Витікання Хайла та раннє ентеральне годування після панкреатико-дуоденектомії: варіанти лікування

Захід від підшлункової залози Шотландії, Королівський лазарет Глазго

12–14 парад Олександри

Глазго G31 2ER (Великобританія)

Тел. +44 141211 5129, факс +44 141 232 0701, електронна пошта [email protected]

Статті, пов’язані з "

Facebook
Twitter
LinkedIn
Електронна пошта

Анотація

Вступ

Хілозні виділення після операцій на черевній порожнині є рідкістю, і їх лікування погано описано. Хейл транспортується лімфатичними препаратами, що дренують черевні та заочеревинні нутрощі і приєднуються до висхідних лімфатичних стовбурів, які дренують нижні кінцівки та таз. Коли ці стовбури піднімаються, вони утворюють мішкоподібне розширення, яке називається цистерна чилі. Цистерна чилі лежить перед першим і другим поперековим хребцями і стікає в грудну протоку, яка несе лімфу в грудну порожнину. Порушення цих лімфатичних шляхів може спричинити як хілоторакс, так і хілозний асцит. Різні механізми можуть призвести до витоку хілу, починаючи від вроджених дефектів лімфатичної системи і закінчуючи злоякісними захворюваннями або травмами [1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14, 15,16,17,18,19,20,21,22]. Однак витікання хайла також є визнаним ускладненням операцій на животі, грудному відділі та голові та шиї [1,2,4,5,6,7,8,9,12,13, 15, 18].

Для лікування хілозного асциту було використано ряд методів. Ааламі та ін. [24] ознайомився з літературою, що включала 156 пацієнтів, ідентифікованих за повідомленнями про випадки захворювання, і виявив, що у двох третинах випадків хілозний асцит лікували консервативно. Консервативні методи, що застосовуються при лікуванні хилозного асциту, включали повторний парацентез; використання високобілкового, нежирного ентерального харчування, а також загального парентерального харчування. Показано, що загальне парентеральне харчування є високоефективним у лікуванні хилозного асциту із повідомленнями про рівень успіху від 60 до 100% [25,26,27,28]. Зовсім недавно використання соматостатину також виступало при лікуванні хілозного асциту, хоча механізм його дії залишається незрозумілим [29,30,31,32,33]. Spiro та співавт. [34], однак, виявили, що серед пацієнтів з хілотораксом наявність хилозного витоку більше 600 мл на день навряд чи вдасться вирішити при консервативному лікуванні. У рефрактерних випадках застосовується хірургічне втручання для боротьби з порушенням лімфатичного потоку. Доступні хірургічні варіанти включають використання перитонеовенозних шунтів або пряме перев’язування порушених лімфатичних каналів [24].

Пацієнти та методи

Проведено огляд послідовних серій із 105 пацієнтів, які пройшли резекцію на злоякісну пухлину підшлункової залози з січня 1999 року по січень 2005 року. Як частина нашого протоколу відділення, у всіх післяопераційних пацієнтів аналіз дренажної рідини проводився на наявність амілази. Наявність витоку хилу визначали як дренаж> 600 мл хілозу (біохімічно містяться хіломікрони), амілази/рідини, що не містить жовчі, на добу. Пацієнтів було встановлено та переглянуто їхні справи.

Всім пацієнтам була проведена стандартна панкреатико-дуоденектомія. Розділ тонкої кишки на рівні першої товстої кишки проводили з перев’язуванням судин в брижі тонкої кишки. Подальша резекція нецинату та головки підшлункової залози в навколосудинній площині, що виробляє скелетування на 180 ° верхньої брижової вени та артерії. Однак одному пацієнту з невеликою первинною кількістю тіла підшлункової залози для досягнення хірургічного кліренсу потрібна планова резекція верхньої брижової вени з первинним анастомозом. Реконструкція полягала у використанні однієї ретроколічної товстої кишки для створення наскрізної панкреатикоєюностомії, гепатико-ієюностомії та гастроеюностомії. У тих, у кого було розпочато раннє годування, назоеюенальну годувальну зонд пропускали інтраопераційно і поміщали за межі самого дистального анастомозу, починаючи з 30 мл/год, збільшуючи до повної ентеральної підтримки на 48 год, перед тим, як зменшувати при встановленні нормального харчування. Тип корму, що використовувався, був пептисорб. Це напівелементний олігопептидний корм 1 ккал/мл. Він має найнижчий вміст жиру серед усіх доступних ентеральних кормів і найвищий відсоток середньоланцюгових тригліцеридів як джерело жиру.

Спочатку ми звернулись до нашої внутрішньоопераційної техніки, щоб перевірити, чи можна запобігти цим витокам. Внутрішньоопераційне виявлення мезентеріальної лімфатичної системи може бути складним, особливо у пацієнта, який голодує натще. Намагаючись вирішити цю проблему інтраопераційно, ми розробили техніку введення 50 мл 10% інтраліпіду (Fresenius Kabi UK) у просвіт тонкої кишки, безпосередньо перед її поділом. Лімфатичні судини стають опалесцентними і спрямовані на перев’язку (рис. 1). Інтраопераційні заходи, що застосовуються для боротьби з цими лімфатичними захворюваннями, включають пряму шовну лігатуру; Ultracision (Johnson & Johnson Medical Ltd.); LigaSure (Tyco Healthcare UK Ltd.); і тканинний клей - FloSeal (Baxter Healthcare UK Ltd.); однак жоден з них не довів загальновдалого успіху, і випадки витоку хилу, здавалося, не пов'язані з внутрішньоопераційними факторами.

Рис. 1

Операційна ідентифікація лімфатичних каналів у порожнині тонкої кишки за допомогою внутрішньошлункового інтраліпіду. Сіра стрілка = нижня порожниста вена; біла стрілка = аорта; чорна стрілка = нижня брижова вена.

Для аналізу даних був використаний пакет статистики SPSS версії 7.5 для аналізу статистичних відмінностей між тестами χ 2 і t для аналізу статистичних відмінностей між тими, хто зробив чи не виявив витоку чилу.

Результати

Загалом у 7/105 (6,7%) пацієнтів було виявлено значний витік хайла, як визначено вище. Крім того, частота витоків анастомотиків підшлункової залози становила 7%, а внутрішньолікарняна смертність становила 11% для всієї когорти пацієнтів. З 105 пацієнтів 38 піддали введенню зонду для ентерального годування під час операції з ранньою харчовою підтримкою. Серед пацієнтів, у яких розвинувся витік хілеру, 4 отримували раннє ентеральне харчування. Клінічні особливості всіх пацієнтів представлені в таблиці 1. Не було суттєвої різниці в клініко-патологічних особливостях пацієнтів, у яких розвинувся витік хілеру, та тих, хто цього не зробив (таблиця 1). З пацієнтів, у яких розвинувся витік хейлу, всі, крім 1, пройшли стандартну резекцію Уіппла при аденокарциномі підшлункової залози. Однак одному пацієнтові зробили панкреатико-дуоденектомію, що зберігає пілор, для раку дванадцятипалої кишки.

Таблиця 1

Розпізнавання витоку хилу зазвичай відбувалося між 5-м та 9-м (медіана 6 днів) післяопераційним днем. Максимальний об'єм витікання хайлу за один день коливався від 1400 до 3000 мл, при цьому медіана становила 1900 мл. У всіх випадках пацієнти залишались клінічно добре без гемодинамічної нестабільності, і не було доказів запальної реакції, коли як температура, так і кількість білих кров'яних тілець залишалися в межах норми, а у деяких відзначалося лише незначне підвищення С-реактивного білка пацієнтів (таблиця 2).

Таблиця 2

Клінічні особливості пацієнтів з витоком хилу

Пацієнту, у якого витік хайлу вдалося хірургічно, було проведено класичну резекцію Уіппла і виписаний на 27-й післяопераційний день. Ця затримка виписки була пов’язана із соціальними факторами, і після початкового переопераційного періоду цей пацієнт залишався добре у палаті до дати виписки. Цей пацієнт у ранньому післяопераційному періоді мав стійку велику втрату дренажу, яка мала низький вміст амілази і тривала 8 днів. Через поганий прийом жирів через рот це залишається нерозпізнаним як витікання хайла. Згодом пацієнта повторно прийняли через 10 днів після виписки з асцитом, який виявився хилозним на діагностичному крані. Після невдалого початкового ентерального харчування з високим вмістом середньоланцюгових жирних кислот і соматостатину було встановлено загальне парентеральне харчування, знову ж із поганою клінічною реакцією, і цьому пацієнту з часом потрібен перитонео-венозний шунт.

У всіх випадках початкове лікування полягало в консервативному лікуванні із загальним парентеральним харчуванням та очищенням пероральних рідин. Загальне парентеральне харчування розпочато між 1 та 5 днями (медіана 2 днів) після демонстрації витоку хилу, 5 через спеціальний центральний венозний катетер та одне через периферійний катетер для подачі, що складається зі стандартного мішка на 2500 мл, що містить 2211 ккал енергії та 13,5 г азоту на добу. Парентеральне харчування продовжували до тих пір, поки витікання хайлу клінічно не вирішилось, і пацієнт не переніс 24 години внутрішнього харчування без повторення витоку. Загалом, загальне парентеральне харчування використовували для медіани 7,5 днів (у середньому 10,7 днів). Серед цих пацієнтів не було ускладнень, пов’язаних із забезпеченням загального парентерального харчування. Хоча ці пацієнти отримували соматостатин у ранньому післяопераційному періоді (до 5-го дня після операції), жоден з цих пацієнтів не потребував додаткової терапії у вигляді соматостатину, щоб усунути витікання чилу.

Обговорення

В результаті продемонстрованих переваг колоректальної та гінекологічної хірургії застосовується раннє відновлення ентерального харчування після широкого спектру хірургічних процедур, і загалом, здається, мало шкоди для впровадження дієтичної підтримки цим шляхом. Панкреатико-дуоденектомія призводить до переривання мезентеріальних лімфатичних сплетень, печінково-дванадцятипалої кишки та, в меншій мірі, ретро-очеревини. Високий рівень значущого витоку хилу, пов’язаного з резекцією панкреатико-дванадцятипалої кишки, повинен викликати конкретні питання щодо використання раннього повторного годування після резекції підшлункової залози, які, як видається, менш актуальні для інших процедур.

Коли все-таки відбувається витік хелу, це, здається, пов'язано з невеликою захворюваністю. Усі пацієнти, у яких розвинувся витік хілеру, залишались клінічно добре і на відміну від хілотораксу не розвивали запальної реакції на витікання хайлу; проте їх виписка з лікарні була затримана. У всіх, хто лікувався консервативно, витікання хилу зменшилось після введення загального парентерального харчування. Крім того, використання загального парентерального харчування не асоціювалося зі значною захворюваністю. Однак одному пацієнтові потрібно було хірургічне втручання для витоку хилу. У цього пацієнта пізно був хілозний асцит, який не реагував на консервативне лікування.

Підсумовуючи, порівняно з існуючою літературою, ми повідомляємо про високу частоту витоку хайлу після операції з приводу злоякісної пухлини підшлункової залози. Ця частота пояснюється частково політикою раннього внутрішнього харчування серед цих пацієнтів. Конкретні спроби внутрішньоопераційного перев’язування або переопераційного соматостатину не змогли запобігти хилозному витоку. Усі ті пацієнти, у яких розвинувся витік хілезу, залишались клінічно добре, і більшість випадків швидко реагували на припинення прийому всередину та введення загального парентерального харчування.