Взаємодія продуктів харчування з наркотиками

Які справді важливі?

Даррелл Хуліш, RPh, PharmD
Доцент кафедри сімейної медицини
Медичний факультет університету Кейс Вестерн Резерв
Доцент клінічного професора фармацевтичної практики
Фармацевтичний коледж Північного університету штату Огайо

Джастін Якаб
Аптечний інтерн, Університетська сімейна медицина
Фонд, Клівленд, Огайо

США Фарм. 2007; 32 (3) 93-98.

Мабуть, найпоширеніше питання, яке пацієнти задають щодо своїх ліків, крім "Чому цей препарат коштує так дорого?" це: "Чи слід приймати це з їжею або без їжі?" У більшості випадків, переглянувши вкладиш упаковки або інформаційний ресурс про ліки, фармацевт виявляє, що більшість розглянутих ліків можуть вводитися незалежно від прийому їжі. Однак деякі харчові продукти збагачені вітамінами та/або мінералами, які можуть взаємодіяти з певними препаратами. Тому найбільш відповідне запитання: "Яких продуктів слід уникати приймати разом із ліками?" Крім того, багато пацієнтів споживають мегавітаміни та добавки з відомими лікарськими взаємодіями, проте вони часто не знають про ці взаємодії. Метою цієї статті є підготовка фармацевтів до кращого розуміння взаємодії препаратів із їжею. Ця стаття відрізняється від традиційних оглядів на цю тему, оскільки харчова речовина класифікується індивідуально, а взаємодіючі ліки обговорюються під кожним заголовком. Незважаючи на те, що в літературі повідомляється про сотні взаємодій між лікарськими речовинами та поживними речовинами, метою тут є зосередити увагу на тих, які є більш поширеними та клінічно значущими.

Грейпфрутовий сік

Однією з найбільш відомих взаємодій їжі та ліків є грейпфрутовий сік та інгібітори ГМГ-КоА-редуктази, більш відомі як статини. Грейпфрутовий сік у великих кількостях (32 унції або більше на день) може інгібувати фермент цитохрому P450 3A4 (CYP3A4) та підвищувати рівень ліків, що метаболізуються цим шляхом, таких як деякі препарати статину. 1,2 Зверніть увагу, що ця взаємодія стосується грейпфрутового соку, а не всього самого фрукта. Крім того, не всі статини проявляють цю взаємодію: лише аторвастатин (Lipitor), симвастатин (Zocor) та ловастатин (Mevacor) метаболізуються ізоформою CYP3A4. З цих трьох статинів аторвастатин найменше впливає на грейпфрутовий сік. Таким чином, інші статини, а саме розувастатин (Crestor), правастатин (Pravachol) та флувастатин (Lescol), можуть бути прийнятними альтернативами для пацієнтів, які регулярно вживають велику кількість грейпфрутового соку. 3

В основі цієї взаємодії лежить здатність деяких складових частин грейпфрутового соку інгібувати CYP3A4 в кишечнику, зменшуючи тим самим метаболізм статинів та підвищуючи біодоступність препарату. Таким чином, коли велика кількість грейпфрутового соку вживається в поєднанні з цими препаратами, пацієнти мають підвищений ризик розвитку побічних ефектів, пов’язаних зі статинами, особливо м’язової токсичності, яка може проявлятися як міалгія, міопатія або рабдоміоліз.

Хоча статини отримують найбільшу увагу громадськості за взаємодію з соком грейпфрута, інші препарати виявляють таку саму взаємодію. Блокатори кальцієвих каналів - популярні препарати, які взаємодіють з грейпфрутовим соком. Усі ліки, що блокують кальцій дигідропіридину, такі як амлодипін (Norvasc), ніфедипін (Прокардія) та нікардипін (Карден), а також недигідропіридинова речовина верапаміл (Калан) взаємодіють із грейпфрутовим соком. 2 Антагоністом кальцію, який найбільше впливає на фруктовий сік, є фелодипін (Пленділ), який демонструє до 200% збільшення площі під кривою (AUC) при одночасному застосуванні. Дилтіазем (Cardizem), хоча і є субстратом для метаболізму CYP3A4, не демонструє значного збільшення концентрації в сироватці крові через споживання грейпфрутового соку. 3 Проте фармацевти повинні попереджати пацієнтів уникати вживання великої кількості грейпфрутового соку одночасно з будь-яким антагоністом кальцію. В іншому випадку у пацієнтів може бути підвищений ризик розвитку таких побічних ефектів, як ортостатична гіпотензія.

Інгібітори фосфодіестерази, силденафіл (Віагра), варденафіл (Левітра) та тадалафіл (Сіаліс), що застосовуються при еректильній дисфункції, також можуть підвищувати рівень крові при одночасному застосуванні грейпфрутового соку, але така взаємодія непередбачувана. Хоча клінічні ефекти взаємодії менш виражені, ніж інші класи препаратів, пацієнти можуть мати дещо вищий ризик розвитку побічних реакцій, таких як пріапізм, гіпотонія та порушення зору. 1,3

На оральні контрацептиви, що містять естроген, впливає також грейпфрутовий сік; рівень їх сироватки зростає лише помірно, якщо одночасно застосовувати грейпфрутовий сік. 3 На трициклічні антидепресанти впливає грейпфрутовий сік, оскільки вони також є субстратом для CYP3A4; кломіпрамін (анафраніл) вважається найбільш добре задокументованим препаратом цього класу для взаємодії. Діазепам (Valium), темазепам (Restoril) та мідазолам (Versed) є взаємодіючими агентами класу бензодіазепінів, які мають підвищену концентрацію та депресивний ефект на центральну нервову систему з грейпфрутовим соком. 1,3 Однак інші бензодіазепіни (наприклад, лоразепам, оксазепам), схоже, не зазнають впливу. Грейпфрутовий сік подвоює пероральний системний ефект будесоніду (Ентокорт), збільшуючи ризик і без того поширених глюкокортикоїдних ефектів. 3 Рівні буспірону та карбамазепіну підвищуються при одночасному застосуванні грейпфрутового соку. 1 Незважаючи на те, що рівень зипразидону може бути підвищений одночасним вживанням грейпфрутового соку, інші атипові антипсихотичні засоби, схоже, не зазнають впливу. 3

Важливо зазначити, що спільне введення грейпфрутового соку з антиаритмічним препаратом аміодароном може бути проблематичним. AUC аміодарону була збільшена на 50% у 11 суб'єктів при застосуванні з грейпфрутовим соком (три склянки по 300 мл у день введення аміодарону). 4 Однак аміодарон має активний метаболіт, який також пригнічується грейпфрутовим соком, що ускладнює прогнозування чистого клінічного ефекту взаємодії.

Іншою потенційно значною взаємодією грейпфрутового соку є імунодепресант такролімус (Програф). Цей препарат часто використовують після трансплантації органів. Через здатність грейпфрутового соку пригнічувати метаболізм такролімусу, виробник рекомендує уникати використання грейпфрутового соку під час терапії.

Молочні продукти/Кальцій

Рівень цефуроксиму, цефалоспоринового антибіотика, знижується при прийомі з молочними продуктами. 1 Інші цефалоспорини, схоже, не зазнають впливу. Крім того, рівень метотрексату знижується із споживанням продуктів, багатих молоком. 3 Як правило, прийом молочних продуктів та/або добавок кальцію слід відділяти від взаємодіючого препарату принаймні на дві-чотири години.

Продукти, багаті білками

Їжа, багата білками, може перешкоджати або посилювати всмоктування різних ліків. Вживання їжі з високим вмістом білка та одночасний прийом пропранололу може збільшити біодоступність бета-блокаторів. Коли пропанолол вводили з продуктами, багатими білками, повідомлялося про середнє збільшення біодоступності на 53%. 6 Одночасне введення білка та пропранололу може посилити такі побічні явища, як брадикардія, гіпотонія та, внаслідок неселективності щодо бета-1 рецепторів, бронхоконстрикція. 3 Високобілкові дієти можуть знизити концентрацію та ефективність карбідопи/леводопи та теофіліну, що призводить до субтерапевтичних станів та загострення станів. 1

Високожирна їжа

У багатьох ліків фармакокінетика змінюється жирною їжею. У більшості монографій про наркотики буде зазначено, що максимальна концентрація знижується, але загальне поглинання залишається незмінним. 3 Через безліч цих ліків та спостережувану мінливість, вони не обговорюються в цій статті. Деякі препарати змінили фармакокінетику на основі вмісту жиру в їжі. Наприклад, гризеофульвін значно збільшує абсорбцію при прийомі з їжею, особливо їжею з високим вмістом жиру. Таким чином, гризеофульвін рекомендується приймати з жирною їжею, щоб отримати користь від цієї взаємодії. 7 Однак це слід робити на постійній основі, і деякі препарати з пролонгованим вивільненням можуть демонструвати посилення "зниження дози" при жирних стравах, тоді як інші - ні. 8

Клітковина, подібно до кальцію, працює для зв’язування ліків, що призводить до зниження концентрації. Наприклад, пацієнти з діабетом, які намагаються знизити рівень холестерину, вживаючи вівсяні пластівці після прийому метформіну, можуть погіршити контроль над діабетом. Рівень метформіну в крові знижується при прийомі з великою кількістю клітковини. 1 Левотироксин - це ще один препарат, який змінюється при прийомі з клітковиною. Дігоксин та пеніцилін також піддаються впливу цієї харчової взаємодії з лікарськими препаратами. Однак інші антибіотики класу пеніцилінів, схоже, не змінюються внаслідок використання харчових волокон. 1,3

Вітамін С і фруктові соки

Все більше фруктових соків збагачується вітаміном С та іншими вітамінами, якщо вони вже їх не містять. Поглинання амфетамінсодержащих препаратів (наприклад, Adderall) змінюється, збільшується або зменшується, якщо їх приймати з кислою їжею або соками або вітаміном С. 3 Максимальне всмоктування амфетамінів відбувається в лужному середовищі кишечника. Кислі фрукти або соки, що вживаються одночасно з цими препаратами, можуть погіршити шлунково-кишкову абсорбцію. Їжа, яка підкислює сечу, може збільшити нирковий кліренс амфетамінів, що призводить до зниження рівня наркотиків. Крім того, рівень фексофенадину знижується при прийомі з фруктовими соками. На інші антигістамінні препарати другого покоління, такі як цетиризин та лоратадин, можуть впливати, але не в такій мірі, як фексофенадин. 1,2 Одна з найбільших груп населення, яка приймає ці ліки, - діти (при синдромі дефіциту уваги і гіперактивності) - слід уникати прийому цих препаратів з яблучним або апельсиновим соком вранці.

Продукти, що містять тирамін
Тирамін - це хімічна речовина, яка міститься в продуктах харчування та напоях, таких як сир та червоне вино. Він має значну взаємодію з інгібіторами моноаміноксидази (МАО). Ці препарати застосовуються рідко, але іноді використовуються для лікування депресії і стають все більш популярними для лікування хвороби Паркінсона. Лінезолід, новіший оксазолідиноновий антибіотик, має деякі властивості МАОІ, таким чином, демонструючи характеристики та потенціал для цієї взаємодії. 1 Тому лінезолід слід обережно застосовувати пацієнтам, які приймають селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС). Нарешті, ізоніазид, який є основою лікування туберкульозу, також виявляє ефекти МАОІ, і його не слід приймати з тирамінвмісними продуктами. 1,9

Варфарин
Послідовність є ключем до дії варфарину за будь-яких обставин. Найвідоміша взаємодія їжі та ліків щодо варфарину відбувається з "зеленими, листовими овочами" через їх багатий вміст вітаміну К. Варфарин своїм механізмом дії перешкоджає синтезу факторів згортання, що походять від вітаміну К. 3 Збільшення споживання вітаміну К призведе до збільшення факторів згортання крові, зменшуючи ефективність варфарину. Деякі люди помилково вважають, що одержувачі варфарину не можуть їсти жодних зелених, листових овочів. Однак, якщо пацієнти зберігають узгодженість із споживанням вітаміну К, приймаючи ліки відповідно до вказівок, взаємодія не є суттєвою. Однак, коли пацієнти стають вегетаріанцями або повністю уникають цих продуктів після регулярного вживання, виникають несприятливі події або зміни INR (міжнародне нормоване співвідношення). Соєве молоко, продукти, приготовані на грилі, та суші, що містять морські водорості, також можуть зменшити дію варфарину. 10 Журавлинний сік, навпаки, може значно збільшити INR та посилити антикоагулянтну дію варфарину. 2

Хоча це не їжа як такі, взаємодія наркотиків з алкоголем чисельна і важлива. Список препаратів, що мають седативні властивості при застосуванні з алкоголем, майже нескінченний. Деякі приклади - бензодіазепіни, антидепресанти, барбітурати, антигістамінні препарати, опіати, міорелаксанти, антипсихотичні та протисудомні засоби. Коли ці препарати приймають одночасно з алкоголем, пацієнти мають підвищений ризик атаксії, сонливості, пригнічення дихання та рухових порушень, що може призвести до падінь, нещасних випадків та травм. Надмірне вживання ацетамінофену при регулярному прийомі алкоголю збільшує ризик гепатотоксичності. Пацієнтам слід рекомендувати не перевищувати 4 г ацетамінофену протягом 24 годин і проконсультуватися зі своїм лікарем, якщо вони регулярно вживають три або більше алкогольних напоїв на день. Реакція дисульфіраму (гіперемія обличчя, блювота, тахікардія) може виникнути, якщо алкоголь потрапляє разом з такими препаратами, як метронідазол, сульфонілсечовини або ізоніазид.

Інші важливі взаємодії
Левотироксин не можна приймати з продуктами, які можуть бути гойтрогенними. 3 Високе споживання натрію може знизити рівень літію, а низьке споживання натрію може збільшити рівень літію; таким чином, важлива послідовність і помірність. 1 Крім того, пацієнтам з гіпертонією та пацієнтам із серцевою недостатністю слід якомога більше уникати натрію, оскільки він може посилити симптоми обох станів. 1 Колхіцин та метформін зменшують всмоктування вітаміну В12, що може мати вплив на пацієнтів з певними типами анемії. Фенобарбітал та кортикостероїди зменшують всмоктування кальцію. Як результат, пацієнти, які довго лікуються кортикостероїдами, повинні мати високий рівень добавок кальцію, а також бісфосфонат для профілактики остеопорозу. 1,3 І нарешті, пацієнтам, які приймають інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту або калійзберігаючий діуретик (наприклад, спіронолактон або триамтерен), слід уникати надмірного споживання калію, оскільки ці препарати вже підвищують рівень калію в організмі. 3

Висновок
Як свідчать усі обговорені взаємодії, виявляється, що найбезпечніше приймати ліки, якщо чітко не відомо інше, - це велика склянка води. Дієтні примхи можуть призвести до нових невідомих взаємодій. Наприклад, гранатовий сік стає все більш популярним і демонструє наслідки інгібування CYP3A4, подібно до соку грейпфрута. Наразі жодна взаємодія з наркотиками безпосередньо не пов’язана з нею, але сік слід розглядати як потенційного злочинця. 11 По можливості, фармацевти повинні обговорювати інструкції щодо введення ліків з кожним пацієнтом. У випадках, коли певна їжа або напої, як відомо, впливають на терапію, фармацевт повинен визначити клінічну значимість, якщо така є, та належним чином проконсультувати пацієнтів. Багато ліків також взаємодіють з алкоголем, фітотерапією та дієтичними добавками. Таким чином, для фармацевта важливо взяти ретельну дієту, щоб визначити, чи потрібні пацієнтам додаткові поради щодо введення ліків.

1. Лейбович Є.Р., Дімер Р.Л., Сансерсон Л.А. Взаємодія між продуктами харчування: ретельний вибір ліків та консультування пацієнтів можуть зменшити ризик у пацієнтів старшого віку. Геріатрія. 2004; 59: 19-33.

2. Хуан С.М., Лесько Л.Ж. Взаємодія ліків, ліків, дієтичних добавок, цитрусових фруктів та інших харчових взаємодій: про що ми дізналися? J Clin Pharmacol. 2004; 44: 559-569.

3. Лейсі CF, Армстронг Л.Л., Голдман М.П., Ленс Л.Л. Lexi-Drugs - Комплексні та спеціальні галузі. Хадсон, Огайо: Lexi-Comp, Inc; 2006 рік.

4. Libersa CC, Brique SA, Motte KB та ін. Різке пригнічення метаболізму аміодарону, викликане грейпфрутовим соком. Br J Clin Pharmacol. 2000; 49: 373-378.

5. Уоллес AW, Амсден GW. Невже нормально приймати це з їжею? Старі взаємодії з новим поворотом. J Clin Pharmacol. 2202; 42: 437-443.

6. Liedholm H, Wahlin-Boll E, Melander A. Механізми та варіації харчового впливу на біодоступність пропранололу. Eur J Clin Pharmacol. 1990; 38: 469-475.

7. Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG. Гудман та Гілман - фармакологічна основа терапії. 10-е видання Нью-Йорк: McGraw-Hill; 2001 рік.

8. Wonnemann M, Schug B, Schmucker K, Brendel E, et al. Суттєві харчові взаємодії, що спостерігаються із препаратом із модифікованим вивільненням ніфедипіну, що продається в Європейському Союзі. Int J Clin Pharmacol Ther. 2006; 44: 38-48.

9. Канеко Т., Ішігацубо Ю. Ізоніазид та харчові взаємодії: риба, сир та вино. Інтерн Мед. 2005; 44: 1120-1121.

10. Holbrook AM, Pereira JA, Labiris R, et al. Систематичний огляд варфарину та його лікарських та харчових взаємодій. Arch Intern Med. 2005; 165: 1095-1106.

11. Літо К.М. Потенційні лікарсько-харчові взаємодії з гранатовим соком. Енн Фармакотерапія. 2006; 40: 1472-1473.