Gulfstream GV N777TY

Тематичні дослідження

Едді Сез:

Згідно з повідомленням про аварію, це нещастя було спричинено механізаторами, які забули видалити палички Popsicle, що використовувались під час планового технічного обслуговування, та Gulfstream, який повинен був мати кращий спосіб відключити вагу на колісних перемикачах.

gulfstream

Ці моменти правдиві, але вони не спричинили нещастя. Збиток був спричинений пілотами, які не виконали повний зовнішній попередній політ, не змогли правильно проаналізувати чітко представлені попередження системи оповіщення екіпажу та не виконали належні контрольні списки аварійних процедур. Крім того, вони не змогли скористатися кількома загальноприйнятими техніками, кожна з яких могла б запобігти знищенню цього літака.

За словами капітана, ці пілоти "підірвали". Я думаю, що вони це зробили. Але я не впевнений, що вони були поганими пілотами, вони досягли найвищого літака в корпоративній авіації. У 2002 році пілотів GV було небагато, і вони повинні були бути спеціального крою, щоб дістатися до цього літака. Але навіть найкращі пілоти можуть стати самовдоволеними та самозадоволеними на кожному етапі цього нещастя. Думаю, тут є кілька уроків для всіх пілотів, незалежно від “Гольфстріму”:

Тут все з посилань, показаних нижче, з кількома коментарями в іншому кольорі .

Фото: N777TY після аварії, (люб'язно надано Меттом Бірчем vai. Фотографія)

Фото: N777TY після катастрофи, вид пошкодження правого крила (люб'язно надано Меттом Бірчем, фотографія)

Остання редакція:

Звіт про ДТП

Розповідь

  • Під час кількох попередніх польотів пілоти аварійного літака повідомили про помилкове попередження про перевищення швидкості, яке сталося під час підйому на 2200 футів на 225 вузлів "без інших повідомлень CAS". Аварійний літак був доставлений на об'єкт авіаційної служби General Dynamics у Вест-Палм-Біч, щоб виправити проблему, і роботи розпочались 11 лютого 2002 року. Поки літак був на домкратах для заміни шини, механік відключив перемикачі WOW, щоб імітувати це WOW знаходився в наземному режимі та отримував доступ до блоку збору даних про технічне обслуговування для усунення неполадок, що надмірно великі. Механік розмістив у перемикачах WOW дерев'яну палицю (також її називають паличкою Popsicle або депресором мови), щоб вимкнути їх. Після закінчення роботи палички не знімали. Інспектор, який повернув літак на озброєння, не знав, що перемикачі WOW були відключені, і в журналах роботи не робилося позначень. Механік та інспектор підписали робочий наказ 13 лютого 2002 року о 0750.

Основною вагою шасі на колісних (WOW) перемикачах є вимикачі з роликом на кулачку. Коли літак літає в повітрі, кулачок обертається до нижньої точки, а перемикач розсувається. Механіку потрібні були обидва вимикачі WOW головного шасі, щоб вони були в наземному режимі, коли літак був на домкратах, тому він розмістив дерев'яні палиці між кулачком і перемикачем обох передач, примусивши його перейти в "наземний режим".

На дерев’яних палицях не були прикріплені попереджувальні прапорці. Зараз компанія Gulfstream має спеціально виготовлені клини з великими червоними банерами "Видалити перед польотом".

    Згідно з заявами льотного екіпажу, вони прибули до оператора фіксованого оператора о 0545. Екіпаж заявив, що проводив зовнішній передполіт літака і знайшов все "задовільним".

Політний посібник літака GV, §2-01-20, кроки 53 і вимагає: "Перемикач WOW MLG ... ПЕРЕВІРКА. З самого раннього пілоту GII Gulfstream ці перемикачі стосуються найважливіших предметів зовнішнього попереднього польоту. наземні спойлери прив'язані до них, і розгортання наземного спойлера під час польоту може бути катастрофічним. Палиці повинні були бути очевидними. (Механік помітив їх відразу ж після підходу до уламків після аварії.)

  • Рейс був дозволений для зльоту о 0018: 16 час CVR (усі часи CVR відносяться до тих, які записані CVR і не узгоджені зі східним стандартним часом). О 0018: 58 за час CVR перший офіцер запитав капітана: "Наземні спойлери, коли ти їх хочеш", а капітан відповів: "зараз". Виноски V1 та обертання були записані о 0019: 36.
  • О 0019: 50, перший офіцер заявив, "не відпускає замок", за яким слідує "Б'юся про те, що у нас WOW [вага на колесах], так?. Ми маємо WOW вину" і "тепер ми маємо [оскаржувальну] небезпечну передачу . " CVR записав звук потрійного дзвінка, який закінчився о 0020: 25.

    "Відсутність блокування блокування" відноситься до блокування важеля шасі, яке запобігає вибору ручки шестерні "вгору", коли літак знаходиться в наземному режимі. На цьому літаку рукоятка являє собою електричний вимикач без механічного зчеплення з шестернею. Пілоти "Гольфстріму" інстинктивно піднімають передачу та обеззброюють спойлери землі, але легко перебити цю схему, якщо ручка шестерні не рухається. Кращою технікою є зняття з ладу спойлерів перед спробою втягнення шасі.

    Летний екіпаж заявив у заяві від 14 лютого 2002 року, що "шасі не вдалося втягнути" після підйому. Вони також заявили, що вони виконували "процедури заміщення", без зазначення "без змін". Екіпаж додав, що "рукоятка шасі [була] повернута в нормальне положення вниз" і що вони виконали контрольний перелік шасі, який не вдалося втягнути, в Керівництві по літаку (QRH).

    Крок один із цього контрольного списку у Довіднику коротких довідників GV, Сторінка EG-3, - "Перемикач GND SPLR.

    Екіпаж заявив: "Після підйому на встановлену висоту 2000 [футів] ми звернулися до повідомлення" Синій CAS "[система оповіщення екіпажу] L WOW & R WOW PWR FAIL за контрольний список. Ми перевірили та скинули CB [автоматичні вимикачі] без змін у Ми продовжили попередній план посадки літаків та оцінку ситуації ".

    Тест системи, дублюючи умови, виявив, що повідомлення CAS мали б бути GND SPOILER (червоний); WOW FAULT (бурштиновий); і WOW FAULT (синій). Контрольний список, який вони обрали, не вимагався. Усі три зазначені контрольні списки направляли спойлери на землю на вимкнення.

    Інформація CVR також вказувала, що після перевірки КБ льотний екіпаж зосередився на підготовці до посадки, включаючи перепрограмування системи управління польотом, щоб вказати менше палива, щоб вони могли легально приземлитися. У час CVR 0027: 42, під час остаточного підходу, пілот запитав: "у нас три зелені, спойлери озброєні?" Другий пілот відповів: "Так". О 0028: 29 за часом CVR перший офіцер заявив: "Правий, лівий і правий перемикачі WOW не працюють".

    Безумовно, це була не нормальна ситуація. Але однією з практикуваних виносок у цьому літаку є "три зелені, чотири у повітрі" до включення наземного спойлера. Три зелені - це ніс, лівий головний та правий головний вниз та заблоковані ознаки. Термін "чотири в повітрі" відноситься до трьох перемикачів WOW шасі і четвертий "комбінований" WOW, який порівнює все з радіовисотоміром і швидкістю літака як перехресну перевірку. Через деякий час ці випадкові виклики можуть втратити значення, і, можливо, це було правдою тут. Але причина, за якою пілоти серії Gulfstream використовують "три зелені, чотири в повітрі", є обов'язковою умовою включення наземних спойлерів. Перший офіцер не бачив би пунктирів, де лівий та правий перемикачі WOW були вказані на синоптичній сторінці, він би бачив букву "G", що означає, що літак думав, що він знаходиться на землі. Роками пізніше перший офіцер викладав у тренажерній школі, де викладачі викладали четвертий компонент WOW, відомий як "Комбінований WOW", щоб запобігти активації наземного спойлера в повітрі. Це не правда. Все, що він робить, це попереджати вас, що є проблема. З обома головними шасі WOW із позначкою "G" все, що їм було потрібно для розгортання наземного спойлера, було для того, щоб дроселі затримувались на холостому ходу.

    За словами льотного екіпажу, важелі живлення були "загальмовані на холостому ходу приблизно на 15 футів над землею. У цей момент літак раптово і різко спустився на злітно-посадкову смугу з дуже жорсткою посадкою". Дані FDR вказують, що наземні спойлери розгорнулися на 57,7 футів на радіолокаторному альтиметрі, а літак вдарився об землю з вертикальним прискоренням 4,25 Г.

    [GV Aircraft Operating Manual, §2A-27-70, 272.B. (1)] З перемикачем GND SPLR, вибраним у ЗБРОЙНУ, система управління наземним спойлером одночасно розширить всі шість панелей спойлерів до 55 (В ± 4 ) градусів, якщо задовольняються наступні параметри:

    • Шина постійного струму L ESS доступна для забезпечення живлення LMLG WOW.
    • Шина постійного струму R ESS доступна для забезпечення живлення RMLG WOW та електричного управління спойлерами.
    • Доступний гідравлічний тиск L SYS (або AUX або PTU) для забезпечення сервотиску для управління спойлером.
    • Доступний гідравлічний тиск L SYS (або R SYS) для забезпечення робочого тиску для розширення спойлерів.
    • Обидва важелі потужності відстали в режимі холостого ходу.
    • Перемикач SPOILER CONTROL обраний у положення ON.
    • LMLG та RMLG WOW у режимі GROUND

    [Посібник з експлуатації повітряного судна GV, §2B-05-40, ]5] Режим затримки використовується для встановлення фіксованої швидкості затримки дроселя до положення холостого ходу під час спалахування літака при посадці. Режим затримки використовується для підходів AP/FD і не пов'язаних. Він активується на основі висоти радіо

    Причина

    [Підсумок аварії NTSB] Невиконання льотним екіпажем процедур передпольотного огляду/контрольного списку, що призвело до того, що вони не виявили дерев’яні палиці в перемикачах ваг на колесах шасі та не реагували в польоті на відповідь на попереджувальні повідомлення екіпажу про зняття наземні спойлери, які розгорталися, коли екіпаж переводив дроселі на холостий хід під час посадки, що призводило до того, що літак сильно приземлявся. Сприяло аварії те, що після завершення технічного обслуговування персонал технічного персоналу не зняв палиці з перемикачів ваги на колесах.

    Вивчений урок?

    Можна подумати, що після такої аварії пролунає чутка, що користуватися депресором мови або паличкою Popsicle у цій ситуації - це не гарна ідея. Не так . . .

    Фото: Технічне обслуговування, близько 2019, Western Jet, Ван-Нуйс, Каліфорнія (анонімне фото)
    Клацніть на фото, щоб збільшити зображення