Хірургічне проти консервативного лікування інвагінації дорослих: Серія випадків та огляд

Анотація

Вступ

Інвагінація - це телескопіювання сегмента кишечника в сусідній сегмент. Це відома причина болю в животі у педіатричної популяції, однак у дорослих вона буває рідко. Дорослі не завжди мають типові симптоми, що спостерігаються у маленьких дітей, що ускладнює клінічний діагноз. Етіологія інвагінації дорослих може бути ідіопатичною, доброякісною або злоякісною. Діагностика найбільш точно проводиться за допомогою комп’ютерної томографії, яка чутлива при виявленні інвагінації, а також потенційних точок відведення.

Презентація справ

У цьому дослідженні представлені чотири дорослі пацієнти з інвагінацією кишечника. Перші троє пацієнтів - це дорослі з ідіопатичною інвагінацією кишечника і відсутністю доказових даних. Четвертий випадок включає інвагінацію, вторинну до карциноїдної пухлини тонкої кишки, яку лікували хірургічним шляхом. Кожен випадок має унікальні особливості щодо тривалості та кількості інвагінацій, тривалості симптомів та рецидивів.

Обговорення

Колись хірургічне лікування вважалося універсальним для дорослих інвагінацій; однак із збільшенням використання вдосконалених зображень новіша література демонструє, що це не так у всіх випадках. Ідіопатична інвагінація страждає неспецифічними симптомами і може бути керована допоміжним лікуванням, коли анамнез та клінічна картина свідчать про низьку ймовірність новоутворення.

Висновок

Це дослідження має на меті підвищити обізнаність щодо потенційного діагностування та лікування інвагінації кишечника, особливо симптоматичного ідіопатичного типу у молодої дорослої людини.

1. Вступ

2. Презентація справи №1

Комп’ютерна томографія черевної порожнини та малого тазу з в/в контрастом, що показує інвагінацію тонкої кишки в лівій середині живота, що поширюється на вертикальну висоту близько 3 см. Зверніть увагу на появу "цільового знака".

3. Презентація справи №2

18-річний чоловік звернувся до ЕД зі скаргами на біль у животі в лівому верхньому квадранті. Фізичний огляд, лабораторні дослідження та КТ живота та тазу були нормальними. Без будь-яких стосунків, пацієнт виписаний. Через три дні пацієнт повернувся до відділення невідкладної допомоги, описуючи періодично болі в животі лівого верхнього квадранта без будь-яких епізодів нудоти, блювоти, лихоманки, ознобу, гематохезії, мелени, діареї або запору. Життєво важливі ознаки були в межах норми. Живіт у нього був м'який і не роздутий, проте лівий верхній квадрант був ніжним на дотик без перитонеальних ознак. Його лабораторії були в межах норми. КТ черевної порожнини та малого тазу виявила ін’єкцію тонкої кишки довжиною 2,9 см у лівому верхньому квадранті (рис. 2). Непрохідності кишечника виявлено не було. Пацієнт був допущений до спостереження з проведенням серійних обстежень живота та консервативного лікування. Вирішення ін'єкція кишечно-кишкового тракту була задокументована на повторній КТ. Його симптоми клінічно покращувались, а результати обстеження та життєві показники залишалися нормальними. Згодом його виписали.

КТ живота/тазу з оральним контрастом.

Через три місяці пацієнт знову представив ЕД із напівденною історією неясного болю в животі, локалізованого в області пупка та супутньої нудоти. За словами пацієнта, біль був схожий на біль під час його попереднього виступу. Життєво важливі ознаки були в межах норми. Черевний огляд був доброякісним, без очеревинних ознак. КТ черевної порожнини та тазу виявила інвагінацію кишечника, але цього разу на рівні пупка в передній частині живота, знову ж без супутньої перешкоди (рис. 3). Лабораторії не виявили відхилень. Пацієнт був госпіталізований для спостереження з консервативним лікуванням. Повторне КТ живота та тазу показало стійкість інвагінації, виміряну довжину близько 1,5 см. Також було виявлено, що другий фокус інвагінації поступається описаному раніше інвагінації і трохи лівіше середньої лінії, який, як було визначено, становить близько 2,2 см без перешкод. Він повідомив, що його біль менш сильний. Фізичний огляд, життєві показники та лабораторії були нормальними. Подальші подальші дослідження тонкої кишки показали розв’язання інвагінації. Клінічний статус пацієнта продовжував покращуватися, тому його виписали. До цього часу у нього не було рецидивів.

КТ живота/тазу без контрасту. Зверніть увагу на інвагінацію в передній частині живота на рівні пупка.

4. Презентація справи №3

19-річна жінка звернулася до ЕД з болем, локалізованим у середині/правій верхній частині живота, нудотою та низькою температурою протягом приблизно 2 тижнів. Живіт виявився м’яким, нерозтягнутим і ніжним у правому верхньому квадранті без перитонеальних ознак. Усі життєво важливі показники та лабораторії були нормальними. КТ черевної порожнини та малого тазу при внутрішньовенному введенні та оральному контрасті виявила інвагінацію довжиною 2,7 см у правому верхньому квадранті без будь-яких ознак обструкції (рис. 4). Її тримали всю ніч і за нею контролювали консервативне керівництво. Повторне КТ живота та малого тазу з оральним контрастом показало роздільну здатність інвагінації кишечника. Біль пацієнтки зник, а результати іспиту залишились нормальними. Виписка відбулася, і вона не поверталася з подібними симптомами з попереднього прийому.

КТ живота/тазу з в/в та оральним контрастом.

5. Презентація справи №4 (раніше повідомлялося у Matulich et al. [4])

34-річну жінку з раптовим настанням загальної болючості в животі перевезли із лікарні за межами закладу. Її історія була значною для кількох попередніх госпіталізацій з проблемами живота, перше з яких стосувалось ішемічної кишки в 2005 році, яка лікувалась ілеоколічним анастомозом. У 2013 році вона страждала на важку анемію, а EGD виявила карциноїдну пухлину в меншій кривизні її шлунка, яку видалили ендоскопічно. Вона була представлена знову в 2013 році, незадовго до прийому, і на КТ було виявлено два вузлики в печінці, вузлик у лівій наднирковій залозі та пупкова грижа. Її вузлики печінки стосувались карциноїдного синдрому, але 5-HIAA сечі в цей час був негативним. Її історія також була значущою для вульви, множинних виразок шлунка та канальцевої аденоми, виявленої під час колоноскопії.

Коли вона прибула до нашої лікарні в серпні 2013 року, її фізичний огляд був важливим для дифузної болючості живота. Вона повідомила, що її остання дефекація була раніше в день прийому. Була призначена КТ черевної порожнини, яка показала множинні розширені петлі кишечника та три чітких ознаки цілі (рис. 5), а також значну механічну тягу дистальної частини тонкої кишки.

КТ черевної порожнини без контрасту, що виявляє множинні цільові ознаки в тонкій кишці (стрілки).

Пацієнта доставили в операційну для проведення дослідницької лапаротомії. Зроблено розріз по середній лінії та візуалізовано інвагінацію, яка впливає на проксимальну товсту кишку (рис. 6). Була виявлена карциноїдна пухлина, яка послужила провідним моментом для інвагінації кишечника. Уражену ділянку кишечника резекували і створювали тонкокишковий анастомоз. Ділянка звуженої клубової кишки було виявлено поблизу ілеоколічного анастомозу, створеного раніше після її епізоду ішемічної кишки. Мезентеріальний ракурс відзначався по всій кишці, як і множинні фіброзні імплантати. Були відзначені внутрішня грижа та пупкова грижа, хоча вони, схоже, не виступали в ролі провідних точок, а згодом зменшились.

Ділянка інвагінації, виявлена в проксимальній частині тонкої кишки. Вирізали уражену ділянку кишечника та створили тонкокишковий анастомоз.

Пацієнт не мав явних ускладнень від процедури і добре одужав. Її виписали на післяопераційний 8-й день, і її амбулаторно спостерігали в клініці.

6. Обговорення

Етіологія, клінічні особливості та управління інвагінацією помітно відрізняються у дорослих та у дітей. Інвагінація набагато частіше зустрічається у дітей, на дорослих припадає близько 5% усіх випадків [2]. Це найпоширеніша причина непрохідності кишечника у дітей, тоді як вона відповідає лише за 1% випадків у дорослих [1], [5]. Педіатричні випадки, класично представлені тріадою гострого початку болю в животі, випорожненнями смородини та відчутною ковбасоподібною масою в животі, тоді як у дорослих спостерігаються більш хронічні та неспецифічні симптоми, що свідчать про часткову обструкцію [1], [2] . Випадки захворювання у дітей ідіопатичні 90% випадків, коли вважається, що провідний момент викликаний лімфоїдною гіперплазією після попередньої вірусної інфекції [1]. Навпаки, інвагінації дорослих рідше бувають ідіопатичними та частіше пов’язані зі злоякісними захворюваннями [2], [3], [6] .

Багато процесів можуть виступати в якості провідних точок у дорослих, не обмежуючись поліпами, доброякісними новоутвореннями, такими як ліпоми, дивертикули товстої кишки, дивертикул Меккеля, стриктури, трубки для годування та злоякісні новоутворення в кишечнику [2], [7], [8], [9], [10]. Поширені місця інвагінації у дорослих включають сегменти кишечника, що лежать між вільно рухаються петлями кишечника та будь-якими прикріпленнями, такими як анатомічні прикріплення до заочеревини або сегменти кишечника, прив’язані спайками [2], [11]. Ентеро-кишково-кишкові інвагінації становлять більшість випадків у дорослих, хоча трапляються також шлунково-кишкова, ілео-коліка та товста кишка [12], [13]. У нашій популяції хворих всі інвагінації були ентеро-кишковими. Один випадок був спричинений карциноїдною пухлиною в проксимальній частині товстої кишки, тоді як три були транзиторними та ідіопатичними за своєю суттю, з початковими та подальшими дослідженнями, які не продемонстрували або не припустили підозрілого свинцевого моменту. Крім того, жоден з трьох пацієнтів з тимчасовою інвагінацією не мав жодної попередньої хірургічної історії, таким чином, усуваючи спайки як потенційний внесок у їх захворювання.

Вигляд інвагінації дорослого дуже різний, що ускладнює діагностику у дорослого пацієнта. Інвагінація включає телескопіювання сегмента кишки разом з брижею в сусідній сегмент. Якщо венозний кровотік порушений, тканина може стати набряклою, ішемізованою і з часом некротичною. Часто пацієнти скаржаться на неясні, хронічні та неспецифічні симптоми. Біль, здається, найпоширеніший симптом, який присутній у 71–90% дорослих пацієнтів [3], [14]. Неспецифічні симптоми у дорослих можуть включати нудоту, блювоту, зміни звичок кишечника, розтягнення живота та гематохезію [2], [8], [13]. Коли інвагінація співіснує зі злоякісним ураженням, симптомами можуть також бути втрата ваги, мелена або відчутна маса живота [15] .

Зображення за допомогою КТ є чутливим тестом для діагностики інвагінації дорослих [2], [3], [5]. Крім того, це може допомогти у виявленні патологічних уражень, які можуть служити провідними точками, можуть бути використані для виявлення судинних компромісів і можуть бути використані для прогнозування ймовірності саморозв'язання [16], [17]. Ультразвук менш чутливий, ніж КТ, але в деяких випадках може візуалізувати патогномонічний цільовий ознака [2]. Показано, що це особливо корисно для оцінки інвагінації дорослих, яка представляє собою пальпувальну масу живота, де вона має точність більше 90% [18]. Прості плівки живота, контрастна серія верхнього відділу шлунково-кишкового тракту та обстеження барієвою клізмою корисні при підозрі на обструкцію [2]. З іншого боку, ці обстеження жертвують діагностичною точністю, оскільки одне дослідження показало, що контрастні серії верхнього шлунково-кишкового тракту та барієва клізма мають точність відповідно 21 та 54% [5] .

Через високий рівень злоякісності та інших структурних відхилень у інвагінації дорослих, це традиційно вважається показанням до операції [2]. Однак завдяки частішому використанню КТ виявилось тимчасових інвагінацій без основної патології [15]. Багато ретроспективних досліджень аналізували причину інвагінації дорослих за допомогою різних критеріїв включення. Розглядаючи пацієнтів з післяопераційним діагнозом інвагінації кишечника, Азар та співавт. встановили, що 93% пацієнтів мали ідентифіковане ураження, а 48% ураження кишечника мали злоякісний характер [5]. Weilbaecher та співавт. проаналізовано 160 повідомлень про випадки захворювання з 1952 по 1971 рр., причому 90% випадків спричинені патологічним ураженням, а злоякісність виявлена у 24% випадків кишково-кишкового тракту та 54% випадків товстої кишки [8]. У огляді 41 дорослого з 44 інвагінаціями як післяопераційний діагноз, Wang et al. виявили пухлини, пов'язані з 54,5% інвагінації, з них 27,3% мали злоякісний характер [18] .

Багато ретроспективних досліджень недостатньо представлені або не включають випадків транзиторної інвагінації, які лікували неоперативно. Замість того, щоб розглядати післяопераційні діагнози, кілька ретроспективних досліджень використовували документацію інвагінації дорослих у звітах про дослідження візуалізації як критерій включення. В одному огляді 33 дорослих, яким діагностовано інвагінацію на основі даних КТ або МРТ, злоякісна маса була присутня у 21,2% випадків, тоді як 48% вважалися ідіопатичними [13]. Lvoff та ін. використовував комп’ютеризований пошук для виявлення 37 випадків інвагінації дорослих, виявлених під час обстеження на КТ. 84% з цих пацієнтів отримували лікування без операції, тоді як решта 16% мали визначену точку свинцю та отримували операцію [16]. Реа та ін. використовував звіти КТ для виявлення 170 пацієнтів з інвагінацією дорослих. 17,1% мали провідний бал, 17,6% лікувались оперативно, а 5 випадків були пов’язані із злоякісною пухлиною [12] .

Більш часте використання методів візуалізації поперечного перерізу в останні роки посилило розпізнавання цих перехідних інвагінацій у дорослих [19]. Як і у трьох з представлених тут випадків, багато з них є ідіопатичними, без доказів основного органічного захворювання кишечника. Вони, найімовірніше, зумовлені тимчасовими відхиленнями в перистальтиці, і з великою часткою ймовірності вони зникають за допомогою консервативної терапії. Крім того, високі показники кишкової інвагінації спостерігаються у пацієнтів з хронічними кишковими захворюваннями, особливо при целіакії [19], [20]. У разі целіакії теоретично передбачається, що ненормальне внутрішнє обертання кишечника дозволяється, коли нормальні перистальтичні хвилі досягають розширених та млявих областей пошкодженої кишки [21]. Перехідна інвагінація також була зафіксована при хворобі Крона, що знову постулюється через перистальтичні хвилі, що стикаються з патологічними змінами в стінці кишечника [22]. Ці інвагінації тонкої кишки без ідентифікованої свинцевої точки, швидше за все, створюють інвагінацію кишечника, яка є тимчасовою, не перешкоджає, має менший діаметр і меншу довжину в порівнянні з такою з провідною точкою [13], [15], [16], [23] .

У трьох випадках, які лікувались консервативно в цьому дослідженні, усі пацієнти були молодими дорослими середнім віком 19 років, і тому ми відчували, що ризик злоякісних утворень низький. Крім того, у цих пацієнтів спостерігались помірний до помірного болю в животі, неспецифічні симптоми та відсутність перитонеальних ознак, а обструкція кишечника була виключена за допомогою візуалізаційних досліджень. КТ показало ідіопатичну інвагінацію без будь-яких ознак, що стосуються точки відведення або судинного компромісу. Серед цих трьох випадків КТ виявила середню інвагінацію довжиною 2,4 см. В аналізі 37 випадків інвагінації дорослих, виявлених КТ, Lvoff et al. виявили значну різницю між тривалістю інвагінації кишечника між випадками хірургічного та консервативного лікування та виявили тривалість [16]. Було виявлено, що таке саме значення є високочутливим та специфічним у спрямуванні терапії педіатричних пацієнтів [24], [25]. На відміну від цього, у четвертому представленому випадку були різні фактори ризику для більш серйозного стану, включаючи карциноїдні пухлини в анамнезі та багаторазові операції на черевній порожнині із пов’язаними спайками. Хірургічне дослідження її живота виявило карциноїдну пухлину товстої кишки, а також стриктуру клубової кишки, обидва з яких були відновлені з висіченням кишечника та первинним анастомозом.

У сукупності ці дослідження підтверджують корисність консервативного підходу до випадків інвагінації дорослих, коли ймовірність злоякісної пухлини, свинцевої точки та ішемії низька, а ймовірність спонтанного вирішення велика. Незважаючи на тимчасовий характер багатьох інвагінацій, виявлених на КТ, усіх пацієнтів необхідно спостерігати за прогресуванням або регресією їх клінічної картини, щоб уникнути потенційних ускладнень, таких як обструкція, ішемія та потенційний некроз ураженого сегмента кишечника. Крім того, діагноз запального захворювання кишечника слід розглядати у пацієнтів з повторною ідіопатичною інвагінацією кишечника [13], [15]. Пацієнти з неясною клінічною картиною та симптомами на момент презентації, короткою тривалістю інвагінації під час візуалізаційних досліджень, одночасним характером інвагінації кишечника в різних місцях та відсутністю провідної точки в патогенезі на основі подальших візуалізаційних досліджень, консервативне лікування доречно, хоча і з обережністю. Якщо у пацієнтів розвинулися ознаки обструкції, ішемії або некрозу кишечника, показана пошукова операція.

7. Висновок

У пацієнтів із неясним анамнезом та сузір’ям абдомінальних симптомів, що вказують на обструкцію, і у яких виявляється інвагінація короткого сегмента, є валідним варіантом застосовувати консервативний підхід з обережністю. Виходячи з наявної літератури, оцінка КТ, схоже, має як діагностичне, так і прогностичне значення, оскільки надає достатньо доказів щодо ознак, що вказують на необхідність хірургічного втручання. Якщо результати обстеження та КТ, як було описано раніше, натякають або вказують на самообмежувальну інвагінацію, то консервативне ведення з обережністю доцільне при послідовному обстеженні живота, відпочинку кишечника, внутрішньовенному введенні та відповідних лабораторіях за необхідності, разом із подальші візуалізаційні дослідження для оцінки етіології та стану інвагінації кишечника. У повторних випадках необхідна подальша оцінка ГІ. При такому консервативному підході та у світлі відсутності доказів інших супутніх патологій можна уникнути виникнення лапаротомії. У двозначних випадках діагностична лапароскопія може допомогти у прийнятті рішень, хірургічному плануванні та лікуванні.