Застосування інсулінових насосів з болюсною сигналізацією їжі у дітей з діабетом 1 типу для поліпшення контролю глікемії

Анотація

МЕТА- Метою цього дослідження було визначити, чи не призведе використання болюсних сповіщувачів їжі до меншої кількості пропущених болюсів на тиждень у молодих людей із діабетом 1 типу за допомогою безперервної терапії підшкірної інфузії інсуліну (CSII).

ДИЗАЙН ДИЗАЙН І МЕТОДИ—Це було рандомізоване дослідження на 48 молодих людей з використанням CSII, які знаходились в субоптимальному глікемічному контролі зі значеннями HbA1c (A1C) ≥8,0%. Двадцять чотири випробовуваних були рандомізовані для використання інсулінової помпи Deltec Cozmo з болюсними сигналами їжі (експериментальна група), тоді як інші 24 суб'єкти продовжували використовувати свої поточні інсулінові насоси (контрольна група) без болюсної тривоги.

РЕЗУЛЬТАТИ—Після 3 місяців дослідження кількість болюсів пропущених страв на тиждень була значно нижчою в експериментальній групі (з 4,9 ± 3,7 до 2,5 ± 2,5; Р = 0,0005), але не значно нижчою у контрольній групі (з 4,3 ± 2,7 до 4,2 ± 3,9; Р = 0,7610). Також через 3 місяці середнє значення A1C експериментальної групи суттєво знизилось (з 9,32 ± 1,12 до 8,86 ± 1,10; Р = 0,0430). Для контрольної групи не спостерігалось значного зниження рівня А1С (з 8,93 ± 1,04 до 8,67 ± 1,17; Р = 0,1940). Через 6 місяців дослідження значного зниження рівня А1С від вихідного рівня в експериментальній групі вже не було. Об'єднання всіх наявних даних контрольної та експериментальної груп показало, що на початковому рівні та через 3 і 6 місяців кількість пропущених болюсів за тиждень суттєво корелювала зі значеннями А1С.

ВИСНОВКИ—Хоча болюсні сигнали прийому їжі можуть мати потенціал для покращення неоптимального контролю глікемії у молоді за допомогою CSII, наші результати показали, що ці тривоги мали лише тимчасовий, помірний ефект при цьому.

Зараз для дітей із діабетом 1 типу рекомендується інтенсивне лікування діабету (1). Зазвичай це передбачає багаторазові щоденні ін’єкції інсуліну або безперервну підшкірну інфузію інсуліну (CSII; інсулінова помпа). На жаль, навіть при CSII, ~ 30% пацієнтів залишаються в неоптимальному глікемічному контролі (2). Нещодавно було показано, що основною причиною субоптимального контролю глікемії у дітей, які застосовують CSII, є пропущений інсуліновий болюс (3). Метою поточного дослідження було визначити, чи використання насоса з попередженнями болюсного прийому їжі призведе до зменшення пропущеного болюсу та покращеного контролю глікемії.

ДИЗАЙН ДИЗАЙН І МЕТОДИ

До участі були запрошені перші 48 суб'єктів у віці від 8 до 20 років включно, які використовували інсулінові помпи принаймні 6 місяців і які мали значення HbA1c (A1C) ≥8,0%. Всі випробовувані були пацієнтами, яких регулярно відвідували в Центрі дитячого діабету Барбари Девіс (Денвер, Колорадо). У дослідженні взяли участь 23 суб'єкти чоловічої та 25 жіночої статі. Середній вік випробовуваних становив 15,2 ± 2,9 року. Усі випробувані та батьки підписали згоди, схвалені Колорадоською комісією з перегляду кількох установ та відповідно до Закону про переносимість та підзвітність медичного страхування.

Це було ініційоване дослідником проспективне, рандомізоване пілотне дослідження з паралельною групою, яке проводилось під час досліджень протягом трьох відвідувань клініки протягом 6 місяців. Візити були заплановані на початковому рівні та 3 і 6 місяців. Рандомізацію до контрольної або експериментальної групи для кожного предмета (1–48) проводили до початку зарахування за допомогою програми SAS. Після зарахування кожен предмет відкривав закритий конверт, який містив наступний послідовний номер предмета та відповідне призначення групи. Двадцять чотири юнаки були рандомізовані для використання інсулінової помпи Deltec Cozmo (Smiths Medical, St. Paul, MN), оснащеної залежними від користувача сигналізаціями (експериментальна група). Будильники налаштовувались на звуковий сигнал або вібросигнал, якщо болюсний прийом їжі не надходив у межах часового інтервалу, визначеного для кожного прийому їжі для кожного окремого суб'єкта. Будильники також були встановлені, щоб нагадати учасникам перевірити рівень глюкози в крові через 2 години після того, як були зроблені болюси для корекції, та попередити про необхідність робити зміну набору кожні 3 дні. Випробовувані, які були рандомізовані для використання насоса Deltec, проходили 1–2-годинне тренувальне заняття.

24 суб'єкти, які були рандомізовані для контрольних (та залишаються на поточному інсуліновому насосі), пройшли просунуте тренування з насосом подібної тривалості. Обидві групи сказали про важливість того, щоб не пропустити харчовий болюс, і що вони можуть зателефонувати нам, якщо у них виникнуть запитання. Їх попросили повернутися до клініки для своїх планових побачень через 3 і 6 місяців. Вони не мали інших необхідних візитів або контактів із медичною командою. Усі 48 випробовуваних отримували флеш-метри Freestyle (Abbott Diabetes Care, Чикаго, штат Іллінойс) та достатню кількість смужок глюкози в крові, щоб робити чотири або більше тестів на глюкозу в крові (SMBG) на день.

Опитувальник, як описано раніше (3), вводився спочатку та через 3 та 6 місяців. Завантаження вимірювачів глюкози з насоса та крові оцінювали за кількістю пропущеного болюсу та відсотком значень SMBG, що знаходяться «в діапазоні» спочатку та через 3 та 6 місяців. Підрахунок пропущеного болюсу у випробовуваного та медичного працівника за допомогою завантаження насоса проводили після первинних оцінок (суб'єкта в анкеті та постачальника медичних послуг шляхом порівняння завантажень SMBG та болюсного завантаження). Батьки, коли вони присутні, зазвичай допомагали нагадувати суб’єктам, коли вони їли чи не їли. Наприклад, їжа лише двох прийомів їжі (пізній сніданок та вечеря) була звичайною у вихідні дні (і, отже, болюс за пропущений прийом їжі не враховувався за ці періоди). Як було описано раніше (3), очевидний пропуск болюсів під час їжі перевірявся у пацієнта та сім'ї. Тільки болюсні страви, які взаємно погодились пропустити, зараховувались до пропущених болюсів. Рівні A1C вимірювали під час кожного візиту за допомогою аналізатора DCA 2000 (Bayer Diagnostics, Elkhart, IN). Показано, що значення A1C, отримані з DCA 2000, є точними і добре корелюють зі значеннями, отриманими в центральній лабораторії за допомогою методу катіонообмінної високоефективної рідинної хроматографії (4).

Статистичний аналіз

Через нерівний розподіл значень A1C для всіх аналізів використовували перетворення log-10. Аналіз повторних заходів проводили за допомогою SAS Proc Mixed. Заздалегідь заплановані контрасти проводились для перевірки відмінностей між групами в А1С, пропущеного болюсу на тиждень, оцінок пропущених болюсів, ваги, частоти аналізу глюкози в крові та відсотка результатів СМБГ у межах цільового діапазону. Результати вважалися значущими при α 0,5%) через 3 місяці показали середнє зниження болюсів пропущених страв на 2,6 ± 2,4 на тиждень та середнє зниження рівня A1C на 1,3 ± 0,67% від вихідного рівня до 3 місяців. У шести пацієнтів знизили значення А1С (≥0,5%) від початкового рівня до 6 місяців (середнє зниження 1,3 ± 0,45%). Через 6 місяців у цих шести випробовуваних спостерігався середній спад пропущеного болюсу (порівняно з вихідним рівнем) на 1,8 ± 1,8 на тиждень. На початковому рівні та через 3 і 6 місяців спостерігались позитивні кореляційні зв'язки, використовуючи дані всіх 47 суб'єктів, між кількістю пропущених болюсів та значеннями А1С (r = 0,60, Р 8,0%. Хоча значення А1С у цьому діапазоні не є ні оптимальними, ні бажано, щоб вони були подібними до раніше повідомлених середніх значень. Базовий рівень А1С у контингенті підлітків, що лікувались традиційно, у дослідженні щодо контролю та ускладнень діабету становив 9,76 ± 0,12% (6).

У цьому дослідженні для експериментальної групи були встановлені діапазони часу прийому їжі, і якщо до кінця цього інтервалу часу болюс не брали, насос встановлювався або на звуковий сигнал (обраний 70% випробовуваних), або на вібрацію. (30% випробовуваних). Недоліком використання сигналів тривоги в кінці часових діапазонів було ймовірне взяття харчового болюсу після їжі, а не перед їжею для деяких суб'єктів, що призводить до вищого значення А1С на .70,7% (3). Однак, незважаючи на те, що болюс може бути дано пізно у деяких суб'єктів експериментальної групи, попередження призвели до значного зменшення кількості пропущених болюсів за тиждень через 3 і 6 місяців.

Раніше ми повідомляли про оцінку 1,0% збільшення рівня А1С для кожних чотирьох пропущених болюсів за тиждень (3). Дані, отримані в цьому дослідженні як за 3, так і за 6 місяців, ще більше підтверджують цю оцінку.

Невідомо, чому значне зниження рівня А1С, виявлене через 3 місяці, було втрачено через 6 місяців. Кількість пропущених болюсів збільшилася в середньому на 0,8 на кожного суб'єкта на тиждень між 3 і 6 місяцями. Це збільшення могло бути навмисним, оскільки контроль або зниження ваги через пропущений або змінений болюс інсуліну є загальним явищем у пацієнтів підліткового віку (6). Незважаючи на те, що це могло бути фактором, кількість пропущених болюсів була однаковою у чоловіків та жінок у поточному дослідженні. Крім того, хоча існувала незначна кореляція між кількістю пропущених болюсів та ІМТ на вихідному рівні, такої кореляції не було в жоден наступний час дослідження. Таким чином, більш вірогідно, що новизна нагадування про болюс в експериментальній групі зменшилася, і суб'єкти знову зосереджували менше уваги на своїх болюсних звичках.

На додаток до сигналів тривоги за пропущеним болюсом, початковий протокол дослідження передбачав встановлення сигналів тривоги, щоб нагадати випробовуваним повторно перевірити значення SMBG через 2 години після болюсної корекції високих рівнів SMBG. У 3-місячний термін деякі початкові досліджувані повідомили, що вони, як правило, ігнорують усі сигнали тривоги (як пропущений болюсний прийом їжі, так і посткорекційний болюсний сигнал), оскільки вважають, що тривоги виникають занадто часто. У відповідь на це деякі суб'єкти вирішили вимкнути болюсні сигнали післякорекції на 3 місяці. Для цілей стандартизації та для запобігання іншим досліджуваним ігнорувати всі сигнали тривоги, слідчі вимкнули болюсні сигнали посткорекції у всіх суб’єктів під час свого 3-місячного візиту. Незважаючи на те, що це рішення було прийнято, намагаючись підвищити відповідність первинної тривоги, що викликає інтерес (болюсна сигналізація про пропущений прийом їжі), втрата покращення рівня А1С через 6 місяців могла бути пов’язана з відсутністю цих болюсних сигналів післякорекції.

Слід зазначити, що якщо пропускається болюс з їжі, цілком ймовірно, що закусочний болюс також пропускається. На жаль, ми не змогли кількісно визначити цей параметр із будь-якою точністю. Більшість молодих людей не вводять інформацію про закуски в лічильник чи насос, і пам’ять про закуски погана.

Підводячи підсумок, використання сигналів болюсного введення їжі в інсуліновій помпі призвело до зменшення пропущеного болюсу і початкового поліпшення значень А1С. Однак покращення не витримано в довгостроковій перспективі. Дані, отримані в результаті цього дослідження, вказують на те, що технологія сама по собі не може вирішити поведінкові проблеми, такі як пропуск болюсу інсуліну, у дітей та підлітків з неоптимальним контролем діабету. Подальші дослідження необхідні для вивчення додаткових методів, які можуть підтримувати ефекти, спочатку спостерігалися в цьому дослідженні.