Книжкова полиця

Книжкова полиця NCBI. Служба Національної медичної бібліотеки, Національних інститутів охорони здоров’я.

StatPearls [Інтернет]. Острів скарбів (Флорида): видавництво StatPearls; Січень 2020 р-.

StatPearls [Інтернет].

Кевін Сієрас; Сентілкумар Санкарараман; Пітер П. Лопес .

Автори

Приналежності

Останнє оновлення: 28 червня 2020 р .

Вступ

Ожиріння в Сполучених Штатах зростало з тривожними темпами протягом останніх 50 років, і в даний час страждає понад 98,7 мільйона жителів США. У 2014 році ожиріння та пов'язані з ним супутні захворювання становили 14,3% витрат на медичну допомогу в США. [1] Операція для схуднення вважається безпечним і довготривалим варіантом лікування ожиріння. Застосовані методи постійно розвиваються і дають кращі результати.

Гастректомія рукава, одна з найпопулярніших баріатричних операцій в сучасну епоху, вперше була проведена в 1990 році як перша з двоетапних операцій біліопанкреатичної диверсії з дуоденальним перемикачем (BPD-DS). Перша лапароскопічна резекція шлунка була проведена в 1999 році. Оригінальним показанням для проведення рукавної резекції шлунка було пацієнтам із надмірним ожирінням (ІМТ> 60), щоб стимулювати втрату ваги для більш безпечного проходження другої стадії BPD-DS. [2] Під час спостереження за цими пацієнтами було відзначено, що вони мали відмінне зниження надмірної маси тіла, і в 2008 році були опубліковані показання до лапароскопічної гастректомії рукавів (LSG). [3] Порівняно з іншими хірургічними операціями для зниження ваги, резекція шлунка з технічного боку є технічно простішою з відносно меншим рівнем захворюваності, і, отже, стала найпоширенішою операцією для схуднення, що проводиться в США.

Анатомія та фізіологія

Для того, щоб зрозуміти і виконати рукавну гастректомію, ви повинні розуміти анатомію шлунка, оточуючих його структур і величезний запас крові з верхньої брижової артерії та чревного стовбура.

Шлунок - це м’язова трубка, яка починається з діафрагмального перерви, нижнього стравохідного сфінктера і закінчується, продовжуючись як 1-а частина дванадцятипалої кишки. Він поділяється на кардію (безпосередньо дистально від GE-з'єднання), очне дно (прилягає до лівої діафрагми), тіло, антральний відділ та пілорус (більша частина дистальної частини входить у дванадцятипалу кишку.) Менша кривизна лежить під медіальними сегментами печінки і включає incisura angularis який можна визначити як стик вертикальної та горизонтальної осей меншої кривизни (знаменує перехід тіла до антрального відділу). Більшою кривизною є довга ліва бічна межа шлунка від очного дна до пілоруса, яка з'єднана з великим сальником. Ліва межа внутрішньочеревного стравоходу та очного дна стикаються під гострим кутом, який називають "Кут Його". Ззаду від шлунка лежить менший мішок, який є потенційним простором спереду від підшлункової залози і межує з селезінковою артерією, селезінкою, лівою ниркою та поперечним мезоколоном.

Шлунково-печінкова зв’язка - менша кривизна до медіального краю печінки, містить ліву та праву шлункові артерії. Може містити замінену ліву печінкову артерію

гастрофренічна зв’язка - очне дно лівої півкулі

шлунково-селезінкова зв’язка - більша кривизна селезінки (яка лежить у лівому верхньому квадранті) і містить короткі шлункові судини

шлунково-кишкова зв'язка - нижній шлунок поперечно ободової кишки, вважається частиною великого сальника і містить шлунково-епіплоїчні судини

Кровопостачання:

Черевний стовбур має три гілки; ліві шлункові, загальні печінкові та селезінкові артерії. Ліва шлункова артерія проходить уздовж верхньої меншої кривизни і анастомозує з правою шлунковою артерією. Ліва шлункова артерія є основним кровопостачанням шлунка після рукавної гастректомії, і вона видає безліч задніх гілок, які повинні залишатися безперервними під час розсічення задньої поверхні шлунка. Загальна печінкова артерія віддає шлунково-дванадцятипалу артерію, яка проходить позаду першої частини дванадцятипалої кишки. Права шлункова артерія є гілкою правильної печінкової артерії і приєднується до лівої шлункової артерії вздовж меншої кривизни. Потім права гастроепіплоїчна артерія відгалужується від шлунково-дванадцятипалої артерії і проходить по шлунково-клітковій зв’язці уздовж більшої кривизни, приєднуючись до лівої шлунково-епіплоїчної артерії, яка є гілкою селезінкової артерії, що проходить вздовж більшої кривизни від латеральної до медіальної. Селезінкова артерія також віддає до шлункових фондів 3-5 коротких шлункових артерій, що проходять в шлунково-селезінковій зв'язці.

Показання

Показання до рукавної резекції шлунку в основному стосуються баріатричних процедур. Класичними критеріями кандидата на будь-яку баріатричну операцію є: [4]

1) ІМТ>/= 40 або ІМТ>/= 35 з принаймні одним супутнім захворюванням, пов’язаним із ожирінням (ХТН, СД, суворо обмежують проблеми МСК)

2) невдалі неоперативні спроби схуднення

3) дозвіл на психічне здоров’я

4) відсутність медичних протипоказань до операції

Останні оновлення включали пацієнтів з ІМТ 30-35 з неконтрольованим діабетом 2 типу або метаболічним синдромом як показання до лапароскопічної резекції шлунка. [5]

Протипоказання

Абсолютні протипоказання включають нездатність переносити загальну анестезію, некеровану коагулопатію та важку психічну хворобу.

Відносні протипоказання це стравохід Барретта та важка гастроезофагеальна рефлюксна хвороба. [6]

Обладнання

Для цієї операції потрібно основне лапароскопічне обладнання, яке включатиме інсуфляцію газом СО2, хірургічні штори, монітори, лапароскопічні інструменти, електрокаутери та троакари. На відміну від звичайних лапароскопічних процедур, для баріатричних пацієнтів вам знадобляться довші троакари, а також довші лапароскопічні інструменти для розміщення товщі черевної стінки.

Також потрібно:

Персонал

Що стосується баріатричної хірургії, перед тим, як стати кандидатом на хірургічне лікування, пацієнт повинен пройти оцінку в міжпрофесійній групі. Сюди входять дієтолог, психіатр, хірургічна бригада та лікар первинної медичної допомоги.

Для оперативної частини необхідний наступний персонал; анестезіолог, досвідчений хірург-метаболік, медична сестра та перший асистент.

Підготовка

Передопераційно всі пацієнти повинні отримати верхню ендоскопію. З'являється все більше доказів використання "наднизької" передопераційної вуглеводної дієти для зменшення печінки, що забезпечує кращий вплив та сприятливі результати. [7]

Пацієнту будуть призначені передопераційні антибіотики за 30 хвилин до розрізу, а також профілактика ВТЕ. Волосся на животі видаляються за допомогою машинок в передопераційній зоні. Пацієнта кладуть на операційний стіл і закріплюють у лежачому положенні, витягнувши руки. Після введення анестезії орогастральний зонд розміщується в шлунку.

Техніка

Існує безліч способів проведення лапароскопічної резекції шлунка, і приклад наведено нижче. Різні методи та дані, що їх підтримують, також будуть обговорені в кожному розділі.

1) Вхід та налаштування

Вхід в черевну порожнину починається з лівого верхнього квадранта, і застосовувана техніка визначається хірургом. Живіт вдувається до тиску 15 мм рт.ст., а живіт візуально досліджується за допомогою лапароскопа. Розміщення троакара буде таким:

2) Мобілізація більшої кривизни

Розсікання починається з поділу великого сальника на 5 см проксимальніше пілору поблизу різця angularis. Шлунково-епіплоїчні судини поділяються за допомогою енергетичного пристрою вздовж більшої кривизни до коротких шлункових судин. Ділення коротких шлункових судин слід робити за допомогою біполярного припікаючого пристрою. Ця дисекція продовжується, щоб повністю розділити шлунково-діафрагмальну зв’язку та мобілізувати кут Гіса, щоб ідентифікувати ліву розтинку діафрагми.

3) Ідентифікація та відновлення грижі діафрагми

Оголивши ліву кірку діафрагми, слід визначити, чи є грижа діафрагми. Якщо це так, рекомендується зменшити мішок та відновити грижу з наближеною кількістю, використовуючи перервані шви ззаду стравоходу.

4) Задня мобілізація

Сальник був відокремлений від більшої кривизни, що дозволяє отримати доступ до меншої сумки. Шлунок захоплюють і піднімають спереду, щоб оголити його задню стінку. Всі спайки з меншим мішком знімаються до самого медіального аспекту шлунка при меншій кривизні.

5) Розміщення буджі

Орогастральний зонд видаляють, а 32 - 40 французьких Бужі ставлять під лапароскопічну візуалізацію і направляють у точку, дистальну від розділених сальникових прикріплень.

6) Створення штампованої рукавної гастректомії

Для цього використовується ендоскопічний степлер довжиною 60 мм. Стрільба починається в точці, приблизно на 5 см проксимальніше пілору вздовж бужі та з кутом, паралельним меншій кривизні. Потрібно переконатися, що степлер охоплює однакові довжини переднього та заднього відділів шлунка, щоб уникнути “спіралі” рукава. Основні лінії послідовно обстрілюють уздовж буджі до кута Гіса і ділять очне дно на відстані від 0,5 до 2 см поперек стравоходу. Решта кардії будуть перевернуті на перехресті ГЕ з використанням перерваних швів Лемберта. Потім ампутований шлунок видаляється через 15-мм порт.

7) Ендоскопія

Гнучкий ендоскоп обережно вводять у стравохід, а основну лінію візуалізують для цілісності та гемостазу. Залишок шлунка можна занурити в зрошувальну рідину, а потім інсуфлювати ендоскопом для перевірки витоку основної лінії.

Закриття фасції виконується на 15-міліметровій ділянці порту, а шкіра - на всіх ділянках.

Ускладнення

В даний час 30-денна захворюваність та смертність від лапароскопічної рукавної резекції шлунка в літературі коливається від 0-17,5% та 0-1,2% відповідно. [16]

Як і при багатьох операціях, ускладнення можна розділити на ранні та пізні.

Повідомлена захворюваність становить від 1 до 6% після операції і може бути внутрішньопросвітною або внутрішньочеревної. [17] Позапросвітна кровотеча, як правило, відбувається із штапельної лінії, селезінки, печінки або черевної стінки. Це лікується повторною операцією на розсуд хірурга. При внутрішньосвітловій кровотечі у пацієнта може спостерігатися мелена або гематемез із супутньою краплею гематокриту. Це можна лікувати ендоскопічним шляхом і рідше хірургічним втручанням.

Є деякі докази, що підтверджують посилення основної лінії для запобігання кровотечі. Результати були більш успішними при порівнянні кріпильних матеріалів, на відміну від армування шовного шва. У цій галузі все ще існують суперечки, і остаточний висновок ще не зроблений [18].

Частота післяопераційного витоку при лапароскопічній гастректомії рукавів становить від 2 до 3%. [19] Причиною витоку у хворих на рукавну гастректомію є підвищений тиск, що передається на основну лінію в умовах відносної ішемії. Це, як правило, розташовується трохи нижче перетину ГЕ, де спостерігається відносна ішемія через залежність від жертвованих коротких шлункових судин. Збільшення тиску може бути зумовлене дистальним звуженням, спричиненим малим калібром бужі, стриктурою або технічною помилкою випалювання степлера занадто близько до incisura angularis. Існують неоднозначні результати та думки щодо того, чи може армування штапельних ліній зменшити швидкість витікання після операції, і необхідні подальші дослідження. Було продемонстровано, що більший розмір бужі зменшить частоту витоку у хворих на шлунково-кишковий шлунок.

Пацієнти можуть протікати безсимптомно, але часто спостерігаються лихоманка, тахікардія та тахіпное з першим ознакою підвищеного пульсу. Діагностичним тестом на вибір є КТ із оральним та внутрішньовенним контрастуванням, який демонструє відносно високу чутливість та специфічність. Контрастна серія UGI має високу специфічність, але низьку чутливість і, отже, не рекомендується як діагностичне зображення першого ряду.

Витоки слід класифікувати як гострі (4 тижні після операції). У гострого, нестабільного пацієнта дослідження є з дренуванням витоку та розміщенням дистальної трубки для годування. У хронічного пацієнта оперативне ведення менш успішне. Якщо вони нестабільні, пацієнту буде потрібна операція, як описано для гострого витоку. При хронічному витоку/нориці у стабільного пацієнта лікування є консервативним з використанням дренування абсцесу, якщо він присутній, антибіотиків, NPO, TPN та ендолюмінального стентування. Більшість хронічних свищів/витоків закриються в межах від 4 тижнів до 3 місяців [20].

Це ускладнення має частоту до 4 відсотків і може бути гострим вторинним явищем набряку або частіше хронічно. Загальними симптомами є дисфагія, нудота та блювота, а найпоширенішим місцем є інцизура кутовий. У гострих умовах це, ймовірно, є вторинним явищем набряку або перегину через технічні проблеми. Діагностичним зображенням є контрастне дослідження UGI. Лікування гострої стриктури є консервативним і вимагає хірургічного втручання в умовах нерезолюції. Пацієнтам із хронічними стриктурами слід проводити ендоскопічну балонну дилатацію, і для тривалого поліпшення може знадобитися багаторазове втручання. Невдача ендоскопічного лікування вимагатиме хірургічного втручання або за допомогою лапароскопічної сероміотомії, або переходу на шлунковий шунтування. [21]

Шлунково-стравохідний рефлюкс

Тяжкий ГЕРХ є відносним протипоказанням до шлунково-кишкового тракту. У літературі є суперечливі результати, але багато хто виступає за розвиток або погіршення симптомів рефлюксу. Терапія першої лінії - це ІПП, але якщо у пацієнта є важкі симптоми і він не стійкий до медичного лікування, їм може знадобитися перехід на шлунковий шунтування Roux-en-Y [22].

Харчові дефіцити

Всі баріатричні процедури містять дефіцит поживних речовин і в основному запобігаються регулярними тестами та щоденними добавками. Існують дані, що свідчать про зниження частоти дефіциту поживних речовин у порівнянні зі шлунковим шунтуванням, за винятком фолієвої кислоти [22].

Клінічне значення

Лапароскопічна гастректомія рукава стала найпопулярнішою процедурою схуднення в США за останні два десятиліття. Зараз доступні довгострокові дані про результати гастректомії рукавів, і це дуже перспективно. Повідомляється, що середня втрата надмірної ваги після п’яти років лапароскопічної гастректомії рукавів становить близько 60%, а супутні захворювання прекрасні. Мета-аналіз у 2017 році порівняв середньострокові та довгострокові результати між шлунковою шлунковою шунтуванням та шлунковим шунтуванням. Висновок був такий, що в середньому періоді (3-5 років після операції) дві операції мали схожі результати з точки зору надмірної втрати ваги та дозволу або поліпшення супутніх захворювань. Багаторічні дані продемонстрували, що шлунковий шунтування врешті-решт мав вищу втрату зайвої ваги, але покращення супутніх захворювань залишалося незмінним між двома процедурами.

Підвищення результатів команди охорони здоров’я

Лікування ожиріння здійснюється за допомогою міжпрофесійної команди, щоб отримати ідеальні результати. Незважаючи на те, що існує кілька типів баріатричних процедур для схуднення, головним є навчання пацієнтів щодо запобігання ожирінню. Усі медичні працівники, включаючи медичних сестер, повинні навчати пацієнта здоровому харчуванню, регулярним фізичним вправам та підтримці здорової ваги. Ці профілактичні заходи діють, доки пацієнт відповідає вимогам. Більш важливим є те, що ці заходи практично позбавлені ризиків. Баріатрична хірургія не виліковує ожиріння, і результати не завжди гарантовані. Однак для тих, кому вдається схуднути за допомогою хірургічного втручання, є додатковою перевагою кращий контроль рівня глюкози, зниження артеріального тиску та ліпідів. (Рівень II)