Транспульмональний тиск при ожирінні та не ожирінні COVID-19 ARDS

Анотація

Передумови

Дані щодо механіки дихання хворих на COVID-19 ARDS обмежені. Механіка дихання та реакція на позитивний тиск на видиху (PEEP) можуть бути різними у пацієнтів із ожирінням та без ожиріння.

Методи

Ми досліджували стравохідний тиск, дозволяючи визначати транспульмональний тиск (PL) та еластичні речовини (EL) під час декрементального випробування PEEP від 20 до 6 см H2O у когорті хворих на ARDS COVID-19.

Результати

Обстежено 15 пацієнтів, 8 пацієнтів із ожирінням та 7 пацієнтів із ожирінням. PEEP ≥ 16 см H2O для пацієнтів із ожирінням та PEEP ≥10 см H2O для пацієнтів, які не страждають ожирінням, були необхідними для отримання позитивного видиху PL. Зміна PEEP не змінила суттєво ΔPL або еластини у пацієнтів із ожирінням. Однак у пацієнтів, які не страждають ожирінням, легеневі EL та ΔPL значно зросла із збільшенням PEEP. Варіації PEEP в обох групах не впливали на EL грудної стінки.

Передумови

Ожиріння, яке зазвичай асоціюється з кращими наслідками для пацієнтів із гострим респіраторним дистрес-синдромом (ГРДС), розглядається як фактор ризику придбання важкої форми ГРВІ COV-2-асоційованої ГРВІ для ГРВІ-CoV-2 [1]. Вплив ожиріння на механіку дихання ГРВІ-асоційованої ГРВІ-2 не вивчався.

Ми припустили, що механіка дихання, включаючи стравохідний тиск (Пес) вимірювання можуть відрізнятися у пацієнтів із ожирінням та не ожирінням.

Отже, першою метою цього дослідження було дослідити транспульмональний тиск (PL) у інтубованих пацієнтів з ГРВІ-CoV-2 відповідно до їх індексу маси тіла (ІМТ) під час декрементального випробування PEEP. Вторинною метою було оцінити еластичність стінок легенів та грудної клітки (ELLта ELCW, відповідно).

Методи

Пацієнти

Ми провели проспективне спостережне дослідження у двох відділеннях інтенсивної терапії, як у вищих лікарнях університету (Hôpital de la Croix-Rousse, Hospices Civils de Lyon and Hôpital Nord, Assistance Publique-Hôpitaux de Marseille).

Пацієнти були включені в дослідження з 15 березня по 15 квітня 2020 року, якщо вони відповідали критеріям включення: дорослий, який потрапив до реанімаційного відділення з приводу ГРВІ-CoV-2, інтубований та механічно провітрюваний із середньо-важкими критеріями ГРДС, заспокоєний та паралізований з клінічною метою і контролюється Пес катетер. В рамках рутинного клінічного ведення ми провели декрементальне дослідження PEEP від 20 до 6 см H2O на 2 см H2O-кроків у кожного пацієнта під час контрольованої об’ємом вентиляції, тоді як інші параметри підтримували постійними.

Моніторинг тиску в стравоході, міжлегеневий тиск та розрахунки еластичності

Pes катетер (Nutrivent TM, Sidam, Mirandola, Italy, або C7680U (Marquat, Boissy-St-Leger, France). Правильне розміщення стравохідного катетера підтверджено наявністю серцевих артефактів на кривій стравоходу та тестом на оклюзію (затримка видиху на вентиляторі) в пасивних умовах з м’яким стисненням грудної клітки. Тест на оклюзію вважався позитивним, коли кореляція між ∆Pes і pressure тиск у дихальних шляхах (Paw) становив 0,8–1,2. Щоб уникнути завищення або заниження тиску стравоходу, ми надули стравохідний балон з мінімальним об'ємом наповнення серед рекомендованого діапазону для кожного катетера, який знаходився в плоскій частині кривої об'ємно-тиск балона [2, 3].

На кожному етапі PEEP, 2-с пауза оклюзії на кінці вдиху дозволяла вимірювати дихальну систему (RS) і тиск на плато стравоходу (Pplat та Pес, інсп, відповідно), тоді як 5-секундна пауза оклюзії на кінці видиху дозволила, відповідно, вимірювати РС та загальний рівень ПЕЕП стравоходу (PEEPтот і Pes,досвід відповідно). RS тиск при русі (∆PRS) розраховували як Pplat мінус PEEPтот. RS, еластики стінок грудної клітки та легенів (ELRS, ELCW, та ELL, відповідно) та коефіцієнт еластичності розраховували за стандартною формулою.

PL абсолютні значення були розраховані як тиск у дихальних шляхах мінус тиск стравоходу під час вдиху (PL, інсп = Pplat–Pес, інсп) та закінчення терміну дії (PL, досвід = PEEPтот-Pes,досвід), міжлегеневий рушійний тиск (∆PL) = PL, інсп-PL, досвід. Похідне співвідношення пружності PL (PL, ER) було розраховано як Pplat x (ELL/ ELRS).

Статистика

Ожиріння визначали за ІМТ ≥ 30. Результати повідомляють як медіани [інтерквартильний діапазон] або кількість (відсоток) і порівнюють між групами за Манном-Уїтні У. Для повторних змінних використовували тест Фрідмана. стор значення Таблиця 1 Механіка дихання відповідно до групи ІМТ та рівня PEEP

PEEP ≥ 16 см H2O для пацієнтів із ожирінням та PEEP ≥ 10 см H2O для пацієнтів, які не страждають ожирінням PL, досвід (Рис. 1b). При 16 см H2O PEEP 71% пацієнтів, які не страждають ожирінням, мали PL, інсп ≥ 20 см H2O та 0% пацієнтів із ожирінням, тоді як із PL, ER становила ≥ 20 см H2O відповідно у 86% пацієнтів, що не страждають ожирінням, і 75% пацієнтів із ожирінням. Зміна PEEP суттєво не змінилася ∆PLабо еластики у пацієнтів із ожирінням (табл. 1). Однак у пацієнтів, які не страждають ожирінням, ЕЛRS та ELL значно зросла із збільшенням PEEP. ELCW варіації PEEP в обох групах не зазнавали впливу.

Відмінності між групами ожиріння та не ожирінням були значними при 18–20 см H2O PEEP з вищими Pплат, ∆PRS, PL, інсп, ∆PL у пацієнтів, які не страждають ожирінням.

Обговорення

Під час декрементального випробування PEEP ми виявили різницю міжлегеневого тиску та механіки дихання у пацієнтів з COVID-19 ARDS залежно від наявності ожиріння. Перший, PL, інсп, ∆PLбули вищими у пацієнтів, що не страждають ожирінням, із високим рівнем PEEP (≥ 18 см H2O), як Pplat і ∆PRS. По-друге, ELCW та ELL статистично не відрізнялися між групами. Однак збільшення PEEP було суттєво пов'язане зі збільшенням ELL у пацієнтів, що не страждають ожирінням. По-третє, високі рівні PEEP (тобто 16 см H2O) були пов'язані з потенційними шкідливими наслідками PL, ER(≥ 20 см H2O).

Попередні дослідження за допомогою КТ-сканування повідомляли про дифузні та двосторонні ураження легень під час COVID-19 ARDS, що, як правило, асоціюється з вербуванням PEEP у ARDS [4].

Недавні дослідження, що використовують той самий метод для оцінки вербуваності (коефіцієнт набору до інфляції), повідомляють суперечливі дані у цих пацієнтів [5,6,7] у діапазоні від 17 до 56% пацієнтів з високою вербуванням та можливих пацієнтів з меншим набором у більш просунутих момент часу захворювання [5].

Однак нижчий тиск при русі (∆PRS та (∆PL), що спостерігається у пацієнтів із ожирінням, не може розрізнити вербування легенів від меншого надмірного розширення легенів без відповідної оцінки (наприклад, КТ-сканування або томографія з електричним імпедансом).

Ми не перевіряли обмеження потоку дихальних шляхів у всіх пацієнтів, що могло призвести до завищення рівня еластичності легенів та дихальної системи, зокрема у пацієнтів із ожирінням.

Нарешті, ми не змогли порівняти механіку дихання цієї когорти з пацієнтами, які не перебувають на COVID-19 ARDS.

На закінчення, оцінка механіки дихання хворих на ARDS з COVID-19 з контролем транспульмонального тиску може бути корисною, коли неможливо досягти цілей захисної вентиляції легенів. Характеристики ожиріння за тиском відкриття дихальних шляхів, набір пацієнтів з COVID-19 ARDS потребують подальших досліджень.

Наявність даних та матеріалів

Набори даних, проаналізовані під час поточного дослідження, доступні у відповідного автора за обґрунтованим запитом.