Раннє ентеральне харчування при травмі: чи є ще сумніви?

Анотація

Вступ

Історична перспектива

Вважається, що ЕН є більш ефективним у підтримці структурної цілісності шлунково-кишкового тракту порівняно з ПН. Атрофія слизової спостерігається за відсутності внутрішньосвіткового субстрату при послідовній біопсії тонкої кишки при гострому панкреатиті та відновлюється з ініціацією EN [14]. Дослідження на тваринах продемонстрували відновлення рівня GALT та IgA в кишечнику із застосуванням EN після індукованої PN атрофії [15]. Також було показано, що ЕН зменшує атрофію слизової оболонки у моделях з черепно-мозковою травмою, порівнюючи ранні ЕН з парентеральним фізіологічним розчином [16]. У невеликому дослідженні, проведеному Hadfield та співавт., Цілісність слизової оболонки була відновлена після введення ЕН у 24 важкохворих (переважно пацієнтів, які перенесли посткардіо-легеневий шунтування), виміряних d-ксилозою та 3-O метил-глюкозою (поглинання) та лактулозою і l -рамноза (проникність) [17].

Останні дані про терміни

Керівні принципи EAST 2004 року давали рекомендацію рівня I до ідеї, що підтримка ентерального харчування повинна розпочинатися протягом 72 годин, коли це можливо. У рамках цієї рекомендації автори не відзначили різниці між 48 та 72 годинами. Одним застереженням до цього було твердження щодо ініціації ентеральної підтримки якомога раніше при серйозних опіках через збільшену частоту гастропарезів, що спостерігається у групах із затримкою [1 ••]. Слід зазначити, що було розмежовано три типи пошкоджень: опіки, тупий/проникаючий живіт/тулуб та пошкодження голови, що ще раз підкреслює неоднорідність «пацієнта з травмою». Зважаючи на характер доступних досліджень для вивчення цього питання, групи легше розбити на залучення груп раннього (72 год) втручання.

Пізніші дослідження ASPEN та SCCM забезпечили більш ретельну, хоча і менш цілеспрямовану оцінку важкохворих пацієнтів. Керівні принципи ASPEN/SCCM дослідили 21 дослідження (проведене між 1979 і 2012 рр.), Яке включало 936 критично хворих пацієнтів у мета-аналіз. Це була неоднорідна група важкохворих пацієнтів. Автори виявили значне зниження смертності та інфекційних ускладнень у ранній ентеральній групі порівняно з групами із затримкою, що дало рекомендацію щодо ранньої ентеральної підтримки у важкохворих пацієнтів протягом 24-48 годин після прийому до реанімаційного відділення. Варто зазначити, що автори відзначають, що якість доказів була “дуже низькою” [2 ••, 3]. Проте нещодавно принаймні один вторинний вторинний аналіз великого нещодавнього РКД викликав занепокоєння щодо шкоди, пов'язаної з доставкою будь-якого типу поживної речовини (парентеральної чи ентеральної) на початку критичного захворювання [20]. Випробування EPANIC було розроблено для вивчення ролі ранньої додаткової ПН при критичній хворобі порівняно з відсутністю додаткової ПН. Це було велике дослідження, в якому взяли участь 4640 критично хворих пацієнтів [21]. Цей post hoc аналіз припустив, що незалежно від способу введення (PN або EN) будь-яка поживна речовина, яка вводилася раніше, призводила до затримки відновлення.

Нарешті, виникає питання щодо “дозування” ентерального харчування. Кілька нещодавніх досліджень показали, що «трофічні» стратегії годування (встановлений обсяг підтримки EN з подачею калорій значно нижче традиційних розрахунків калорій) еквівалентні стратегіям повноцінного годування у критично хворих пацієнтів. Арабі та ін. рандомізували 894 критично хворих пацієнтів (з них 20% були пацієнтами, які не перенесли операційну травму) на дозвільне недоїдання (трофічне націлювання на 40–60% від мети) або стандартне ентеральне годування (на 70–100% цільове призначення) і не виявили різниці в результатах між стратегії годування [22]. Дослідження на хворих з гострими ушкодженнями легенів та хірургічних хворих на реанімацію дали подібні результати, продемонструвавши неповноцінність «трофічних» стратегій годування з подальшим спостереженням, що триває до 1 року після втручання [23–25]. Це поняття збігається з концепцією неефективних корисних властивостей ЕН у підтримці бар'єрної функції шлунково-кишкового тракту та складу мікробіомів, оскільки надання деякого субстрату на рівні кишечника на ранній стадії має більше значення, ніж передбачена кількість.

Ентеральне проти парентерального питання

Історична перспектива

Рекомендація EAST 2004 р., Що підтримує започаткування EN, базується переважно на дослідженнях, опублікованих у 1980-х та 1990-х рр. [6, 8]. Запропонована перевага підтримки ЕН клінічно проявляється як зменшення інфекційних ускладнень; однак різниці у смертності не демонструвались послідовно. Насправді, один мета-аналіз продемонстрував нижчу смертність у групі ПН, незважаючи на вищу інфекційну захворюваність [26]. Більш пізні керівні принципи ASPEN/SCCM, як у 2009, так і 2016 роках, рекомендували EN над PN у критично хворих пацієнтів із якістю доказів, оціненою як "від низької до дуже низької" [2 ••, 3]. Автори провели мета-аналіз, що включав дев'ять досліджень, що включали 496 пацієнтів, які порівнювали EN та PN, що продемонструвало значне зменшення інфекційних ускладнень у групі EN [2 ••]. П'ять з цих дев'яти досліджень були проведені у пацієнтів з травмою, одне з яких було на тлі черепно-мозкової травми [7, 27–30]. Вони описують використання EN як "практичного та безпечного", ймовірно, підкреслюючи зниження вартості та технічного адміністрування EN у порівнянні з PN [31].

EN оцінювали за кількома сценаріями, поширеними серед популяції травм, включаючи відкритий живіт. Багатоінституційний ретроспективний аналіз 597 пацієнтів з відкритим животом в результаті операції з контролю пошкодження продемонстрував безпеку у пацієнтів з травмою кишечника, а також покращив фасциальне закриття, зменшив ускладнення та знизив смертність у тих, хто отримував ЕН без травми кишечника. [32]. ЕН оцінювали проспективно в умовах позиціонування схильних (порівняння назогастрального та постпілоричного розміщення) [33] та шлунково-кишкового анастомозу [34], що демонструє безпеку. Абсолютних протипоказань до ЕН небагато, але вони включають проксимальну розрив шлунково-кишкового тракту, непрохідність кишечника та занепокоєння мезентеріальною ішемією. Більшість експертів уникатиме ЕН при встановленні активної постійної реанімації або збільшенні вимог до вазопресорів [2 ••, 3].

Зрозуміло, що з огляду на вищезазначені докази, ентеральна підтримка стала стандартним підходом до підтримки харчування у пацієнта з травмою і розглядалася як найкращий варіант. Однак нещодавні випробування призвели до суперечок щодо справжнього ризику, пов'язаного з введенням ПН. За останні два десятиліття спільне втручання в реанімацію різко змінилося, і, як можна бачити, більшість цих випробувань передують багатьом із цих вдосконалень. Як приклад, контроль глікемії став стандартом у всіх реанімаційних відділеннях США, і багато з цих досліджень проводились до цього, що могло безпосередньо вплинути на дослідження щодо ефективності ПН. Досягнення критичної допомоги змусило лікарів та хірургів поставити під сумнів питання про те, чи є в даний час введення парентерального харчування настільки "ризикованим", як було показано в попередніх дослідженнях 1980-х та 1990-х років.

Висновок та рекомендації

Нещодавні випробування, що вивчають основні поняття, що стосуються підтримки харчування у важкохворих пацієнтів, змінили клінічну практику. Хоча в наявній літературі є суттєві властиві обмеження, нинішньою обґрунтованою рекомендацією щодо встановлення важкої травми є надання раннього EN, коли це можливо. Однак результати дослідження CALORIES, безумовно, знижують поріг для більш раннього початку ПН у пацієнтів, де ЕН неможливий, і вказується підтримка довгострокового харчування. Крім того, стратегії дозування, засновані на кількох нещодавніх випробуваннях, передбачають, що трофічне годування протягом першого тижня, ймовірно, принесе подібні результати, як стратегії повноцінного харчування. Нарешті, незалежно від способу введення, більшість наявних доказів підтверджують постійну дієтичну підтримку критично хворих/постраждалих пацієнтів щодо відмови від підтримки харчування під час критичної хвороби.

Список літератури

Статті, що представляють особливий інтерес, опубліковані нещодавно, були виділені як: •• Найважливіше значення

Якобс Д.Г., Джейкобс Д.О., Кудськ К.А., Мур Ф.А., Осванський М.Ф., Пул Г.В. та ін. Практичні вказівки з управління харчовою підтримкою пацієнта з травмою. J Травма. 2004; 57 (3): 660–78. Рекомендації керівництва з 2004 року, що стосуються пацієнтів з травмами.

McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, Warren MM, Johnson DR, Braunschweig C, et al. Керівні принципи щодо надання та оцінки допоміжної терапії харчування у дорослого пацієнта, що перебуває у критичному стані: Товариство медицини критичної допомоги (SCCM) та Американське товариство парентерального та ентерального харчування (A.S.P.E.N.). JPEN J Парентера Ентеральна нутр. 2016; 40 (2): 159–211. Рекомендації щодо управління дорослими критично хворими пацієнтами з деякими конкретними міркуваннями у популяції травматизму.

McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, McCarthy M, Roberts P, Taylor B, et al. Керівні принципи щодо надання та оцінки допоміжної терапії харчування у дорослого пацієнта, що перебуває у критичному стані: Товариство критичної медичної допомоги (SCCM) та Американське товариство парентерального та ентерального харчування (A.S.P.E.N.). JPEN J Парентера Ентеральна нутр. 2009; 33 (3): 277–316.

Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, Revelly JP, Cayeux RNM, Delarue J, et al. Негативний вплив гіпокалорійного харчування та енергетичного балансу на клінічний результат у пацієнтів реанімації. Клін Нутр. 2005; 24 (4): 502–9.

Рубінсон Л, Дієта ГБ, Пісня Х, Броуер Р.Г., Крішнан Дж. Низькокалорійне споживання пов’язане з внутрішньолікарняними інфекціями крові у пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії. Crit Care Med. 2004; 32 (2): 350–7.

Мур Е.Е., Джонс Т.Н. Переваги негайного годування єюностомії після великої травми живота: проспективне рандомізоване дослідження. J Травма. 1986; 26: 874–81.

Петерсон В.М., Мур Е.Є., Джонс Т.Н. та ін. Загальне ентеральне харчування проти загального парентерального харчування після великої травми тулуба: ослаблення синтезу білка печінки. Хірургія. 1988; 104: 199–207.

Кудськ К.А., Мінард Г., Войтисяк С.Л., Кроче М, Фабіан Т, Браун РО. Вісцеральна реакція білка на ентеральне проти парентерального харчування та сепсису у пацієнтів з травмою. Хірургія. 1994; 116: 516–23.

Carrico CJ, Meakins JL, Marshall JC, Fry D, Maier RV. Синдром поліорганної недостатності. Arch Arch. 1986; 121 (2): 196–208.

Chen Z, Wang S, Yu B, Li A. Порівняльне дослідження між раннім ентеральним харчуванням та парентеральним харчуванням у пацієнтів із важкими опіками. Опіки. 2007; 33 (6): 708–12.

Каур Н, Гупта М.К., Міноча В.Р. Раннє ентеральне годування назоентериальними трубами у хворих на перфораційний перитоніт. Світ J Surg. 2005; 29 (8): 1023–7. дискусія 1027-8.

Piton G, Capellier G. Біомаркери відмови кишкового бар'єру в реанімації. Curr Opin Crit Care. 2016 22 січня.

Alverdy J, Zaborina O, Wu L. Вплив стресу та харчування на взаємодію бактерій-господарів на поверхні епітелію кишечника. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2005; 8 (2): 205–9.

Groos S, Hunefeld G, Luciano L. Парентеральне проти ентерального харчування: морфологічні зміни в слизовій оболонці кишечника дорослої людини. J Submicrosc Cytol Pathol. 1996; 28 (1): 61–74.

Ikezawa F, Fukatsu K, Moriya T, Ueno C, Maeshima Y, Okamoto K, et al. Зміна погіршення імунітету слизової оболонки кишечника, спричиненого парентеральним харчуванням, при невеликих кількостях складної ентеральної дієти. J Травма. 2008; 65 (2): 360–5. doi: 10.1097/TA.0b013e31817c9711. дискусія 366.

Aydin S, Ulusoy H, Usul H, Yulug E, Cobanoglu U, Aydin K, et al. Вплив раннього та відстроченого харчування на апоптоз та атрофію слизової оболонки кишечника після черепно-мозкової травми. Surg Today. 2005; 35 (9): 751–9.

Hadfield RJ, Sinclair DG, Houldsworth PE, Evans TW. Вплив ентерального та парентерального харчування на проникність слизової оболонки кишечника. Am J Respir Crit Care Med. 1995; 152: 1545–8.

Doig GS, Heighes PT, Simpson F, Sweetman EA. Раннє ентеральне харчування зменшує смертність у пацієнтів з травмою, які потребують інтенсивної терапії: мета-аналіз рандомізованих контрольованих досліджень. Травма. 2011; 42 (1): 50–6.

Kompan L, Vidmar G, Spindler-Vesel A, Pecar J. Чи є раннє ентеральне харчування фактором ризику шлункової непереносимості та пневмонії? Клін Нутр. 2004; 23: 527–32.

Касаер М.П., Вілмер А, Германс Г., Воутерс П.Дж., Мезоттен Д., Ван ден Берге Г.Роль хвороби та доза макроелементів у рандомізованому контрольованому дослідженні EPaNIC: post hoc аналіз. Am J Respir Crit Care Med. 2013; 187 (3): 247–55.

Касаєр М.П., Мезоттен Д., Германс Г., Воутерс П.Й., Шетц М, Мейфроїдт Г. та ін. Раннє та пізнє парентеральне харчування у важкохворих дорослих. N Engl J Med. 2011; 365: 506–17.

Arabi YM, Haddad SH, Tamim HM, Rishu AH, Sakkijha MH, Kahoul SH, et al. Майже цільове споживання калорій у важкохворих медико-хірургічних пацієнтів пов'язане з несприятливими наслідками. JPEN J Парентера Ентеральна нутр. 2010; 34 (3): 280–8. Epub 2010/05/15.

Райс TW, Mogan S, Hays MA, Bernard GR, Jensen GL, Wheeler AP. Рандомізоване дослідження початкового трофічного та повноенергетичного ентерального харчування у пацієнтів з механічною вентиляцією з гострою дихальною недостатністю. Crit Care Med. 2011; 39 (5): 967–74.

Charles EJ, Petroze RT, Metzger R, Hranjec T, Rosenberger LH, Riccio LM, et al. Гіпокалорійність порівняно з еукалорійною харчовою підтримкою та її вплив на рівень зараження в хірургічному відділенні інтенсивної терапії: рандомізоване контрольоване дослідження. Am J Clin Nutr. 2014; 100 (5): 1337–43. doi: 10.3945/ajcn.114.088609. Epub 2014/10/22.

Needham DM, Dinglas VD, Bienvenu OJ, Colantuoni E, Wozniak AW, Rice TW, et al. Однорічні результати у пацієнтів з гострою травмою легенів, рандомізованих на початкове трофічне або повне ентеральне годування: перспективне спостереження за рандомізованим дослідженням EDEN. BMJ. 2013; 346: f1532.

Сімпсон F, Doig GS. Парентеральне проти ентерального харчування у важкохворого пацієнта: мета-аналіз випробувань з використанням принципу наміру лікувати. Мед інтенсивної терапії. 2005; 31 (1): 12–23.

Adams S, Dellinger EP, Wertz MJ, Oreskovich MR, Simonowitz D, Johansen K. Ентеральне проти парентерального живлення після лапаротомії при травмі: рандомізоване проспективне дослідження. J Травма. 1986; 26 (10): 882–91.

Young B, Ott L, Haack D, et al. Вплив загального парентерального харчування на внутрішньочерепний тиск при важкій травмі голови. J Нейрохірургія. 1987; 67 (1): 76–80.

Moore FA, Feliciano DV, Andrassy RJ та ін. Раннє ентеральне годування порівняно з парентеральним зменшує післяопераційні септичні ускладнення: результати мета-аналізу. Енн Сург. 1992; 216 (2): 172–83.

Кудськ К.А., Кроче М.А., Фабіан Т.Ц. та ін. Ентеральне проти парентерального годування: вплив на септичну захворюваність після тупої та проникаючої травми живота. Енн Сург. 1992; 215 (5): 503–11.

Vanderheyden S, Casaer MP, Kesteloot K, Simoens S, De Rijdt T, Peers G, et al. Раннє та пізнє парентеральне харчування у пацієнтів інтенсивної терапії: аналіз витрат на дослідження EPaNIC. Crit Care. 2012; 16 (3): R96.

Burlew CC, Moore EE, Cuschieri J, Jurkovich GJ, Codner P, Nirula R, et al. Кого ми повинні годувати? Багатоінституційне дослідження Western Trauma Association щодо ентерального харчування на відкритому животі після травми. J Хірургія гострої допомоги при травмах. 2012; 73 (6): 1380–7. дискусія 1387-8

Sams VG, Lawson CM, Hamphrey CL, Brantley SL, Schumacher LM, Karlstad MD, et al. Вплив ротаційної терапії на ризик аспірації ентеральних кормів. Nutr Clin Pract. 2012; 27 (6): 808–11.

Lewis SJ, Egger M, Sylvester PA, Thomas S. Раннє ентеральне годування проти “нуля через рот” після шлунково-кишкової операції: систематичний огляд та мета-аналіз контрольованих досліджень. BMJ. 2001; 323 (7316): 773–6.

Doig GS, Simpson F, Sweetman EA, Finfer SR, Cooper DJ, Heighes PT та ін. Раннє парентеральне харчування у критично хворих з короткочасними відносними протипоказаннями до раннього ентерального харчування: рандомізоване контрольоване дослідження. ДЖАМА. 2013; 309 (20): 2130–8.

Harvey SE, Parrott F, Harrison DA, Bear DE, Segaran E, Beale R, et al. Випробування маршруту ранньої підтримки харчування у важкохворих дорослих. N Engl J Med. 2014; 371 (18): 1673–84. Нещодавнє велике рандомізоване дослідження, що вивчає стратегії підтримки ентерального та парентерального харчування. Різниці смертності між групами не було.