Синдром вищої брижової артерії: темна сторона схуднення

Сакші Сахні

1 Медичний факультет Іллінойського університету при Чиказькому медичному коледжі

Малан Ширалкар

1 Медичний факультет Іллінойського університету при Чиказькому медичному коледжі

Сафра Мохамед

1 Медичний факультет Іллінойського університету при Чиказькому медичному коледжі

Роберт Керролл

1 Медичний факультет Іллінойського університету при Чиказькому медичному коледжі

Барбара Юнг

1 Медичний факультет Іллінойського університету при Чиказькому медичному коледжі

Рон Габа

2 Кафедра радіології Іллінойського університету при Чиказькому медичному коледжі

Джемал Язічі

1 Медичний факультет Іллінойського університету при Чиказькому медичному коледжі

Анотація

Синдром верхньої брижової артерії (SMA) є рідкісною причиною обструкції тонкої кишки (SBO), що виникає внаслідок здавлення дванадцятипалої кишки SMA. Пацієнти, яким загрожує розвиток синдрому SMA, включають тих, хто зазнав швидкої втрати ваги внаслідок хронічних захворювань, злоякісних новоутворень, баріатричної хірургії, розладів харчування, опіків, травм або зловживання наркотичними речовинами. Ми представляємо випадок 54-річної кахектичної пацієнтки, у якої раптово почалася нудота, блювота та сильний біль в епігастрії. Візуалізаційні дослідження виявили розтягнення шлунка та проксимальної частини дванадцятипалої кишки з різким звуженням третьої частини дванадцятипалої кишки, що відповідає синдрому SMA. Лапароскопія підтвердила діагноз, і дуоденоєюностомія призвела до усунення симптомів.

Вступ

Синдром верхньої брижової артерії (SMA) є рідкісною причиною обструкції тонкої кишки (SBO), вперше описаною Рокітанським у підручнику з анатомії в 1842 р. [1]. Отримавши обширний огляд літератури, ми виявили загалом 423 випадки синдрому SMA, про які повідомляється англійською мовою. Синдром SMA виникає, коли дванадцятипала кишка стискається між аортою та SMA. SMA виходить з переднього аспекту аорти на першому поперековому відділі хребця, де він укладений у жирову та лімфатичну тканини. Коли кут і відстань між аортою та СМА зменшуються, наприклад, у випадку втрати ваги, це може спричинити здавлення дванадцятипалої кишки. Пацієнти можуть відчувати широкий спектр симптомів - від нудоти та болю після їжі до повної непрохідності кишечника. Ми представляємо випадок SBO, спричинений синдромом SMA у жінки-кахектички, що врешті вимагає хірургічного втручання.

Презентація справи

На малюнку показано дослідження ковтання барію, яке показує розтягнення шлунка та проксимальної частини дванадцятипалої кишки (білі стрілки) з різким звуженням третьої частини дванадцятипалої кишки (червона стрілка). Рентгенологічні дані з повільним проходженням контрасту призвели до високих підозр на СБО.

На малюнку зображена комп’ютерна томографія (КТ) черевної порожнини, що показує розширення шлунка (ST) та першої (D1) та другої (D2) частини дванадцятипалої кишки з різким колапсом третьої частини дванадцятипалої кишки (D3) у точці, де вона перехрещена ззаду від SMA (стрілка). Наконечники стріл також представляють зруйновану дванадцятипалу кишку.

На малюнку показано зображення, зроблене під час EGD, що додатково демонструє розширення проксимальної частини дванадцятипалої кишки.

Обговорення

Синдром SMA є рідкісною причиною обструкції третьої частини дванадцятипалої кишки в результаті здавлення SMA. Сприятливими факторами є швидка втрата ваги при хронічних захворюваннях, злоякісні новоутворення, баріатрична хірургія, розлади харчування, опіки та зловживання наркотичними речовинами [2-4]. Також було доведено, що це пов’язано з тривалим позиціонуванням на спині, високим введенням зв’язок Трейца, травмами та використанням ортезів на хребті та гіпсових пов’язок [3]. Звичайний кут між СМА і аортою коливається від 28 до 65 градусів, залишаючи приблизно від 10 до 34 мм відстані, на якій проходить дванадцятипала кишка. У пацієнтів з гострою втратою ваги може спостерігатися гостра втрата брижової жирової прокладки, через що кут і відстань між двома судинами зменшуються, що призводить до здавлення дванадцятипалої кишки. Історія зловживання психоактивними речовинами, нелікованого розсіяного склерозу та кахексії внаслідок неправильного харчування із приблизною ненавмисною втратою ваги на 37 фунтів протягом одного року ставила її під загрозу розвитку синдрому SMA.

Фактори ризику розвитку мезентеріальної ішемії включають зрушення тромбу внаслідок основного захворювання серця, значний анамнез куріння, атеросклеротичну хворобу, гіперкоагулюючі або протромботичні стани, гіпоперфузію та звуження судин. У нашого пацієнта не було цих факторів ризику. Хронічна мезентеріальна ішемія класично проявляється болями в животі після їжі, більш підступними, що змушують пацієнта розвивати харчовий страх і згодом схуднути; вони зазвичай не мають обструктивних симптомів [5]. З іншого боку, у пацієнтів з гострою мезентеріальною ішемією спостерігаються раптові сильні болі в животі, несумісні з результатами фізичного обстеження. Однак ознаки та симптоми можуть суттєво відрізнятися залежно від строку виступу та основної етіології. На противагу цьому, синдром SMA найчастіше асоціюється зі значною втратою ваги, що призводить до втрати брижової жирової прокладки як наслідок медичних розладів, психологічних розладів, анатомічних відхилень або хірургічного втручання (наприклад, баріатрична хірургія або корекційна операція при сколіозі). Симптоми відповідають проксимальній непрохідності тонкої кишки; якщо пацієнти більш розвинені, у пацієнтів розвивається сильна нудота, жовчний блювота та подальша втрата ваги [6].

У нашого пацієнта було не тільки основне неврологічне розлад та втрата ваги, але також спостерігалися вищезазначені симптоми. При синдромі SMA орально-контрастні дослідження, включаючи серію верхніх відділів шлунково-кишкового тракту та КТ, показують значне розширення шлунка та дванадцятипалої кишки, пов’язане з помітною та різкою затримкою проходження контрасту з третьої частини дванадцятипалої кишки у дистальний відділ кишечника [7]. Ці особливості були присутні як на ковтанні барію, так і на КТ у нашого пацієнта. З іншого боку, КТ у пацієнтів з мезентеріальною ішемією може виявити вогнищеве або сегментарне потовщення стінок кишечника, кишковий пневматоз, мезентеріальне скручування або порто-брижевий тромбоз. Розширення кишечника також може спостерігатися при мезентеріальній ішемії, але ураження шлунка або різке відсічення не є характерними ознаками [5].

Як уже згадувалося у нашого пацієнта, рентгенологічні дані включають розширену дванадцятипалу кишку, проксимальну до різкої обструкції в точці, де СМА викликає компресію дванадцятипалої кишки. Поміщення пацієнта в коліно-грудне положення під час контрастного дослідження може дозволити проходження контрасту до точки, де раніше проходу не було [8]. Ультразвук також може бути використаний для вимірювання кута між аортою та SMA, і може показати позиційні зміни кута.

Інші захворювання, що імітують синдром SMA, включають розширення дванадцятипалої кишки та зниження моторики від склеродермії та судинних захворювань колагену, а також мальротацію з обструкцією дванадцятипалої кишки вродженими смугами [8].

Початкове лікування включає корекцію основних причин шляхом надання дієтичної підтримки, заохочення збільшення ваги та постуральної терапії [3]. Харчування є важливою складовою консервативного ведення у пацієнтів із синдромом SMA. Харчова підтримка особливо потрібна на початкових етапах, поки пацієнти не зможуть і не хочуть збільшити пероральне споживання. Зазвичай це забезпечується шляхом розміщення назоеюнальної трубки для подачі дистально від місця закупорки [9]. Загальне парентеральне харчування може застосовуватися у пацієнтів, які не переносять ентеральне харчування або коли прагнуть до більш калорійних добавок. Хірургічне втручання показано, коли консервативні заходи не вдаються. Харчовий статус слід переглянути перед операцією, щоб забезпечити успішний результат.

Існує три типи хірургічного втручання для лікування синдрому SMA. Процедура Стронга є найменш інвазивною операцією, оскільки не вимагає анастомозу кишечника. Процедура включає поділ зв’язки Трейца для мобілізації дванадцятипалої кишки, щоб вона розташовувалася праворуч від СМА, уникаючи здавлення дванадцятипалої кишки [4]. Однак процедура «Стронґ» випала з ладу, оскільки вона має високий рівень відмов. Високий рівень відмов, мабуть, обумовлений короткими гілками нижньої панкреатикодуоденальної артерії, що не дозволяють дванадцятипалої кишці опускатися нижче [10]. Найчастіше виконувана, а також найуспішніша операція - це дуоденоєюностомія. Гастроеюностомію можна також виконати, якщо розтягнення шлунка зберігається.

Висновки

Діагноз синдрому SMA часто пропускають, оскільки це досить рідкісна сутність. Залишаються певні суперечки щодо діагнозу синдрому SMA, оскільки симптоми розладу не обов'язково добре корелюють із аномальними анатомічними результатами. Крім того, ці симптоми можуть не повністю зникнути після лікування. Клініцисти повинні пам’ятати про це рідкісне захворювання, оцінюючи пацієнтів з обструктивними симптомами, оскільки своєчасна та точна діагностика синдрому SMA дозволяє нам забезпечити ефективне лікування та покращити результати.

Примітки

Вміст, опублікований у Cureus, є результатом клінічного досвіду та/або досліджень незалежних осіб або організацій. Cureus не несе відповідальності за наукову точність або надійність даних або висновків, опублікованих тут. Весь вміст, опублікований у Cureus, призначений лише для навчальних, дослідницьких та довідкових цілей. Крім того, статті, опубліковані в Cureus, не слід вважати підходящою заміною поради кваліфікованого медичного працівника. Не ігноруйте та не уникайте професійних медичних порад через вміст, опублікований у Cureus.

Автори заявили, що не існує конкуруючих інтересів.