Тіосульфат натрію затримує прогресування кальцифікації коронарних артерій у хворих на гемодіалізі

Сурават Адіреккіат, Васант Суметкул, Атіпорн Інгсхатіт, Сомнюек Домронгкітчайпорн, Буньонг Факдекітчароєн, Сурасак Кантачувесірі, Чагрія Кітіякара, Пінкав Кліпрайонг, Синеа Дистрабанчонг, Випускна касета, Напруга, Тіосульфатація Червень 2010, Сторінки 1923–1929, https://doi.org/10.1093/ndt/gfp755

натрію

Анотація

Передумови. Кальцифікація коронарних артерій (САС) поширена серед хворих на гемодіалізі та передбачає серцево-судинну смертність. На додаток до модифікації традиційних серцево-судинних факторів ризику пропонується терапія, спрямована на зниження рівня фосфатів у сироватці крові та кальцій-фосфатних продуктів. Тіосульфат натрію завдяки своїй хелатуючій властивості виводить кальцій з осаджених мінералів, зменшуючи навантаження кальцифікації при кальцифічній уремічній артеріолопатії та кальцифікації м’яких тканин. Вплив тіосульфату натрію на САС у хворих на гемодіалізі ніколи не вивчався.

Методи. Вісімдесят сім стабільних хворих на хронічний гемодіаліз пройшли багаторядкову спіральну комп'ютерну томографію та вимірювання мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ). Пацієнти з показником САС ≥300 були включені до внутрішньовенної інфузії натрію тіосульфату натрію двічі на тиждень після гемодіалізу протягом 4 місяців. В кінці курсу лікування повторно оцінювали САС та МЩКТ.

Результати. Прогресування САС відбулося у 25% та 63% пацієнтів відповідно до групи лікування та контролю (Р = 0,03). Показник САС не змінився у групі лікування, але значно збільшився у групі контролю. МЩКТ загального стегна суттєво знизився в групі лікування. При багатофакторному аналізі з урахуванням факторів, що впливали на прогресування САС, терапія тіосульфатом натрію була незалежним захисним фактором (співвідношення шансів = 0,05, Р = 0,04). Основними побічними ефектами були стійка анорексія та метаболічний ацидоз.

Висновки. Вплив тіосульфату натрію на затримку прогресування САС обнадійливий і вимагатиме більш масштабного дослідження. Визначення безпечного терапевтичного вікна необхідно, щоб уникнути демінералізації кісток.

Вступ

Серцево-судинні захворювання є основною причиною смерті у хворих на хронічну хворобу нирок (ХХН) [1]. У загальній популяції наявність кальцифікації коронарних артерій (САС), визначена за допомогою комп’ютерної томографії (КТ), сильно прогнозує події захворювання ІХС [2]. У пацієнтів, які перебувають на гемодіалізі (ГД), поширеність САС коливається від 53% до 92%, і його наявність пов’язана із смертністю від усіх причин та серцево-судинною системою [3–7]. Окрім стандартних факторів ризику серцево-судинної системи, серед факторів ризику ХХН, пов’язаних із САС, є діаліз урожаю, сироватковий фосфат, кальцій-фосфатний продукт та кількість елементарного споживання кальцію [8]. З метою зменшення кальцифікаційного навантаження пропонується терапія, спрямована на зниження рівня фосфатів у сироватці крові та кальцій-фосфатних продуктів, таких як фосфатні зв'язуючі, що не містять кальцію, та аналоги вітаміну D.

Тіосульфат натрію (STS) - хелатуючий та відновник. Здатність STS хелатувати катіони призводить до його широкого використання при отруєнні ціанідами [9]. STS, який вводили внутрішньовенно після HD протягом декількох місяців, покращував широко поширений некроз шкіри, пов’язаний з кальцифічною уремічною артеріолопатією та кальцифікацією навколосуглобових та м’яких тканин [10–13]. Завдяки хелатуючим та антиоксидантним властивостям STS виводить кальцій з осаджених мінералів у більш розчинний тіосульфат кальцію та покращує функцію ендотелію [14,15]. Нещодавно було показано, що STS запобігає кальцифікації судин уремічних щурів [16]. Наскільки нам відомо, опублікованого дослідження щодо впливу STS на CAC не існує.

Матеріали і методи

Пацієнти

Спочатку було включено 20 пацієнтів, які отримували інфузію STS; однак чотирьох пацієнтів виключили з таких причин: Два пацієнти просили припинити дослідження протягом перших 2 тижнів через стійку анорексію, незважаючи на половину початкової дози СТС. Один пацієнт не отримав правильної дози STS, а інший пацієнт пройшов подальше обстеження САС в іншій лікарні, оскільки апарат КТ у лікарні Раматхібоді був тимчасово недоступний. Таким чином, було проаналізовано 16 пацієнтів у групі лікування та їх відповідні контролі. За пацієнтами проводилось проспективне спостереження, а подальші обстеження САС та МЩКТ повторювались із однаковим інтервалом. Один пацієнт контрольної групи не пройшов дослідження МЩКТ, отже, результати МЩКТ контрольної групи були від 15 пацієнтів.

Усі пацієнти отримували звичайний бікарбонат HD двічі або тричі на тиждень (4 години на сеанс) із застосуванням модифікованих целюлозних або полісульфонових діалізаторів. Концентрація кальцію в діалізаті коливалась від 2,0 до 3,5 мекв/л. Вибір частоти діалізу, діалізаторної мембрани та діалізного кальцію визначався раніше нефрологами. Більшість пацієнтів отримували пероральний альфакальцидол, за винятком чотирьох пацієнтів, які отримували пероральний кальцитріол як активний вітамін D. Альфакальцидол менш потужний у зниженні паратиреоїдного гормону (ПТГ), ніж кальцитріол, і пропонували дозу, щонайменше в 1,5 рази, дози кальцитріолу [18– 20]. Дози активного вітаміну D, зазначені в таблицях, розраховувались на основі дози альфакальцидолу; коефіцієнт 1,5 помножили на вихідну дозу кальцитріолу. Пацієнти отримували лише кальційвмісні в'яжучі речовини, оскільки в Таїланді невмісні фосфатні в'яжучі речовини були недоступні.

Протокол лікування

Двадцять п’ять відсотків STS (Merck, Дармштадт, Німеччина), 12,5 г, вводили внутрішньовенно протягом 15–20 хвилин після завершення лікування ЛП двічі на тиждень протягом принаймні 4 місяців. Доза STS була обрана на основі раніше повідомлених досліджень щодо лікування кальцифічної уремічної артеріолопатії, яка становила від 5 до 25 г після кожної терапії HD [10–12]. Через два місяці періоду лікування у одного пацієнта з тяжкою ІХС та аортальною регургітацією розвивалася часта гіпотензія під час HD, і доза STS була зменшена вдвічі, щоб уникнути осадження гіпотензії. Ще два пацієнти скаржились на анорексію та поганий апетит, який зберігався протягом 24–48 годин після введення СТС, і дозу зменшували наполовину протягом останніх 2 місяців лікування. STS було припинено після завершення подальших обстежень CAC та BMD.

Біохімічні дані

Наявність ІХС визначали в анамнезі інфаркт міокарда, нестабільну стенокардію та позитивну коронарну ангіографію або перфузійне сканування міокарда. Лабораторні дані, повідомлені на вихідному рівні, були середніми значеннями за 6 місяців до дати першого обстеження САС. Кальцій у сироватці крові коригували, виходячи з наступного рівняння - скоригований кальцій = кальцій у сироватці крові [[(40 - сироватковий альбумін)/10 × 0,8]. Звичайні хімічні препарати перед діалізом крові збирали до 4-місячного курсу терапії STS та під час курсу лікування. Хімічні дослідження крові після діалізу отримували через кілька хвилин після HD (до інфузії STS) та відразу після завершення інфузії STS. Хімічні речовини крові аналізували за допомогою Technicon Auto Analyzer (Dimension RXL, DE). Інтактний ПТГ в сироватці крові вимірювали за допомогою імунорадіометричного аналізу (ELISA-PTH, CIS bio international, Франція).

Процедура візуалізації

Багатослойну КТ проводили за допомогою 64-зрізової техніки товщиною 3 мм та запрограмованого підрахунку кальцію (Somaton Sensation Cardiac-64, Siemens, Німеччина). Бал CAC визначали на основі Агатстона та методу оцінки об'єму, як описано раніше [17,21]. Показник Агатстона визначали множенням площі пікселів та показника щільності, тоді як об'ємний показник обчислювали множенням площі пікселів на товщину перерізу. Початкові та подальші результати оцінки САС переглядав один спостерігач, який був засліплений протоколом лікування. МЩКТ визначали за допомогою подвійної енергії рентгенівської абсорбціометрії (Хологік, Бедфорд, Массачусетс, США).

Статистичний аналіз

Вихідні характеристики пацієнтів

Параметри. Лікування n = 16. Контроль n = 16 a. P .
Чоловіки (n /%) 11 (69) 8 (50) 0,28
Вік (роки) 59,6 ± 14,4 60,4 ± 11,5 0,86
Вага (кг) 59,6 ± 13,5 65,2 ± 12,7 0,23
DM (n /%) 7 (44) 10 (63) 0,29
CAD (n /%) 6 (38) 6 (38) 1.00
Збір урожаю для діалізу (місяці) 44,7 ± 33,7 47,2 ± 28,5 0,82
Частота діалізу двічі на тиждень (n /%) 6 (38) 8 (50) 0,48
Діалізат кальцію (мекв/л) b 2,6 ± 0,4 2,6 ± 0,5 0,89
Базові лабораторні дані b
Холестерин (мг/дл) 157,3 ± 36,5 176,9 ± 28,9 0,1
Альбумін (г/л) 34,8 ± 2,8 36,8 ± 2,9 0,05
Ca (мг/дл) 9,9 ± 0,5 10 ± 0,8 0,78
PO4 (мг/дл) 4,9 ± 1,2 5 ± 1,2 0,73
CaxPO4 (мг 2/дл 2) 48,9 ± 13,5 50,5 ± 12,8 0,73
Інтактний ПТГ (пг/мл) c 239 (50–966) 390 (132–842) 0,03 *
Елементарний кальцій (мг/день) d 850 (0–3000) 757 (0–2625) 0,66
Активний вітамін D (мкг/тиждень) 1,6 ± 2,4 1,8 ± 1,8 0,36
Оцінка CAC
Метод Агатстона c 904 (307–3399) 1014 (317–2178) 0,82
Метод обсягу c 771 (236–2701) 840 (292–1826) 0,85
МЩКТ
Поперековий відділ хребта (г/см 2) 0,914 ± 0,152 0,937 ± 0,121 0,64
Стегна (г/см 2) 0,773 ± 0,14 0,717 ± 0,084 0,19
Параметри. Лікування n = 16. Контроль n = 16 a. P .
Чоловік (n /%) 11 (69) 8 (50) 0,28
Вік (роки) 59,6 ± 14,4 60,4 ± 11,5 0,86
Вага (кг) 59,6 ± 13,5 65,2 ± 12,7 0,23
DM (n /%) 7 (44) 10 (63) 0,29
CAD (n /%) 6 (38) 6 (38) 1.00
Збір урожаю для діалізу (місяці) 44,7 ± 33,7 47,2 ± 28,5 0,82
Частота діалізу двічі на тиждень (n /%) 6 (38) 8 (50) 0,48
Діалізат кальцію (мекв/л) b 2,6 ± 0,4 2,6 ± 0,5 0,89
Базові лабораторні дані b
Холестерин (мг/дл) 157,3 ± 36,5 176,9 ± 28,9 0,1
Альбумін (г/л) 34,8 ± 2,8 36,8 ± 2,9 0,05
Ca (мг/дл) 9,9 ± 0,5 10 ± 0,8 0,78
PO4 (мг/дл) 4,9 ± 1,2 5 ± 1,2 0,73
CaxPO4 (мг 2/дл 2) 48,9 ± 13,5 50,5 ± 12,8 0,73
Інтактний ПТГ (пг/мл) c 239 (50–966) 390 (132–842) 0,03 *
Елементарний кальцій (мг/день) d 850 (0–3000) 757 (0–2625) 0,66
Активний вітамін D (мкг/тиждень) 1,6 ± 2,4 1,8 ± 1,8 0,36
Оцінка CAC
Метод Агатстона c 904 (307–3399) 1014 (317–2178) 0,82
Метод обсягу c 771 (236–2701) 840 (292–1826) 0,85
МЩКТ
Поперековий відділ хребта (г/см 2) 0,914 ± 0,152 0,937 ± 0,121 0,64
Стегна (г/см 2) 0,773 ± 0,14 0,717 ± 0,084 0,19

За винятком МЩКТ, яка складає в середньому 15 пацієнтів.

Попередні 6-місячні середні значення до дати першого обстеження САС.