Відгуки клініцистів

Тіффані Уошкевіч, MPAS, PA-C

Клініцисти часто не розпізнають системні прояви склеродермії - потенційно дорогу помилку. Наслідки системної склеродермії значно перевищують шкіру, залучаючи безліч систем органів і викликаючи прогресуючий, широко поширений фіброз. Як можна розпізнати та лікувати цю смертельну хворобу на ранніх термінах?

Список літератури

1. Варга Дж., Абрахам Д. Системний склероз: прототипний мультисистемний фіброзний розлад. J Clin Invest. 2007; 117 (3): 557-567

2. Матуччі-Черініч М, Стін В.Д., Фурст Д.Є., Сейбольд Ю. Клінічні випробування при системному склерозі: отримані уроки та результати. Артрит Res Ther. 2007; 9 Додаток 2: S7.

3. Krieg T, Abraham D, Lafyatis R. Фіброз при захворюваннях сполучної тканини: роль взаємодії міофібробластів та фібробластів-епітеліальних клітин. Артрит Res Ther. 2007; 9 доповнення 2: S4.

4. Фонд склеродермії. Що таке склеродермія? www.scleroderma.org/medical/overview.shtm. Доступ 20 лютого 2009 р.

5. Американський коледж ревматології. Склеродермія (системний склероз). www.rheumatology.org/public/factsheets/diseases_and_conditions/scleroderma .asp. Доступ 20 лютого 2009 р.

7. дю Буа Р.М. Механізми захворювання легенів, спричиненого склеродермією. Proc Am Thorac Soc. 2007; 4 (5): 434-438.

8. Ostojic P, Damjanov N. Різні клінічні особливості у пацієнтів з обмеженим та дифузним системним склерозом шкіри. Клін ревматол. 2006; 25 (4): 453-457.

9. Lonzetti LS, Joyal F, Raynauld JP, et al. Оновлення критеріїв попередньої класифікації Американського коледжу ревматології для системного склерозу: додавання серйозних аномалій капіляроскопії нігтьових залоз помітно підвищує чутливість до обмеженої склеродермії. Ревматизм артриту. 2001; 44 (3): 735-736.

10. Хауштейн У.Ф. Системний склероз — склеродермія (2002). Dermatol Online J. 8 (1): 3. http://dermatology.cdlib.org/DOJvol8num1/reviews/scleroderma/haustein.html. Доступ 20 лютого 2009 р.

11. Асоціація Рейно та склеродермії. Склеродермія. www.raynauds.org.uk/potioncms/viewer.asp?a=31&z=13. Доступ 20 лютого 2009 р.

12. Мур SC, Desantis ER. Лікування ускладнень, пов’язаних із системним склерозом. Am J Health Syst Pharm. 2008; 65 (4): 315-321.

13. Launay D, Diot E, Pasquier E та ін. Бозентан для лікування активних цифрових виразок у пацієнтів із системним склерозом (9 випадків) [французькою мовою]. Presse Med. 2006; 35 (4 п. 1): 587-592.

14. Schwartz RA, Dziankowska-Bartkowiak B, Zalewska A, Sysa-Jedrzejowska A. Системний склероз. www.emedicine.com/derm/topic677.htm. Доступ 20 лютого 2009 р.

15. Кіссін Е.Ю., Меркель П.А., Лаф'ятіс Р. Міофібробласти та гіалінізований колаген як маркери шкірних захворювань при системному склерозі. Ревматизм артриту. 2006; 54 (11): 3655-3660.

16. Ahathya RS, Deepalakshmi D, Emmadi P. Системний склероз. Indian J Dent Res. 2007; 18 (1): 27-30.

17. Аллалі Ф, Тахірі Л, Сенджарі А та ін. Ерозивна артропатія при системному склерозі. BMC Public Health. 2007; 7: 260.

18. Wipff J, Allanore Y, Soussi F, et al. Поширеність стравоходу Барретта при системному склерозі. Ревматизм артриту. 2005; 52 (9): 2882-2888.

19. Osada T, Nagahara A, Ishikawa D, et al. Діафрагмоподібна стриктура дванадцятипалої кишки у пацієнта із системним склерозом: не пов’язана із застосуванням нестероїдних протизапальних препаратів. Інтерн Мед. 2007; 46 (20): 1697-1700.

20. Hesselstrand R, Scheja A, Akesson A. Смертність та причини смерті у шведській серії хворих на системний склероз. Енн Реум Дис. 1998; 57: 682-686.

21. Penn H, Howie AJ, Kingdon EJ, et al. Ниркова криза склеродермії: характеристики пацієнта та віддалені результати. QJM. 2007; 100 (8): 485-494.

22. де Вайлдер ХК, Тер Борг Е. Пацієнт з гострою нирковою недостатністю: криз склеродермії (SRC). Neth J Med. 2007; 65 (9): 360-361.

23. Башенді Х.Г., Хавілло Й.С., Гамберт С.Р. Випадок раннього початку нормотензивної склеродермії ниркового кризу у пацієнта з дифузним шкірним системним склерозом. Саут Мед Дж. 2006; 99 (8): 870-872.

24. Медсгер Т.А.-молодший, Родрігес-Рейна Т.С. Ниркова криза склеродермії: високий показник підозр прискорює діагностику та рятувальне лікування. Саут Мед Дж. 2006; 99 (8): 799-800.

25. Стін В.Д., Медсгер Т.А. молодший. Довготермінові наслідки ниркового кризу склеродермії. Ann Intern Med. 2000 р .; 133 (8): 600-603.

26. Martini G, Foeldvari I, Russo R, et al. Системний склероз у дитячому віці: клінічні та імунологічні особливості 153 пацієнтів у міжнародній базі даних. Ревматизм артриту. 2006; 54 (12): 3971-3978.

27. Uziel Y, Feldman BM, Krafchik BR та ін. Підвищений рівень TGFb1 у сироватці крові у дітей з локалізованою склеродермією. Педіатр Ревматол Інтернет J. 2007; 5: 22.

28. Фонсека С, Дентон СР. Дослідження генетичних асоціацій при системному склерозі: більше доказів складного захворювання. J Ревматол. 2007; 34 (5): 903-905.

29. Майєс М.Д., Трояновська М. Генетичні фактори при системному склерозі. Артрит Res Ther. 2007; 9 доповнення 2: S5.

30. Абрахам Д, Діслер О. З чого починається травма ендотеліальних клітин? Роль ендотеліну в системному склерозі. Артрит Res Ther. 2007; 9 Додаток 2: S2.

31. Verrecchia F, Laboureau J, Verola O, et al. Ураження шкіри при склеродермії: де поєднуються гістологічні та клінічні показники. Ревматологія (Оксфорд). 2007; 46 (5): 833-841.

32. Avouac J, Sordet C, Depinay C, et al. Синдром Шегрена, пов’язаний із системним склерозом, та зв’язок з обмеженим шкірним підтипом: результати проспективного дослідження синдрому Сікки у 133 пацієнтів підряд. Ревматизм артриту. 2006; 54 (7): 2243-2249.

33. Фішер А, Міхан Р.Т., Фегалі-Босвік, Каліфорнія. та ін. Унікальні характеристики системного склерозу синусової склеродермії - асоційованого інтерстиціального захворювання легенів. Грудна клітка. 2006; 130 (4): 976-981.

34. Спенсер-Грін G, Alter D, Welch HG. Ефективність тесту при системному склерозі: антицентромера та анти-Scl-70 антитіла. Am J Med. 1997; 103 (3): 242-248.

35. Возняк Дж., Дабровський Р., Лучак Д та ін. Оцінка варіабельності серцевого ритму та аритмії у дітей із системною та локалізованою склеродермією. J Ревматол. 2009; 36 (1): 191-196.

36. Підкомітет з критеріїв склеродермії Комітету діагностичних та терапевтичних критеріїв Американської асоціації ревматизму. Попередні критерії класифікації системного склерозу (склеродермії). Ревматизм артриту. 1980; 23 (5): 581-590.

37. Джонсон С.Р., Лаксер Р.М. Класифікація при системному склерозі. J Ревматол. 2006; 33 (5): 840-841.

38. Надашкевич О, Девіс П, Фріцлер М.Дж. Пропозиція критеріїв класифікації системного склерозу. Med Sci Monit. 2004; 10 (11): CR615-CR621.

39. Дентон CP. Терапевтичні цілі при системному склерозі. Артрит Res Ther. 2007; 9 доповнення 2: S6.

40. Рубін Л.Ж., Чорний СМ, Дентон К.П., Сейболд Дж. Клінічні випробування та основні дослідження: визначення механізмів та вдосконалення лікування захворювань сполучної тканини. Артрит Res Ther. 2007; 9 Додаток 2: S10.

41. Акеркар С.М., Бічіле Л.С. Терапевтичні варіанти системного склерозу. Індійський J Dermatol Venereol Leprol. 2004; 70 (2): 67-75.

42. van den Hoogen FH, Boerbooms AM, Swaak AJ та ін. Порівняння метотрексату з плацебо при лікуванні системного склерозу: 24-тижневе рандомізоване подвійне сліпе дослідження, після чого 24-тижневе спостережне дослідження. Br J Ревматол. 1996; 34 (4): 364-372.

43. Роман А, Гісперт П, Монфорте V та ін. Довгострокові результати лікування бозентаном при легеневій гіпертензії [іспанською мовою]. Arch Bronconeumol. 2006; 42 (12): 616-620.

Вміння визначити відмітні ознаки захворювання не завжди достатньо. Клініцисти можуть розпізнати підтягнуту та стиснуту, схожу на статую шкіру, яка характеризує склеродермію, але не вдається ідентифікувати системний прояви хвороби можуть мати смертельні наслідки. Склеродермія може вражати кілька систем і практично кожен орган тіла. Більш рання діагностика системної форми захворювання може допомогти поліпшити прогноз і врешті-решт збільшити рівень виживання для постраждалих пацієнтів.

Системна склеродермія (SSc), також відомий як системний склероз, - це хронічне захворювання сполучної тканини, яке характеризується васкулопатією, аутоімунітетом та запаленням. 1,2 У міру розвитку SSc фібробласти в організмі виробляють занадто багато колагену, що призводить до фіброзу шкіри та внутрішніх органів. 1,3 Лише в 20 столітті було показано, що склеродермія впливає на внутрішні органи, що призводить до руйнівних наслідків, які зараз пов'язані з SSc.

SSc є більш поширеним, ніж уявляють багато клініцистів. Близько 300 000 людей у Сполучених Штатах мають форму склеродермії, і майже одна третина з них (можливо, 75 000 до 100 000), як вважається, уражена її системним варіантом. 1,4,5

Коли SSc вражає основні внутрішні органи, особливо легені, нирки та серце, прогноз поганий. SSc має рівень виживання лише 55% через 10 років після діагностики - найвищий ризик летального результату серед захворювань сполучної тканини. 1 Тому при підозрі на будь-яку форму склеродермії обов’язково потрібно обстежити пацієнта на наявність мультисистемної участі.

Класифікація хвороб
Подання пацієнта різне, залежно від форми склеродермії. Щоб розпізнати симптоми, клініцист повинен спочатку зрозуміти різні класифікації захворювання. Склеродермія часто розглядається як спектр захворювань, від легких до небезпечних для життя. Два основних варіанти: локалізована склеродермія (при фіброзі, обмеженому для шкіри) та системна склеродермія (при яких фіброз вражає внутрішні органи). 6

Локалізована склеродермія може проявлятися як лінійна склеродермія, при стрічкоподібних потовщених ураженнях шкіри, які починають розвиватися в дитинстві і, як правило, вражають одну область, таку як рука або нога; ураження чола, обличчя або шкіри голови називається en coup de saber (“Постриг меча”). На противагу, морфія (який може бути обмеженим або узагальненим) виглядає як обмежені склеротичні плями або бляшки на шкірі і може бути періодичним. Ці ураження різняться за розміром, але зазвичай бувають круглими або овальними, з фіолетовими краями та восковим виглядом 6 (див. Рисунок 1).

Системна склеродермія включає як шкірне, так і нешкірне ураження (хоча склеродермія синусового склерозу, фіброз внутрішніх органів без уражень шкіри, зустрічається рідко). Зазвичай, обмежена системна склеродермія вражає лише кисті, обличчя та дистальні відділи кінцівок (див. малюнок 2). Спочатку його називали Синдром КРЕСТ, абревіатура від кальцинозу цифр, феномену Рейно, порушення моторики стравоходу, склеродактилії та телеангіектазій. 6 З часом можуть постраждати легені. 7

Дифузний системна склеродермія зазвичай починається з явища Рейно, за яким слідує склероз проксимальних кінцівок, тулуба та обличчя і прогресує до порушення функції легенів, нирок, серця та шлунково-кишкового тракту (ШКТ). 1,8 Для цілей цього огляду подальші згадки про «SSc» будуть стосуватися дифузної форми.

Феномен Рейно
Незважаючи на те, що показники захворювання різняться у пацієнтів із SSc, судинні зміни є одними з найбільш ранніх ознак (див. Таблицю 1 6,8,9 для переліку клінічних проявів). На явище Рейно припадає 70% перших повідомлених симптомів хворих на СШ, і воно зустрічається у 90% - 99% пацієнтів із системними захворюваннями. 10,11

Феномен Рейно - це епізодичне звуження судин у відповідь на такі фактори навколишнього середовища, як холод, стрес чи емоційні зміни. Про це порушення кровообігу свідчать кольорові зміни цифр і розвиток цифрових виразок в результаті ішемії (виявляється майже у половини всіх пацієнтів). 11,12 Це проявляється як серія змін зовнішнього вигляду: біла або бліда в результаті спазму судин, ціанотична від ішемії, потім червона або червона, коли кровообіг повертається. 10,11

Явище Рейно може бути присутнім протягом багатьох років до появи будь-яких інших клінічно значущих симптомів або системних проявів. Навіть серед пацієнтів, які не відчувають усіх шкірних змін, пов’язаних з явищем Рейно, більшість повідомляють про цифрову блідість 11 (див. Малюнок 3). Для запобігання потенційно серйозним наслідкам, включаючи остеомієліт та некроз м’яких тканин 12,13 (див. Малюнок 4), необхідна обережна усунення цифрових виразок.

Шкірні зміни
Як тільки у пацієнтів із ССК виникають проблеми з кровообігом та пошкодження кровоносних судин, виникають шкірні зміни. Виникає набряк шкіри, який проявляється в опухлих, сверблячих руках і пальцях. 14 З часом шкіра твердне і потовщується над пальцями, кінцівками, обличчям та тулубом - все це є наслідком судинної дисфункції та окисного стресу з подальшою імунологічною активацією та запаленням. 1,3,15 Щільна фіброзна шкіра, яка утворюється, є ознакою SSc 1,3 (див. Малюнок 5).