Вісцеральне ожиріння

З кафедри хірургії (ПМ), відділення кінезіології, кафедри соціальної та профілактичної медицини (Іллінойс, J.-PD), кафедри медицини (П. Пібаро) та фармацевтичного факультету (П. Пуар'є), Дослідницький центр лікарні Лаваль/Інститут серця Квебеку, Університет Лаваля, Квебек, Канада.

Ви переглядаєте останню версію цієї статті. Попередні версії:

Всесвітня епідемія ожиріння, яку сприяє сучасний спосіб життя, що характеризується відсутністю фізичної активності та енергоємною дієтою, сприяла створенню безпрецедентного стану в історії людства, коли більшість перегодованих особин незабаром перевершить кількість недоїдаючих. 1 Розлади, пов’язані з ожирінням, такі як цукровий діабет, атерогенна дисліпідемія та гіпертонія, безсумнівно, сприяли створенню схильного до атеросклерозу середовища, а отже, розвитку серцево-судинних захворювань (ССЗ), що є основною причиною смертності у західних суспільствах. Зростаюча кількість доказів вказує на те, що ожиріння є гетерогенним станом, при якому розподіл жиру в тілі тісно пов'язаний з метаболічними порушеннями і, отже, з ризиком ССЗ. 2 У зв'язку з цим накопичення вісцерального (внутрішньочеревного) жиру тісно пов'язане з резистентністю до інсуліну та типовим атерогенним дисліпідемічним станом. 3

Жирова тканина, яку колись вважали простим складом енергії, сьогодні розглядається як складний орган, який не тільки сприяє управлінню потоком енергії в організмі, але також взаємодіє із запальною системою та судинною стінкою. Крім того, останні дослідження підкреслили, що існують складні взаємодії між адипоцитами, симпатичною нервовою системою (SNS) та ренін-ангіотензиновою системою (RAS), які беруть участь у дисметаболічному стані, пов’язаному з ожирінням. Таким чином, вважається, що жирова тканина відіграє важливу роль у розвитку як гіпертонії, так і інших ускладнень, пов’язаних з резистентністю до інсуліну. Однак слід зазначити, що різні жирові депо мають різні метаболічні характеристики, що призводить до індивідуальних відмінностей впливу ожиріння на кардіометаболічний ризик. Тут ми розглянули складні зв'язки між вісцеральним ожирінням, запаленням та гіпертонією, а також спробу розглянути клінічні наслідки цих взаємодій.

Вісцеральний жир і метаболізм

Маленький, щільний ліпопротеїд низької щільності

Ліпопротеїни високої щільності

Ендоканабіноїдна система: новий гравець у контролі розподілу жиру в організмі та пов’язаного з ним обміну речовин

Вісцеральний жир та запалення

Дослідження підкреслювали, що крім своєї метаболічної активності, вісцеральна жирова тканина виробляє велику кількість інтерлейкіну-6 і цим сприяє секреції білками гострої фази печінкою, наприклад, С-реактивним білком (СРБ). 6 Клінічні дослідження продемонстрували, що рівні СРБ пов'язані з коронарними подіями. Чи існує причинно-наслідковий зв’язок між СРБ та ішемічною хворобою серця, залишається незрозумілим, але дослідження показали, що рівень СРБ помітно підвищений у осіб з абдомінальним ожирінням, особливо у суб’єктів із селективним надлишком вісцеральної жирової тканини. 6 Отже, розширене внутрішньочеревне депо жиру може сприяти виникненню запального стану, який, у свою чергу, пов’язаний із клінічними подіями. Хоча досі незрозуміло, чи є СРБ маркером чи компонентом атерозапального процесу, вважається, що він може допомогти ідентифікувати осіб з більш високим ризиком. 16

Повідомляється, що адипонектин, специфічний для адипоцитів пептид, бере участь у низці функцій різних органів-мішеней, включаючи мозок, печінку, скелетні м’язи та судинну стінку. Більше того, було визначено, що адипонектин має потужну протизапальну роль. 2,6 У периферичних тканинах адипонектин сприяє окисленню FFA і сприятливо впливає на чутливість до інсуліну. Таким чином, виявляється, що адипонектин може бути в центрі уваги, маючи численні метаболічні ефекти поряд з протизапальними та антиатеросклеротичними властивостями.

У людей зафіксовано, що рівень адипонектину в циркуляції знижується у людей із ожирінням. Особливий інтерес виявлено, що рівні адипонектину в плазмі крові більш тісно пов’язані з кількістю вісцерального, ніж загальним жиром. 6 В одному дослідженні низький рівень адипонектину в плазмі був пов’язаний із прогресуванням показника кальцифікації коронарних артерій. Як не парадоксально, але в недавньому дослідженні Schnabel et al 18 повідомили в когорті з 1890 пацієнтів з ІХС, що концентрація адипонектину в плазмі крові позитивно пов'язана з майбутніми серцево-судинними подіями. Таким чином, з цього дослідження виходить, що, на відміну від пацієнтів без ІХС, де високий рівень адипонектину може бути кардіопротекторним, підвищена концентрація адипонектину у пацієнтів з ІХС може відображати досить шкідливий процес. Серед інших гіпотез, адипонектин може збільшуватися під час атеросклерозу як адаптивна реакція, що може розглядатися як спроба уповільнити атеросклеротичний процес або як ознака периферичної стійкості до його дії. Отже, необхідні подальші дослідження, щоб правильно оцінити роль адипонектину в атеросклерозі.

Вісцеральне ожиріння та гіпертонія

Система ренін-ангіотензин

Фігура 1. Фізіопатологічні взаємозв'язки між ожирінням та гіпертонією. Хронічний позитивний енергетичний баланс сприяє накопиченню надмірного позаматкового/вісцерального жиру, який, у свою чергу, синтезує AGN і, таким чином, сприяє активації RAS. Крім того, Ang II стримує розвиток преадипоцитів і, отже, сприяє накопиченню великих дисфункціональних адипоцитів, які виробляють підвищену кількість лептину та нестерифікованих FFA, а також зменшену кількість адипонектину. У свою чергу, знижений рівень адипонектину та збільшене навантаження FFA перешкоджають використанню глюкози скелетними м’язами. Крім того, більш високий рівень лептину та менша кількість циркулюючого адипонектину активують SNS, ключовий компонент гіпертонічної реакції.

Очевидно, що атеросклероз має запальний компонент, і для цього бляшки коронарних артерій інфільтруються макрофагами та Т-клітинами, що продукують цитокіни, такі як фактор некрозу пухлини-α та інтерферон-γ. У вишуканому дослідженні Mazzolai та співавт. 25 безперечно показали на нокаутуючих мишах аполіпопротеїну Е, що у порівнянні з 1-нирковою 1-кліпсовою моделлю, що призводить до гіпертонії з нормальним рівнем Ang II у крові, миші з гіпертонією з високим циркулюючим Ang II рівні (2-ниркова, 1-кліпсова модель) розвинули вразливі атеросклеротичні бляшки, що характеризуються більшим ліпідним ядром і вищим вмістом запальних клітин. Таким чином, принаймні з експериментальної точки зору, гіпертонія, пов'язана з активацією RAS, може бути пов'язана з розвитком нестабільних бляшок. Особливий інтерес, вливання Ang II у щурів призвело до значного збільшення цитокінів T-хелпера 1, що можна пояснити наявністю рецепторів AR-1 на імунних клітинах. Отже, ці механістичні дослідження можуть пояснити, принаймні частково, зв'язки між адаптивним імунітетом, гіпертонією, ожирінням та серцево-судинними подіями.

Адипокіни та гіпертонія: зв’язок між жировою тканиною та вегетативною нервовою системою

Активація SNS, регуляторного компонента, що реагує на різні стресові подразники, була однозначно пов'язана з ініціацією та підтримкою гіпертонії. З одного боку, посилена симпатоактивація судин призводить до периферичної звуження судин, а з іншого боку, посилений симпатичний потік до нирок сприяє виробленню реніну, а також збільшує реабсорбцію натрію. 27 Молекулярні механізми, що ведуть до активації СНС, з’ясовано нещодавно, і лептин визначено як ключовий компонент, що зв’язує жирову тканину та симпатичну активність. Насправді, окрім зниження апетиту, було показано, що лептин посилює симпатичний відтік через залежний від меланокортину шлях у гіпоталамусі. 28 Крім того, у щурів також відомо, що інсулін підвищує симпатичний відтік до кровоносних судин, надниркових залоз та нирок. 29 Отже, дані свідчать про те, що вишукано регульована система контролює вегетативну діяльність нервової системи, в якій метаболічна діяльність має тісні зв’язки та петлі зворотного зв’язку.

Накопичувальні докази також свідчать про те, що, окрім властивостей знижувати артеріальний тиск, які проявляють блокатори рецепторів ангіотензину, сприятливий вплив на сенсибілізацію інсуліну відбувається із пригніченням шляху RAS. Насправді клінічні дослідження показують, що лікування блокаторами RAS підвищує рівень адипонектину, сенсибілізатора інсуліну. 30 Як представляє великий інтерес, введення Ang II щурам знижує рівень циркулюючого адипонектину. Вважається, що, збільшуючи вироблення активних форм кисню, Ang II пригнічує вироблення адипонектину адипоцитами. 31 Крім того, було встановлено, що адипонектин пригнічує активацію СНС, і, навпаки, стимуляція СНС стримує експресію адипонектину. Окрім централізовано опосередкованого ефекту адипонектину, інший механізм може пояснити його роль у гіпертонії, оскільки він був запропонований як критичний регулятор ендотеліальної активності. Після зв’язування з ендотеліальними рецепторами адипонектин здійснює численні посилення активності ендотеліальної NO-синтази за допомогою безлічі сигнальних шляхів вниз за течією. Відповідно, дослідження на людях показали, що адипонектин у зворотному відношенні до ендотеліальної судинорозширювальної відповіді. 32

Вісцеральне ожиріння: нова мета при гіпертонії?

Терапевтичні варіанти для пацієнта з ожирінням із внутрішньою кішкою

Втручання у спосіб життя

Малюнок 3. Ілюстративний випадок, коли показана особа, яка пройшла програму втручання у спосіб життя зі скромною втратою ваги (індекс маси тіла зменшився з 33 до 31 кг/м 2), але зі значним зменшенням вісцерального жиру (66%) і, отже, значним поліпшенням метаболічних факторів ризику.

Фармакологічне лікування

Фібрати є слабкими активаторами PPAR-α і зазвичай використовуються для лікування гіпертригліцеридемії. У мишей втрата ваги пов’язана з підвищеною експресією PPAR-α та PPAR-γ у жировій тканині та атеросклеротичних бляшках, що, в свою чергу, є обернено пов’язаним із об’ємом нальоту, що свідчить про те, що PPAR певним чином пов’язані з навантаженням атероми. 45 агоністів PPAR-α активують ліпопротеїн-ліпазу і тим самим знижують рівень ТГ разом із часткою малих щільних ЛПНЩ. Більше того, секреція Apo A-I підвищується агоністами PPAR-α і, таким чином, сприяє підвищенню рівня ЛПВЩ у плазмі. В одному клінічному дослідженні фібрати зменшили звуження просвіту коронарної артерії та об’єм нальоту. 46 Однак у великому рандомізованому клінічному дослідженні у пацієнтів із цукровим діабетом 2 типу, водночас зменшуючи реваскуляризацію та інфаркт міокарда, фенофібрат не зміг зменшити первинну кінцеву точку коронарних подій. 47 Таким чином, триваюче дослідження на пацієнтах із діабетом 2 типу, серед інших цілей, перевірить, чи може асоціація фібрату зі статином зменшити серцево-судинні події. 48

Висновок

На рубежі Другої світової війни французький лікар Жан Ваг зробив просте, але важливе спостереження: ожиріння андроїдів (ожиріння в області шлунків) часто асоціювалося із цукровим діабетом та ССЗ. 56 Відтоді наше розуміння надзвичайних складних зв'язків між вісцеральною жировою тканиною, запаленнями, гіпертонією та серцево-судинними розладами розширилось до молекулярного рівня. Тим часом, на жаль, мозаїка змінних факторів ризику з дивовижними темпами змінилася у західних суспільствах, а тепер і в країнах, що розвиваються, де ожиріння розглядається багатьма органами влади як головна проблема охорони здоров’я. Тоді слід визнати, що у світлі хаосу, спричиненого вісцеральним ожирінням, терміново необхідний узгоджений підхід щодо профілактики та лікування страждаючих пацієнтів. Сподіваємось, найближчим часом більше досліджень призведе до широко застосовуваних програм втручання у спосіб життя та/або до відкриття нових фармакологічних цілей для запобігання або зміни перебігу ССЗ у пацієнтів із ожирінням з вісцеральним ожирінням.