Свищ підшлункової залози

Свищ підшлункової залози є одним з найважливіших факторів ризику, що визначає післяопераційну захворюваність після резекції підшлункової залози (Behrman et al, 2008;

Пов’язані терміни:

Свищ
Панкреатикодуоденектомія
Підшлункова залоза
Хворобливість
Протока підшлункової залози
Панкреатит
Дистальна панкреатектомія

Завантажити у форматі PDF

Про цю сторінку

Панкреатикодуоденектомія

Лінт Б. Джонсон, доктор медичних наук, доктор Рупен Амін, в хірургічних підводних комах, 2009 рік

• Наслідок

POPF може призвести до абсцесу, сепсису та смертності у найважчій формі. Однак при правильному поводженні з POPF не обов'язково мають серйозні клінічні наслідки. Нещодавно ISGPF розробив систему класифікації POPF. Ускладнення оцінюється як A, B або C, залежно від наслідків POPF - ступінь A: біохімічний свищ без клінічних наслідків; ступінь В: свищ, що вимагає будь-якого терапевтичного втручання; і ступінь С: свищі з важкими клінічними наслідками. 13 Свищі класу А траплялись у 15% випадків; клас В, 12%; і сорт С, 3%. 14

Ускладнення 3 ступеня

Рак підшлункової залози та періампулярний

Свищ підшлункової залози

Післяопераційні ускладнення, що вимагають втручання

Післяопераційний підшлунковий свищ

Як тільки POPF розвивається, за визначенням, лише ступеня B і C мають будь-яке клінічне значення, що вимагає конкретного втручання. Неускладненими свищами з низьким рівнем продуктивності можна керувати консервативно, що включає адекватний дренаж внутрішньочеревних колекцій (див. Керований малюнком дренаж) (див. Главу 30), обмеження перорального прийому та підтримку харчування (див. Главу 26). Емпірична терапія антибіотиками може бути розпочата, якщо є загроза зараженню, і всі стоки слід утримувати на місці з регулярним вимірюванням результатів. При консервативному лікуванні спонтанне закриття нориці відбувається у 90% випадків, як правило, протягом 4 тижнів (Machado, 2012).

Ключовим елементом консервативного підходу до управління POPF є уникнення прийому всередину, що запобігає стимуляції підшлункової секреції, спричиненої їжею. Однак тривале голодування призводить до швидкого виснаження харчування та погіршення загоєння ран, тому для підтримки пацієнтів до усунення їх свищів пропонується дві форми харчової підтримки: загальне парентеральне харчування (TPN) та ентеральне харчування (EN), доставлене через дистально розташовану носо-кишкову трубку. або годування єюностомії (Malleo et al, 2014) (див. розділ 26).

ТПН традиційно є опорою в харчовій підтримці POPF, оскільки дозволяє уникнути стимуляції секреції шлунково-кишкового тракту і, як правило, здатний задовольнити всі необхідні харчові потреби. Однак довгострокові ускладнення, пов'язані з TPN, є значними і включають сепсис, порушення метаболізму, цироз та атрофію шлунково-кишкового тракту з дисфункцією кишкового бар'єру (Klek et al, 2011; Malleo et al, 2014). Ентеральне годування дозволяє уникнути цих ускладнень, оскільки для нього не потрібен тривалий центральний венозний катетер, і він має трофічну дію на шлунково-кишковий тракт. Спочатку існували побоювання, що ентеральне годування збільшить екзокринну секрецію підшлункової залози та продовжить або погіршить POPF. У рандомізованому порівнянні TPN та EN у пацієнтів із POPF ступеня B ЕН асоціювався з більш ніж удвічі збільшеною ймовірністю закриття свища, скороченням часу до закриття та меншими загальними витратами (Klek et al, 2011) (див. Розділ 26).

Інфекції при операціях на печінці, жовчі та підшлунковій залозі

Інші фактори оперативного ризику

Свищ підшлункової залози є одним з найважливіших факторів ризику, що визначає післяопераційну захворюваність після резекції підшлункової залози (Behrman et al, 2008; Shinkawa et al, 2013; Sugiura et al, 2012; Watanabe et al, 2012) (таблиця 12.9) (див. Главу 66) . Більша частина цієї захворюваності пов’язана із сильним взаємозв’язком між інтраабдомінальними інфекційними ускладненнями та наявністю фістули підшлункової залози. Берман та його колеги (2008) ретроспективно вивчили 196 хворих на панкреатектомію з метою виявлення факторів ризику внутрішньочеревного сепсису. Приблизно у 16% цих пацієнтів розвинувся інфікований збір внутрішньочеревної рідини, а відкритий свищ підшлункової залози, а також м'який залишок підшлункової залози були статистично значущими факторами, пов'язаними з його розвитком. Автори також зауважили, що збір зараженої рідини може відбуватися порівняно рано в післяопераційному курсі, і хірурги повинні мати низький поріг для зображення та дренування цих колекцій, багато з яких мали полімікробний характер.

Сугіура та його колеги (2012) ретроспективно вивчили фактори ризику ССІ у 408 пацієнтів, які перенесли панкреатикодуоденектомію. Інцизійний інсулінологічний інсульт розвинувся у 61 пацієнта, тоді як інфекція органів/космосу розвинулася у 195 пацієнтів. Наступними були визначені як значущі фактори ризику інцизійного SSI при багатофакторному аналізі: тривалість операції більше 480 хвилин (співвідношення шансів [OR], 3,22), діаметр основної підшлункової залози менше або дорівнює 3 мм (OR, 2,18), і черевна порожнина товщина стінки більше 10 мм (АБО, 2,16). Крім того, такими важливими факторами ризику для розвитку ІСН органу/простору були: фістула підшлункової залози (OR, 7,56), використання напівзакритої дренажної системи (OR, 3,68), ІМТ більше 23,5 (OR, 3,04), діаметр головного протоку підшлункової залози менше або дорівнює 3 мм (АБО, 2,21), і робота довша за 480 хвилин (АБО, 1,78). Свищ підшлункової залози, безумовно, був найсильнішим фактором ризику зараження органів/космосу.

Профілактика фістули підшлункової залози після панкреатектомії залишається центральним питанням серед загальних та хірургічних спільнот HPB. Шмідт та його колеги (2009) вивчали передопераційні та періопераційні фактори ризику розвитку фістули підшлункової залози у пацієнтів з панкреатодуоденектомією. По-перше, вони підтвердили уявлення про те, що у пацієнтів, у яких розвивається фістула підшлункової залози, спостерігається вищий рівень післяопераційної інфекції рани та внутрішньочеревного абсцесу. По-друге, вони виявили кілька оперативних факторів ризику розвитку фістули підшлункової залози. Їх багатофакторний аналіз показав, що інвагінований анастомоз підшлункової залози та внутрішньоочеревинний дренаж із закритим всмоктуванням передбачали наявність фістули підшлункової залози, тоді як хронічний панкреатит та передопераційне стентування жовчних шляхів захищали фістулу підшлункової залози. Незважаючи на ці висновки, нещодавній огляд (Schoellhammer et al, 2014) припустив, що жоден підшлунковий анастомоз не перевершує і що для визначення найкращої анастомотичної техніки потрібні додаткові дослідження. Крім того, автори дійшли висновку, що немає доказів, що підтверджують звичайне використання стентів або місцевих герметизуючих засобів для профілактики фістули підшлункової залози.

Нещодавнє рандомізоване дослідження вивчало пасіреотид як можливий допоміжний засіб для профілактики післяопераційного свища підшлункової залози (Allen et al, 2014). Пасиреотид - аналог соматостатину з більш тривалим періодом напіввиведення, ніж октреотид. Автори випадковим чином призначили 300 пацієнтів, які проходять або панкреатикодуоденектомію, або дистальну панкреатектомію, до періопераційного пасіреотиду або плацебо. Основною кінцевою точкою було виникнення фістули підшлункової залози, витоку або абсцесу 3 або вище ступеня. Цей кінцевий показник був значно нижчим у пацієнтів, які отримували пасиреотид (9% проти 21%, Р =, 006). Автори дійшли висновку, що цей періопераційний препарат зменшує частоту клінічно значущих післяопераційних свищів, витоків або абсцесів у пацієнтів, які перенесли резекцію підшлункової залози.

Що стосується конкретно дистальної панкреатектомії, Гамільтон та його колеги (2012) провели рандомізоване контрольоване дослідження, що вивчало ефективність посиленого сіткою зшитого закриття дистального відділу підшлункової залози. Автори випадковим чином розподілили 54 пацієнтів на армування сітки та 46 пацієнтів на армування без сітки, у яких первинним результатом була клінічно значуща підтінка підшлункової залози. Міжнародна дослідницька група підшлункової фістули (ISGPF) витоків ступеня B і C спостерігалася частіше у пацієнтів без посилення сітки (20% проти 1,9%, P .0007).

Інші оперативні фактори ризику, що сприяють післяопераційній інфекційній захворюваності після резекції підшлункової залози, включають довший час операції (Ball et al, 2010; Procter et al, 2010; Sudo et al, 2014; Sugiura et al, 2012; Wang et al, 2007) та необхідність періопераційне переливання крові (Ball et al, 2010) (див. таблицю 12.9). Проктер та його колеги (2010) провели ретроспективний аналіз 299 359 загальних хірургічних процедур (включаючи панкреатектомію), виявлених через базу даних ACS-NSQIP, шукаючи фактори ризику, пов'язані з інфекційними ускладненнями. Їх багатовимірний аналіз показав, що збільшена тривалість операції є незалежним фактором ризику інфекційних ускладнень та тривалості перебування в лікарні. Це підтвердили Болл та його колеги (2010), які провели ретроспективний аналіз лише пацієнтів із панкреатикодуоденектомією, ідентифікованих за допомогою бази даних ACS-NSQIP. У їх дослідженні взяли участь 4817 пацієнтів і встановили, що триваліший час операції пов'язаний як із захворюваністю, так і зі смертністю. Також існувала лінійна залежність між передопераційною трансфузією еритроцитів та 30-денною захворюваністю. Це змусило авторів запропонувати переливання крові та час операції як показники якості панкреатикодуоденектомії.

Підводячи підсумок, зменшення ризику на оперативному рівні для панкреатикодуоденектомії або дистальної панкреатектомії полягає у ефективному проведенні операції з використанням обережної оперативної техніки з метою уникнення зайвої крововтрати. Не існує універсально узгоджених методів зменшення фістули підшлункової залози під час виконання панкреатодуоденектомії. Підшлунково-кишковий анастомоз під час панкреатодуоденектомії все ще виконується відповідно до переваг хірурга, але повинен бути зроблений ретельно. Що стосується дистальної панкреатектомії, то для профілактики фістули підшлункової залози перспективним є закриття підшлункової залози біоабсорбуючою сітчастою опорою. Періопераційне введення пасиреотиду продемонструвало ефективність зменшення фістули підшлункової залози після панкреатодуоденектомії та дистальної панкреатектомії. Застосування внутрішньочеревних дренажів та терміни їх видалення залишаються суперечливими.

Післяопераційні ускладнення, що вимагають втручання, діагностики та лікування

До уніфікуючої системи звітування про фістулу підшлункової залози

Фістула підшлункової залози нещодавно була визначена Міжнародною дослідницькою групою фістули підшлункової залози (ISGPF; Bassi et al, 2005a). Ця система послужила основою для визначення та повідомлення про свищі підшлункової залози серед численних досліджень та є прикладом зусиль для уніфікації повідомлень про ускладнення. До складу дослідницької групи входила міжнародна група хірургів підшлункової залози, що працюють у великих обсягах, і вона мала на меті розробити спрощене та універсальне визначення фістули підшлункової залози із системою оцінки на основі клінічного впливу. Фістула була визначена як "випуск будь-якого вимірюваного об'єму рідини на 3-й день після операції або після нього із вмістом амілази, що перевищує тричі значення нормальної амілази в сироватці крові". Було застосовано три класи відповідно до клінічного впливу, від ступеня А (жодного) до ступеня С (значуще; таблиця 25.5). Як продемонстровано в таблиці 25.6, багато установ впровадили цю систему для звітування про показники та результати розвитку свищів підшлункової залози.

Повідомляється про незалежну перспективну перевірку системи визначення та оцінки ISGPF. Пратт та ін. (2006) проспективно проаналізували післяопераційні ускладнення у 176 пацієнтів підряд після панкреатикодуоденектомії. Було 53 пацієнти з підтвердженими свищами (30% випадків), класифіковані за різними класами: 26 пацієнтів (15%) були ступенем А, 21 (12%) - ступенем В та 6 (3%) - ступенем С. Жодних смертей були пов’язані з фістулою в цьому дослідженні. У пацієнтів із свищами ступеня А були коротші терміни перебування в лікарні та менше вторинних ускладнень, ніж у пацієнтів із свищами ступенів В та С, хоча загальний рівень вторинних ускладнень між свищами ступенів В та С не суттєво відрізнявся (76% проти 100% відповідно, Р = .2). Пацієнти із свищами ступеня С мали вищу частоту перенесення відділення інтенсивної терапії та переливання крові та триваліше перебування в лікарні порівняно з пацієнтами із свищами ступеня В, а п’ятеро із шести пацієнтів із свищем ступеня С були виписані до реабілітаційного центру., значно більше, ніж у пацієнтів із свищами А та В ступеня.

В економічній оцінці автори повідомляють про взаємозв'язок між збільшенням витрат на охорону здоров'я та збільшенням рівня свищу. Це дослідження підтвердило схему класифікації ISGPF, не продемонструвавши жодних клінічних наслідків свищів ступеня А, тоді як свищі ступеня В та С призвели до більшої кількості ускладнень, тривалого перебування в лікарні та вищих витрат на охорону здоров'я.

Методи резекції підшлункової залози

Управління залишками підшлункової залози

Підшлункова фістула залишається найпоширенішим ускладненням, пов’язаним з хірургічним втручанням після дистальної панкреатектомії (Benoist et al, 1999; Ferrone et al, 2008). У літературі описано багато методів, що стосуються лікування залишкової перерізаної паренхіми підшлункової залози та розділеної протоки підшлункової залози для зменшення ризику витоку. Сюди входять пряме перев’язування проток, кишково-кишковий дренаж, ін’єкція проламіну, герметизація фібриновим клеєм та трансекція лінійними зшивальними пристроями. Безліч хірургічних стратегій, описаних у літературі, просто підкреслює той факт, що жодна техніка не була переконливо продемонстрована, щоб постійно зменшувати частоту витоків підшлункової залози.

Коли підшлункова залоза має м’яку консистенцію і не надто товста, підшлункову залозу можна перерізати лінійним зшиваючим пристроєм із використанням судинного навантаження (рис. 66.13). Цей пристрій дає основну лінію, що складається з потрійного ряду щільно розміщених скоб. Ми вважаємо, що судинне навантаження сприяє щільному закриванню скоб на підшлунковій протоці та допомагає створити ущільнення. У випадках, коли залоза товста і фіброзна, підшлункову залозу слід перерізати скальпелем, а резекційний край закрити перерваними горизонтальними матрацними швами PDS (рис. 66.14); підшлункову протоку слід ідентифікувати та закрити під прямим зором. Мета-аналіз, що порівнює безпеку вручну зшитих швів та штапельного закриття залишку підшлункової залози, не показав суттєвої різниці щодо захворюваності, включаючи післяопераційний свищ (Knaebel et al, 2005). Європейське багатоцентрове рандомізоване дослідження, що порівнювало ці дві методики, також не показало жодної різниці у частоті свищів підшлункової залози (Diener et al, 2011). Незалежно від обраної методики, автори вважають, що використання добре васкуляризованого сальникового клаптя для покриття краю трансекції є цінним для запобігання та/або контролю фістули підшлункової залози.

Дистальна панкреатектомія

Кіран К. Даніредді, доктор медичних наук, доктор медицини Томас М. Фішбейн, в хірургічних підводних комах, 2009

Витік підшлункової залози/свищ

Повідомляється, що свищ підшлункової залози після дистальної панкреатектомії виникає приблизно у 25% пацієнтів. 9, 10 Це ускладнення додає значної захворюваності та смертності операції.

• Наслідки

Свищ підшлункової залози нечасто вимагає повторної операції, але значно збільшує тривалість перебування в лікарні, потребу в парентеральному харчуванні та загальні витрати. 7

Ускладнення 4 ступеня

• Ремонт

Мало хто виступає за пряме відновлення кукси підшлункової залози для лікування фістули підшлункової залози. Поточні стратегії включають дренаж та використання парентерального харчування для запобігання стимуляції підшлункової залози шляхом ентеральної дієти. Застосування аналога соматостатину було розглянуто як засіб для зменшення продукції ферментів підшлункової залози. 11 Витоки малого обсягу зазвичай ущільнюються лише дренажем, тоді як ті свищі з великим об'ємом виходу можуть запечататись періодом тривалого парентерального харчування за відсутності перорального прийому.

• Профілактика

Було багато звітів про стратегії зменшення ризику витоку підшлункової залози після дистальної панкреатектомії. Більшість з цих методів були невдалими. Наприклад, використання фібринового клею виступало, але нещодавно було доведено, що воно не суттєво змінює швидкість розвитку фістули. 12 Ще одна методика, яка може змінити швидкість розвитку свища, - це пряме перев’язування протоки підшлункової залози, навіть якщо для трансекції тканини підшлункової залози використовується степлер. 13 Основою лікування є закритий відсмоктувальний дренаж підшлункової залози після операції, дієта з низьким вмістом жиру та розумне використання антибіотиків для лікування суперинфекції, коли вона виникає.

Профілактика та лікування ускладнень хірургії підшлункової залози

Стратифікація ризиків

Хоча захворюваність на POPF, схоже, однакова після дистальної та центральної панкреатектомії та проксимальної панкреатектомії, клінічний перебіг в умовах дистальної резекції є більш м'яким. 34 Однак фактори ризику, характерні для дистальних резекцій, залишаються недостатньо вивченими. Знову ж таки, м’яка залоза передбачає POPF, а також первинну патологію підшлункової залози та збереження селезінки. 35 Поділ підшлункової залози на тілі, а не на шиї, та відсутність перев’язки головного протоку підшлункової залози також були визначені як предиктори POPF після дистальної панкреатектомії. 36 Крім того, не було різниці в частоті свищів для закриття кукси швом у порівнянні зі степлером, а також для будь-яких демографічних показників. 35

Псевдокісти та інші ускладнення панкреатиту

Дистальна панкреатектомія

При внутрішніх свищах підшлункової залози, як і в інших випадках синдрому відключеної протоки підшлункової залози, може бути проведена дистальна панкреатектомія, якщо свищ підшлункової залози бере початок близько до хвоста підшлункової залози. Цистоєюностомія Roux-en-Y підходить, якщо у свищі задіяна зріла псевдокіста. Панкреатикоєюностомія Roux-en-Y показана, якщо проксимальна протока підшлункової залози вимагає декомпресії або якщо тракт свища занадто тонкий для підтримки анастомозу. Після некротичного панкреатиту, як тільки панкреатико-ентеричний свищ контролюється зовнішнім дренажем, це може вимагати більш тривалого періоду без операції та ендоскопічного лікування до операції. Одним винятком з цього правила є панкреатикоколонічна фістула, в цьому випадку часто потрібна тимчасова проксимальна стома для відведення калу або сегментарна резекція товстої кишки для достатнього контролю виходу фістули та пом'якшення розвитку погіршення сепсису.