Раннє проти відстроченого перорального годування після неускладненого кесаревого розтину під спінальною анестезією: рандомізоване контрольоване дослідження

Адаму О Огбадуа

Кафедра акушерства та гінекології, Університет Абуджі, навчальна лікарня, Абуджа, Нігерія

Тедді Е Агіда

Кафедра акушерства та гінекології Університету Абуджі, навчальна лікарня, Абуджа, Нігерія

Годвін О Акаба

Кафедра акушерства та гінекології Університету Абуджі, навчальна лікарня, Абуджа, Нігерія

Олюмід А Акітоє

1 кафедра анестезії, Університет Абуджі, навчальна лікарня, Абуджа, Нігерія

Біссалла А Екеле

Кафедра акушерства та гінекології, Університет Абуджі, навчальна лікарня, Абуджа, Нігерія

Анотація

Завдання:

Метою цього дослідження є порівняння безпеки раннього та відстроченого перорального годування після неускладненого кесаревого розтину (СП) під спінальною анестезією.

Методи:

Це було рандомізоване контрольоване дослідження, в якому брали участь 152 жінки, які мали неускладнений КС під спинномозковою анестезією в період з січня 2014 року по червень 2014 року. Жінки в групі раннього вигодовування мали ковтки ротової рідини через 6 годин після операції, тоді як у групі із відкладеним годуванням нуль на перорально протягом перших 24 годин після операції перед початком дієти на рідкому рівні. Первинним показником результату був розвиток симптомів паралітичної кишки, тоді як вторинний результат включав часовий інтервал для відновлення звуку кишечника, тривалість перебування в лікарні та задоволеність пацієнтів, який визначали за допомогою візуального аналогового балу.

Результати:

Частота виникнення легких симптомів ілеусу була однаковою в обох групах. У групи, що годувала годуванням, були значно коротші середні післяопераційні часові інтервали для повернення звуку кишечника (7,3 год проти 11,5 год [Р = 0,005]), проходження плоскості, (30,7 год проти 37,5 год [Р = 0,009]). Тривалість перебування в лікарні також була значно коротшою у групі раннього вигодовування (4,2 дня проти 4,9 дня [P K СЛОВА: Кесарів розтин, раннє годування, безпека, субарахноїдальна блокада

ВСТУП

Звичайно пероральний прийом зазвичай утримують протягом перших 24 годин післякесаревого розтину (КС) через страх перед післяопераційним паралітичним непрохідністю. [1] Ця практика продовжує продовжуватися в клінічних умовах, незважаючи на величезні докази корисних ефектів та безпеки раннього початку перорального годування після КС [1,2].

Нещодавній метааналіз досліджень, що порівнювали ранній пероральний прийом із затримкою прийому через ПС, виявив, що «раннє пероральне вигодовування після перебігу КС покращує повернення до функції кишечника і не збільшує ризик післяопераційних ускладнень» [3]. автори знають, лише одне дослідження в Нігерії до цього часу порівнювало безпеку раннього перорального годування із затримкою перорального годування після КС. Однак вищезазначене дослідження не виключило пацієнтів із ускладненими КС, невідкладною КС та пацієнтів, які мали загальну анестезію, і все це може вплинути на повернення звуку кишечника після операції.

Небажання клініцистів змінювати свою практику традиційного утримання пероральних кормів до 24 годин в умовах з низьким рівнем ресурсів, таких як Нігерія, може бути пов’язано з відсутністю місцевих досліджень, які б досліджували це явище.

Це дослідження було проведено з метою оцінки безпеки раннього годування з відкладеним (традиційним) годуванням після неускладненого КС під спінальною анестезією.

М ЕТОДИ

Це було рандомізоване контрольоване дослідження (RCT) для порівняння раннього та відстроченого (традиційного) перорального годування після неускладненого КС під спінальною анестезією в Університеті Абуджі, навчальній лікарні, Абуджа. Лікарня здійснює в середньому 3000 пологів на рік і надає спеціалізовані медичні послуги переважно жителям Федеральної столиці Нігерії та служить центром направлення для сусідніх штатів Нігерії. Дослідження було проведено між січнем 2014 року та червнем 2014 року. Етичне дозвіл було отримано від Науково-дослідної та етичної комісії Університету Абуджі для проведення дослідження. Письмова інформована згода також була отримана від кожного учасника.

Для дослідження були набрані жінки, які погодились на термін одноплідної вагітності та планували планові або екстрені КС під спінальною анестезією.

Первинним показником результату був розвиток симптомів паралітичного ілеусу, тоді як вторинні показники результатів включали часовий інтервал для відновлення звуку кишечника, тривалість перебування в лікарні та задоволення пацієнтів.

Критеріями виключення були КС, виконані під загальним наркозом, анамнез операцій на кишечнику, захворювання матері (прееклампсія, цукровий діабет), інтраопераційні або негайні післяопераційні ускладнення, використання сульфату магнію в періопераційному періоді та протипоказання до спінальної анестезії.

Розмір вибірки 152 (76 жінок для кожної групи дослідження) був розрахований за допомогою формули для розрахунку обсягу вибірки для РКИ з категоричною первинною змінною результату [5] за наступних припущень:

Коригування розміру вибірки для відсіву 10%

Частка учасників у неінтервенційній популяції (група з уповільненим годуванням), у яких розвинулися симптоми ілеусу. Це було 13% від попереднього дослідження в Нігерії [4]

Дослідження, призначене для виявлення принаймні 20% збільшення частки учасників раннього годування, у яких розвиваються симптоми ілеусу

Рівень значущості 5% для перевірки гіпотези та потужність 80% (або 0,8).

Розподіл пацієнтів в одну з двох досліджуваних груп, групу «раннє годування» або «відстрочене годування», здійснювався за допомогою комп’ютерного списку випадкових чисел. Назва групи була розміщена всередині послідовно пронумерованих непрозорих конвертів. Запечатані конверти закріпили у коробці та помістили у пологове відділення, звідки їх послідовно витягували до завершення дослідження. І хірург, і основний дослідник були засліплені завданням дослідження в групу. Керуюча група акушерів зверталася до пацієнтів відповідно до того, що містилося в підібраних конвертах.

Група раннього вигодовування зробила пероральні ковтки води через 6 год після перенесеного КС, і це було переведено до рідкої дієти зі 100 мл чаю, прийнятого під наглядом будь-якого члена дослідницької групи через 12 год після операції, а потім кожні 6 год. Після цього після 24 годин було прийнято м’яку дієту на вимогу пацієнта. Після цього була введена регулярна дієта.

Групі відстроченого годування було обмежено прийом оральної рідини протягом перших 24 годин. Пероральні ковтки води вводили через 24 години після операції. Це базувалося на наявності або відсутності звуків кишечника. Рідка дієта (100 мл) приймалася пацієнтом під наглядом будь-якого члена дослідницької групи через 4 год після пероральних ковтків води, а потім кожні 6 год. Після цього після 48 годин було прийнято м’яку дієту на вимогу пацієнта. Після цього була введена регулярна дієта.

Терміни, використані в цьому дослідженні, визначені в таблиці 1 .

Таблиця 1

Визначення термінів, що використовуються в дослідженні

Пацієнтам також пропонувалося зазначити час, коли вони пройшли перший спліт після операції.

Були зафіксовані демографічні характеристики, показники для КС, оперативні та результати результати КС. Учасників опитували щодо прогресу в лікарні та задоволеності протоколом дослідження, використовуючи візуальну аналогову шкалу (VAS 0–100). VAS для задоволення - це горизонтальна лінія довжиною 100 мм. На початку та в кінці є два дескриптори, що представляють крайність задоволення (тобто відсутність задоволення та надзвичайне задоволення). Пацієнтка оцінила своє задоволення, зробивши вертикальну позначку на 100-мм лінії. Вимірювання в міліметрах було перетворено на однакову кількість точок в діапазоні від 0 до 100 балів. Точне запитання було: "Чи задоволені ви тим, скільки часу вам потрібно для початку перорального годування після операції?" Стандартне пояснення щодо заповнення форми VAS було згадано під горизонтальною лінією VAS [6].

Дані аналізували, використовуючи Статистичний пакет соціальних наук (SPSS) версія 16 (SPSS в Чикаго, Іллінойс, США).

Категоричні дані аналізували за допомогою тесту Хі-квадрат, тоді як безперервні дані аналізували за допомогою Z-тесту, на значному рівні 0,05 та рівні довіри 95% для визначення рівня значущості.

Р РЕЗУЛЬТАТИ

Загалом 152 жінки були рандомізовані в дослідження з 79 учасниками у групі раннього вигодовування та 73 у групі із відстроченим (традиційним) годуванням. Дві жінки вибули з дослідження із групи втручання через використання загальної анестезії в першій та небажання продовжувати дослідження другою, тоді як лише одна учасниця не закінчила дослідження в контрольній групі, оскільки вона почала приймати всередину до 24 год. . Таким чином, 149 учасників завершили дослідження та були включені до остаточного аналізу даних [Рисунок 1].

Діаграма консорту

Не було статистично значущої різниці в демографічних, акушерських та оперативних характеристиках учасників випробувань у двох групах. Середній вік учасників становив 30,23 ± 4,7 проти 30,81 ± 4,7, Р = 0,458, тоді як середній парність був 2,01 ± 1,1 проти 2,39 ± 1,3, Р = 0,061 для групи раннього та відстроченого годування відповідно [Таблиця 2].

Таблиця 2

Демографічні, акушерські та оперативні характеристики учасників

Показання до CS також були досить подібними в обох групах, за винятком диспропорції головного мозку, що було показником у 30 (39,0%) у групі раннього годування порівняно з 16 (22,2%) у групі з уповільненим годуванням [Таблиця 3].

Таблиця 3

Показання до кесаревого розтину

Не було статистично значущої різниці між групами щодо пацієнтів, які мали симптоми паралітичного кишечника. Легкий паралітичний ілеус спостерігався лише у 3 (3,9%) пацієнтів з ранньою їжею та у 2 (2,8%) жінок із запізненням (Р = 0,075). Всім пацієнтам, у яких розвинувся легкий ілеус, лікували консервативно, продовжуючи внутрішньовенне введення рідини та обмеження прийому всередину. Спонтанне розв’язання спостерігалось протягом 1-2 днів. Жодної з груп не було зафіксовано важкого запалення кишечника.

Таблиця 4

Однак не було значної різниці в післяопераційних ускладненнях між досліджуваними групами. Післяопераційна лихоманка спостерігалася у чотирьох пацієнтів, по два в кожній групі. Один випадок реадмісії був зафіксований у групі із затримкою годування. Це був випадок ранового сепсису з розлученням через 1 тиждень після виписки, який був належним чином проведений протягом 2 тижнів щоденною пов’язкою, антибіотиками та вторинним накладенням швів.

Середнє задоволення матерів, виміряне за VAS 0–100, було більше в групі раннього вигодовування, ніж у контрольній групі, 96,4 проти 90,7 (П ІСКУСІЯ

Це дослідження продемонструвало, що не було суттєвої різниці у частоті розвитку паралітичних симптомів ілеусу у пацієнтів, які рано отримували пероральне годування, та тих, хто відкладав годування після неускладненого КС під субарахноїдальним блоком. Це схоже на результати попередніх досліджень, де була задокументована безпека раннього перорального годування після неускладненого КС під спінальною анестезією. [7,8,9] Безпека раннього вигодовування також була продемонстрована в африканських акушерських групах, у яких КС переважно використовували загальні анестезія. [4,10] Мета-аналіз РКИ, що вивчають безпеку та переваги раннього перорального годування, порівняно із відстроченим годуванням для пацієнтів після КС, прийшов до висновку, що раннє пероральне годування, здається, добре переноситься пацієнтами, не збільшує частоти післяопераційних ускладнень та може бути корисним для пацієнтів. [2,3]

Коротший час до розвитку звуків кишечника, час проходження післяопераційної операції на плоскому кишені, а також спорожнення кишечника (калу), що спостерігаються у групі, що годує рано, відповідає висновкам попередніх досліджень. [4,7,8,9,10] Рано Кажуть, що годування позитивно впливає на шлунково-кишковий тракт, стимулюючи перистальтику кишечника і раніше повертаючись до функції кишечника. [3]

Встановлено, що тривалість перебування в лікарні була значно коротшою у групі, яка отримувала раннє годування, оскільки пацієнти мали більш швидке відновлення функції кишечника, ранню здатність до амбулації та отримували регулярну дієту раніше, ніж традиційна група. Ці жінки, яких годували рано, швидше одужали і висловили зацікавленість у достроковій виписці. Інші автори спостерігали подібні висновки. [3,4,6,7,8,9,11,12,13] Однак дослідження в Уганді [10] повідомило, що між раннім годуванням не було значної різниці в тривалості перебування в лікарні. групової та традиційної групи годівлі. Цю варіацію можна пояснити з точки зору того, що 99% пацієнтів у згаданому дослідженні отримували загальний наркоз із поверненням до дефекації 67,8 ± 22,8 та 75,8 ± 22,9 год відповідно у групах раннього годування та відстроченого годування, порівняно з У нашому дослідженні 100% пацієнтів із спінальною анестезією та 62,6 ± 22,9 проти 69,9 ± 19,3 год повернення до дефекації.

Хоча в цьому дослідженні не було виміряно економічного впливу раннього вигодовування, можна легко стверджувати, що зменшення внутрішньовенних рідин та парентеральних препаратів, спричинене раннім пероральним прийомом, а також ранньою випискою з лікарні, могло мати економічну користь для пацієнтів.

Важливим є також той факт, що більшість культур в Нігерії та інших африканських країнах дотримуються церемонії іменування новонародженого протягом 8 днів. Це означає, що більшість жінок із задоволенням будуть виписані додому раніше, щоб дати їм можливість підготуватися до цієї важливої культурної діяльності.

Це дослідження продемонструвало значно меншу тривалість необхідності утримувати катетер Фолея в групі, що годує раннім годуванням. Знову ж таки, це полегшує ранню амбулацію для пацієнта, а також може зменшити ризик інфекції сечовивідних шляхів, що є можливим ускладненням катетеризації уретри. [14]

Післяопераційні ускладнення, включаючи післяопераційну лихоманку у двох досліджуваних групах, були порівнянними та не статистично значущими. Інші дослідження повідомляли про подібні висновки. [1,4,6,12,13] Це є досить обнадійливим, оскільки більшість клініцистів, які затримують пероральне годування після КС, роблять це через страх у пацієнтів, у яких розвиваються післяопераційні ускладнення.

Задоволеність матері була вищою у тих, хто годував груддю, ніж у традиційної групи. Це було подібним до результатів інших досліджень. [4,15,16] Більш високе задоволення, про яке повідомляла група, що годувала годуванням, можна пояснити позитивним успіхом цієї практики, який включав ранню амбулацію, коротший термін перебування в лікарні, психологічну користь від раннього одужання та економічні вигоди.

Варто згадати, що інше дослідження [6], яке порівнювало раннє введення регулярних дієт через 8 годин після хірургічного втручання, а не рідини, як було використано в цьому дослідженні, не показало різниці в рівнях задоволеності між двома групами. Цю різницю у висновках можна пояснити введенням регулярних дієт, а не рідин, що є набагато прийнятнішим після КС для більшості жінок, як зазначав попередній дослідник. Ще однією причиною нестатистично значущої різниці в рівнях задоволеності може бути той факт, що цитоване дослідження також не виявило жодної різниці у перебуванні в лікарні, часу до проходження першого плоского сплетення та часу спорожнення кишечника між двома групами, на відміну від цього дослідження були значні відмінності між групами щодо цих змінних, які мають ймовірність вплинути на задоволеність пацієнтів.

Обмеження результатів цього дослідження включають складність інтерпретації задоволеності, яка може бути пов'язана з іншими аспектами надання медичної допомоги в лікарні, а не лише з раннім введенням пероральних кормів.

С ВИСНОВОК

Результати цього дослідження свідчать про те, що ранній початок перорального годування після неускладненого КС під спінальною анестезією є безпечним і добре переноситься, оскільки не спостерігалося збільшення частоти симптомів шлунково-кишкового тракту або паралітичного кишечника. Це було скоріше пов'язано з раннім поверненням нормальної функції кишечника, коротшою тривалістю внутрішньовенного введення рідини, швидким видаленням уретрального катетера, швидшою мобілізацією пацієнта, скороченням тривалості перебування в лікарні та вартістю лікарняних, а також більш високим рівнем задоволеності пацієнтів.

Таким чином, немає очевидних переваг у затриманні рідини та їжі після неускладненого КС під спінальною анестезією. Тому акушерські одиниці повинні охоплювати практику раннього годування після КС.