноми молочної залози 5 років тому, з кривавими вагінальними виділеннями, втомою, втратою ваги та лихоманкою низького рівня вночі протягом 2 місяців. Гістологічне дослідження ендометрію, проведене на основі підозри на другий первинний рак внаслідок терапії тамоксифеном, виявило гранулематозну реакцію, Mtb було виявлено системою GeneXpert [Neonakis et al. 2006].

Сечокам’яна хвороба як маска та супутня патологія УГТБ

Ті самі клінічні особливості, а також лабораторні та рентгенологічні дані при сечокам'яній хворобі та УГТБ можуть призвести до помилкової діагностики цих захворювань. Вонг та його колеги [Wong et al. 2013] описав випадок, коли УГТБ маскується як конкремент сечоводу. Гупта та його колеги [Гупта та ін. 2013] у пацієнта був двосторонній сечокам’яна хвороба та особливості ниркової недостатності; йому зробили ліву нефректомію після ретельного обстеження. Біопсія виявила особливості КТБ. Пізніше хворому була зроблена права уретероскопічна літотрипсія.

Ми описали чотири випадки туберкульозу сечоводу, який спочатку діагностували як камінь. Уретероскопія виявила виразку та була проведена біопсія. Гістологія підтвердила запалення туберкульозу; пізніше у всіх пацієнтів була виявлена стадія КТБ 2 [Кульчавеня та Краснов, 2010].

Пракаш та його колеги знайшли заплутану картину широкого кальцифікату нирок та сечоводів через туберкульоз [Пракаш та ін. 2013].

Помилково діагностований туберкульоз сечового міхура

ТБ сечового міхура досить часто є ускладненням КТБ, але його прояв може бути незвичним та хибним. Кумар та його колеги повідомили про два випадки туберкульозної порожнини позаду сечового міхура та передміхурової залози, які спочатку уникли діагнозу, і були підтверджені лише після операції [Kumar et al. 1994]. Типова ситуація з туберкульозом сечового міхура повідомляється Канеко та його колегами [Kaneko et al. 2008]. 24-річний чоловік кілька разів на рік переживав грубу гематурію та дизурію з 19 років, вперше звертаючись до урологічного відділення у 21 рік, коли йому проводили стандартне лікування антибіотиками при гострому циститі. Незважаючи на те, що сечовивідні симптоми зберігалися, він не зміг прийти для подальшого спостереження. Він відвідував іншу клініку у віці 24 років із підвищеною частотою сечовипускання. Трансректальна ультрасонографія виявила потовщення стінки сечового міхура, увігнутість шийки правого сечового міхура та вузлові зміни, що поширюються від лівої шийки сечового міхура до лівої стінки сечового міхура, і Mtb виявляється в сечі. Тривалий час туберкульоз сечового міхура залишався поза увагою, і він лікувався як інфекція сечового міхура (ІМС), поки хвороба не переросла до четвертої стадії.

Туберкульоз сечового міхура 4 стадії непридатний для консервативної терапії; показана цистектомія з наступною ентеропластикою. Існує ризик розвитку раку пухлини [Lopes et al. 2013]. Лопес та його колеги представили випадок із 67-річним пацієнтом із аугментаційною ілеоцистопластикою 31 раніше через УГТБ [Lopes et al. 2013]. Рентгенологічні дослідження, проведені внаслідок безсимптомної мікроскопічної гематурії, виявили три поліпи, що посилюють контраст, у межах сечового міхура. Пацієнт пройшов ентероцистопростатектомію та під час гістологічного дослідження пухлини виявили муцинозну аденокарциному у всіх трьох поліпах разом із аденокарциномою передміхурової залози Gleason 7 (3 + 4).

Спонтанна перфорація сечового міхура, вторинна після туберкульозу, є дуже рідкісною, і його діагностика часто пропускається. Підтвердження ТБ за допомогою культури займає багато часу, і необхідно розпочати емпіричне лікування туберкульозу. Конг та його колеги повідомили про молоду жінку, яка виявила клінічні особливості перфоративного апендикса і у якої діагностували перфорацію сечового міхура лише під час лапаротомії [Kong та ін. 2010]. У неї також була дистальна стриктура правого сечоводу та стеноз лівої інфундібулярної області. Попередній діагноз туберкульозу був досягнутий за типовими гістопатологічними ознаками та позитивним тестом Манту. Кумар та його колеги [Кумар та ін. 1997] та Валлехо та його колеги [Vallejo et al. 1994] також описав спонтанний розрив сечового міхура, вторинний для UGTB.

Помилкова діагностика туберкульозу уретри

Bouchikhi та його колеги повідомили про неймовірний випадок UGTB у чоловіка, виявленого звуженням уретри та множинними уретроскротальними свищами [Bouchikhi та ін. 2013б]. У пацієнта спостерігалася дизурія, гнійні виділення та м’яка пеноскротальна нориця. Проведена ретроградна та порожнеча уретроцистографія, яка виявила тривале звуження всієї передньої уретри, пов’язане з безліччю свищевих ділянок у напрямку до мошонки та промежини. Його стан оцінювали як неспецифічну склеро-запальну стриктуру уретри з ускладненнями нориць, і пацієнту зробили уретропластику. Загоєння рани було затримано і пов’язано із збереженням нориць, що простягаються в кавернозне тіло з гнійними виділеннями. Тільки на цьому етапі підозрювали туберкульоз; Потім проводили множинні біопсії на периуретральній тканині та трактах свища, і гістологічне дослідження підтвердило діагноз. Ми вважаємо, що насправді в цьому випадку був невиявлений КТБ, оскільки ТБ сечостатевих шляхів є ускладненням КТБ, згідно з класифікацією. Ретельна оцінка історії хвороби пацієнта та повне обстеження сечовивідних шляхів можуть допомогти вчасно виявити УГТБ.

Помилкова діагностика туберкульозного епідидиміту

Ракототьяна та його колеги зіткнулись із труднощами при діагностиці ізольованого туберкульозу яєчок у двох дітей [Ракототяна та ін. 2009]. Клінічні особливості не мали специфічності: один випадок гідроцеле та один випадок гострого запалення мошонки. Хірургічне дослідження показало вузли яєчок в обох випадках. Тільки гістологічне дослідження дало остаточний діагноз.

Травма може спровокувати загострення прихованого туберкульозу. Постійна гіпертрофія правого придатка у молодих чоловіків розглядалася як наслідки недавньої травми мошонки. Діагноз туберкульозу був підтверджений біопсією епідидимулу та внутрішньовенною урографією, яка виявила порожнину в лівій верхній відвороті і, перш за все, наявністю Mtb при бактеріологічному дослідженні сечі [Michel, 1990].

Типова картина туберкульозного орхіепідидиміту показана на малюнку 1 .