Структура реакції стовбура мозку у глибоко седативних критично хворих передбачає 28-денну смертність

Відділення інтенсивної терапії відділення неврологічного відділення, допомога видавництва - Hôpitaux de Paris (AP-HP), лікарня Pitié-Salpétrière, Париж, Франція, Університет Сорбони, UPMC Univ Paris 06, Faculté de Médecine Pitié-Salpêtrière, Париж, Франція, Institut du Cerveau et de la Moelle épinière, ICM, PICNIC Lab, Париж, Франція, INSERM, U 1127, Париж, Франція

Партнерський центр клінічної епідеміології, AP-HP, лікарня Hôtel Dieu, Університет Декарта, Париж, Франція

Відділення загальної інтенсивної терапії, лікарня Суд Ессон, Етампес, Франція

Відділення загальної інтенсивної терапії, AP-HP, лікарня Раймонда Пуанкаре, Версальський університет Сен-Квентен-ан-Івелін, Гарш, Франція

Відділення загальної інтенсивної терапії, лікарня Шалон-ан-Шампань, Шалон-ан-Шампань, Франція

Відділення загальної інтенсивної терапії, лікарня Жоффруа Сент-Ілер, Париж, Франція

Відділення анестезіології та реанімації, AP-HP, лікарня Божона-Клода Бернара, Університет Дідро, Париж, Франція

Відділення інтенсивної терапії, AP-HP, лікарня Кочіна, Університет Декарта, Париж, Франція

Партнерське відділення інтенсивної терапії, AP-HP, лікарня Біша-Клода Бернара, Університет Дідро, Париж, Франція

Приєднане хірургічне відділення інтенсивної терапії, AP-HP, лікарня Кочіна, Університет Декарта, Париж, Франція

Філіалістичний відділ фізіології, AP-HP, лікарня Раймона Пуанкаре, Версальський університет Сен-Квентен-ан-Івелін, Гарш, Франція

Відділення загальної інтенсивної терапії, лікарня Суд Ессон, Етампес, Франція

Лабораторія гістопатології людини та моделей тварин, Інститут Пастера, Париж, Франція, Департамент невропатології, лікарня Сент-Ан, Університет Декарта, Париж, Франція

Лабораторія гістопатології та моделей тварин, Інститут Пастера, Париж, Франція, Відділення анестезіології та реанімації, AP-HP, Європейська лікарня Жоржа Помпіду, Університет Декарта, Париж, Франція

Підрозділ загальної інтенсивної терапії, AP-HP, лікарня Раймонда Пуанкаре, Версальський університет Сен-Квентен-ан-Івелін, Гарш, Франція, Лабораторія гістопатології та моделей тварин, Інститут Пастера, Париж, Франція

¶ Члени “Groupe d’Exploration Neurologique en Réanimation” перелічені в Подяках.

Бенджамін Рохо,
Рафаель Порчер,
Тарік Гісем,
Ніколас Хемінг,
Патрік Чільє,
Камель Джедаїні,
Гай Монегер,
Станіслас Кандельман,
Джеремі Алларі,
Ален Каріу

Цифри

Анотація

Передумови та мета

Глибока седація пов’язана з гострою дисфункцією мозку та збільшенням смертності. Раніше ми показали, що рано оцінені рефлекси стовбура мозку можуть передбачити результат у глибоко заспокоєних пацієнтів. Основною метою було визначити, чи можуть рефлекси стовбура мозку прогнозувати смертність у глибоко заспокоєних пацієнтів. Вторинною метою було отримання балу, що передбачає смертність у цих пацієнтів.

Методи

Спостережне проспективне багатоцентрове когортне дослідження 148 глибоко заспокійливих пацієнтів без травм головного мозку, визначене за шкалою седації за оцінкою Річмонда (RASS) 4,6 мс і> 2,2 мс відповідно). Клінічні, біологічні та візуалізаційні дані мозку (КТ та/або МРТ) були зібрані в рамках рутинної допомоги, викликані потенціали випливали з попереднього нейрофізіологічного дослідження.

Результати

Первинним результатом була 28-денна смертність. Дата та причина смерті були зібрані. Вторинний результат був зміненим психічним статусом після припинення седації, що визначалося випадком затримки пробудження та/або марення. Затримка пробудження та марення після припинення седації оцінювали щодня, використовуючи RASS та метод оцінки сплутаності для ВІТ (CAM-ICU; [21]), відповідно. Затримка пробудження була визначена RASS 1).

Оптимальну кількість прихованих класів визначали, розглядаючи часову вірогідність, інформаційний критерій Акакайке (AIC), інформаційний критерій Байєса (BIC), а також статистичні дані про придатність (Пірсон хі-квадрат, співвідношення вірогідності хі -тест квадратного, G-квадратного та коефіцієнта ймовірності завантаження (BLRT); таблиця S1). У разі розбіжностей між різними індексами ми надавали пріоритет BIC. Як тільки модель була обрана, пацієнтам було призначено їх найбільш вірогідний клас для проведення дослідницького аналізу відмінностей між прихованими класами, після чого позначені субфенотипи.

Характеристики пацієнтів порівнювали між субфенотипами, використовуючи точні тести Фішера та тести підсумовування рангу Вількоксона. Асоціацію з 28-денною смертністю оцінювали після коригування для SAPS-II або SOFA (з і без RASS) за допомогою моделей логістичної регресії, які порівнювали з аналогічними моделями без субфенотипу LCA.

Побудова "оцінки седативних оцінок реакцій стовбура мозку" (BRASS).

Результати

Опис населення

Серед 655 послідовних пацієнтів, які отримували глибоку седацію протягом 12 годин після прийому, загалом було виключено 507 пацієнтів, головним чином через раніше існуюче та/або поточне гостре неврологічне захворювання (n = 347, рис. 1). Загалом було зараховано 148 пацієнтів. На момент включення показник RASS становив -5 у 97 (66%) пацієнтів та -4 у 51 (44%) пацієнтів (табл. 1). Медіана [міжквартильний діапазон Q1 - Q3] тривалості введення мідазоламу становила 4 [3 - 7] днів, а пробудження - через 1 [0 - 2] дні (S1 Рис.). Найбільш послідовно виявленим рефлексом у нашій когорті був рогівковий рефлекс. На противагу, OCR був найчастіше скасованим рефлексом (табл. 2). Демографічні дані, тяжкість критичної хвороби, кумулятивні дози мідазоламу та суфентанілу, RASS та неврологічне обстеження суттєво не відрізнялися між когортами кожного періоду.

NMBA: нервово-м’язовий блокуючий агент; RASS: шкала седації оцінки Річмонда.

Класифікація пацієнтів за аналізом латентного класу (LCA)

Зображено відсоток скасування кожної перевіреної неврологічної відповіді в однорідних та гетерогенних профілях. Неоднорідний профіль характеризується більшим і більш неоднорідним скасуванням неврологічних реакцій.

Візуалізація мозку проводилась у 24 (16%) пацієнтів, включаючи 13 МРТ та 25 КТ, і вважалася нормою у 12/24 (50%) випадків. Пошкоджень стовбура мозку не спостерігалося (найчастішими виявленнями були неспецифічні перивентрикулярні ураження білої речовини (8/24, 33,3%) та атрофія мозку (6/24, 25%); ішемічний інсульт спостерігався у 2 пацієнтів). Викликані потенціали, здійснені у 28 (19%) пацієнтів, показали збільшення тривалості медулокортикальної та/або понтомезенцефалічної провідності у 13 пацієнтів (46%; Таблиця 3).

Зв'язок між клінічними профілями та результатами

Сорок чотири (30%) пацієнти померли до 28-го дня, головним чином через поліорганну недостатність (n = 34, 60%) або рефрактерну гіпотензію (n = 9, 16%). Обмеження активного лікування були вирішені для 14 (9%) пацієнтів, але ніколи не базувались на результатах неврологічного обстеження на 1-й день. Двадцять вісім-денна смертність була значно вищою в гетерогенному профілі, ніж в гомогенному профілі (52% проти 12% відповідно, p Таблиця 4. Асоціація між гетерогенним субфенотипом та 28-денною смертністю.

Делірій спостерігався у 62 (56%), а пробудження із затримкою - у 41 (38%) пацієнтів (табл. 1). Поширеність делірію суттєво не відрізнялася між однорідними та гетерогенними профілями (49% проти 68%, p = 0,10), тоді як уповільнене пробудження було значно рідше в гомогенному профілі (24% проти 59%, p = 0,0004; Таблиця 3). Загалом, змінений психічний статус після припинення седації був значно частішим у гетерогенному профілі (64% проти 89%, p = 0,002).

Розробка та перевірка оцінки седативних оцінок реакцій стовбурового мозку (BRASS)

Після округлення коефіцієнтів логістичної регресії відсутність світлового рефлексу зіниць, рефлексу кашлю та поєднана відсутність гримаси та OCR оцінювались оцінкою 1. Відсутній рефлекс рогівки оцінювався як оцінка 2, а відсутність гримаси у присутності OCR оцінка 3. Отримана сума теоретично коливалась від 0 до 7, але оскільки лише один пацієнт у нашій когорті отримав оцінку більше 5, ми встановили максимальне значення для МІСЦІ на рівні 5 (рис. 3). І BRASS, і FOUR-бал надійно прогнозували 28-денну смертність, з вищим коефіцієнтом вірогідності для BRASS, ніж FOUR-score (49,5 проти 37,1) і кращою дискримінацією, з c-індексами [95% ДІ] 0,82 [0,74 –0,90] для BRASS проти 0,76 [0,67–0,84] для ЧЕТИРИХ балів, відповідно, хоча різниця в c-індексі не досягла статистичної значущості (p = 0,10; таблиця S3). Прогнозне значення BRASS та ЧЕТВЕРТИХ оцінок було підтверджено з використанням історичної когорти 46 седатованих пацієнтів з RASS Рис. 3. Імовірність смертності за 28 днів за даними BRASS.

Імовірність смертності виражається в середньому [95% ДІ], БРАС: оцінка відповіді стовбура мозку за седативний ефект.

Ймовірність 28-денної смертності була покращена в моделі, що поєднує SAPS-II і BRASS, порівняно з однією лише SAPS-II (Покращення чистої перекласифікації (NRIc) 0,984, SE 0,200, p 10 с (RASS ≥ -1).

S2 Рис. Графік калібрування для моделі з неврологічними реакціями *.

Суцільні та пунктирні лінії відображають фактичну смертність проти прогнозованої за 28 днів смертності. Пунктирна лінія являє собою ідеальне калібрування. * Неврологічні реакції, включені в БРАС: світловий рефлекс зіниць, рефлекс рогівки, гримаса у відповідь на біль, окулоцефальний та кашльовий рефлекси.