Книжкова полиця

Книжкова полиця NCBI. Служба Національної медичної бібліотеки, Національних інститутів охорони здоров’я.

Національні академії наук, техніки та медицини; Відділ охорони здоров’я та медицини; Рада з питань харчування та харчування; Круглий стіл з питань ожиріння. Проблема лікування ожиріння та надмірної ваги: Матеріали семінару. Вашингтон (округ Колумбія): Національна академія преси (США); 2017 21 груд.

Проблема лікування ожиріння та надмірної ваги: Матеріали семінару.

Основні моменти презентацій окремих спікерів

ПЕРСПЕКТИВА ПРАЦІВНИКА

Томас Паррі, почесний президент та співзасновник Інституту інтегрованих виплат, розпочав з того, що роботодавці представляють найбільший сегмент, який забезпечує охорону здоров’я (див. Рисунок 8-1). За їх словами, охоплення ожирінням є проблемою. Паррі є членом консультативної групи для дослідження, яке підтримується Novo Nordisk - дослідження ACTION - яке включає в свої опитування 3000 людей із ожирінням, 600 постачальників та практиків, що надають допомогу пацієнтам із ожирінням, та 150 роботодавців. Згідно з цими опитуваннями, дві третини роботодавців вважають, що ожиріння є хворобою, яка є "дуже важливою відправною точкою, якщо ви збираєтеся поговорити з роботодавцями про охоплення", стверджує Паррі. По-друге, за його словами, 85 відсотків роботодавців погоджуються з тим, що 10-відсоткова втрата ваги буде надзвичайно корисною для працівників із ожирінням. По-третє, за його словами, 70 відсотків роботодавців вважають, що оздоровчі програми, які вони пропонують, є цінними для працівників; однак лише 17 відсотків людей із ожирінням вважають, що оздоровчі програми їх роботодавців є ефективними для них (Kaplan et al., 2016).

РИСУНОК 8-1

Висвітлення ліків від ожиріння в США. ПРИМІТКИ: * Дорослі від 18 років; † Припущення: відсоток відмови роботодавців відображає відсоток охоплених осіб. ДЖЕРЕЛА: Представлено Томасом Паррі 6 квітня 2017 р. (Дані (докладніше.)

Паррі вважає, що цей останній пункт є ключовим викликом як для людей із ожирінням, так і для роботодавців. Роботодавці, як правило, думають про самопочуття з точки зору харчових звичок, членства в спортзалі, фізичних вправ та подібних видів діяльності, зазначив він, тоді як люди з ожирінням шукають більш широкого та цілісного підходу до оздоровлення.

Роботодавці сильно стурбовані витратами на догляд, зауважив Паррі (Kaplan et al., 2016). Наприклад, за його словами, вони готуються до натиску витрат на спеціальні фармацевтичні препарати. "Якщо ми не будемо ефективно вирішувати питання вартості покриття, - аргументував він, - то ми ніколи не привернемо увагу роботодавця до цього питання".

Паррі також співпрацював з Рональдом Кесслером з Гарвардської медичної школи з метою аналізу даних із затвердженого дослідженнями інструменту самозвітування, який називається Анкета роботи та охорони здоров'я (HPQ), який створив дані про близько 100 000 співробітників. Згідно з цими даними, повідомив Паррі, приблизно дві третини працівників із ожирінням ніколи не лікувалися. "Це представляє найважливіший виклик для роботодавців", - заявив він. “Поки роботодавці вважають це витратами, тоді ця ідея“ ми повинні збільшити проникнення лікування ”є справжньою проблемою. Бо що, звичайно, коштує, коли більше людей отримує допомогу? У короткостроковій перспективі витрати зростають ".

Відповідь на цю дилему, стверджував Паррі, полягає в тому, щоб перейти від медичних та фармацевтичних витрат до більш широкого врахування витрат. Він повідомив, що згідно з недавнім дослідженням 10 роботодавців, для яких дослідницька група інтегрувала дані про медичні та фармакологічні заяви з відсутністю та результатами роботи з HPQ, витрати на відсутність роботи та втрату продуктивності через поганий стан здоров'я перевищують медичні та аптечні витрати на широкий спектр захворювань, включаючи ожиріння (Loeppke et al., 2009). "Ми повинні допомогти роботодавцям зрозуміти, що вікна у важливе неможливо зрозуміти, лише переглянувши дані медичних та аптечних заяв", - сказав Паррі. "Інші джерела інформації повинні бути частиною цієї точки зору". За його словами, прогули та втрата продуктивності праці особливо притаманні фінансовим директорам, керівникам та іншим людям, які ведуть бізнес. Він стверджував, що використання даних, щоб продемонструвати, що належний догляд призведе до кращих результатів, що зумовлюють ефективність бізнесу, включаючи витрати, призведе до "розмови, яку роботодавці готові слухати".

ПЕРСПЕКТИВА ПРИВАТНОГО ПЛАТНИКА

Бразилія Вільямс, віце-президент з питань добробуту компанії BlueShield California, традиційно несе навантаження на здоров'я населення в порівнянні з багатьма іншими штатами, причому рівень поширеності ожиріння, куріння та супутніх захворювань нижчий за середній показник по країні. Однак, за його словами, різниця "між кожним третім американцем і кожним четвертим каліфорнійцем [з ожирінням] насправді є відмінністю без різниці", - сказав він. "Проблема все ще є".

Вільямс зауважив, що в шостій за величиною економіці у світі в Каліфорнії є населення і громади з різним рівнем здоров'я, зазначивши, що водій, який прямує на схід від Тихого океану, незабаром зустріне громади, дуже схожі на громади в інших частинах Сполучених Штатів. . BlueShield, Каліфорнія, визнає, що "ми повинні бути частиною рішення географічних, етнічних та соціально-економічних диспропорцій у галузі охорони здоров'я", - сказав він.

Вільямс пояснив, що компанія дотримується вказівок щодо дотримання вимог ACA, пропонуючи профілактичні переваги для членів, які не мають спільних витрат, при скринінгу та консультуванні на ожиріння. "Спільнота наших постачальників пройшла довгий шлях до того, щоб ефективніше проводити скринінг ожиріння", - повідомив він. "Інша справа - консультування", - визнав він. "Історично це хронічно недостатньо використана вигода з різних причин". Він зазначив, що постачальники послуг, як правило, плутаються в тому, що користь, особливо коли комерційні медичні плани роблять це дещо іншим, і вони не обов'язково мають мережі направлення для пацієнтів, які потребують таких послуг. Вони часто повідомляють, що їм все ще незручно говорити про ожиріння зі своїми пацієнтами, сказав він, і "коли вони це роблять, вони не відчувають, що роблять це чудово".

Учасники плану охорони здоров’я також розгублені, додав Вільямс, висловлювання яких є складними і важкими для інтерпретації. Більше того, він зауважив, що члени, як правило, не почуваються комфортно розмовляти зі своїми постачальниками про ожиріння. "Покриття не обов'язково вимагає успіху в цьому просторі", - сказав він.

Що стосується лікування, продовжував Вільямс, штат Каліфорнія BlueShield охоплює ряд фармацевтичних втручань при ожирінні на основі критеріїв прийнятності, попереднього дозволу та інших критеріїв. Однак "аптека може стати дуже заплутаною", - припустив він. “Є бренд. Існує загальний. Існує багаторівневість. Є доплати. Існує 8 мільйонів речей, які роблять фармацевтичні наповнювачі складними. Я припускаю, [що] велика кількість жителів Каліфорнії вважає, що легше звернутися до приватної клініки для схуднення та отримати рецепт на ліки таким чином. Це зручніше, ніж розробка плану охорони здоров’я ". Вільямс додав, що компанія також охоплює баріатричну хірургію з певними умовами, і вона співпрацює з мережею Blue Distinction Centres, яка включає центри передового досвіду.

Компанія BlueShield California не займається наданням клінічних послуг - це план охорони здоров’я, уточнив Вільямс. Однак, додав він, вона зацікавлена у наданні допомоги в галузі медицини способу життя. "Ми вважаємо, що в області дієти та способу життя ринкового рішення ще немає", - пояснив він. “Ми не говоримо, що це чиясь провина. Це не вина провайдерів. У цьому не винна галузь охорони здоров’я. Але ми віримо, що є куди насправді вийти і зробити це ". Він зазначив, що харчування, фізичні вправи, куріння, недостатній сон та хронічні захворювання, такі як діабет, пов'язані з ожирінням. Доведені інтенсивні втручання у спосіб життя впливають на ці фактори ризику та результати, але, за його словами, вони не мають достатньо великого впливу. "Існує велика розбіжність між тим, що показує наукова література, і тим, що насправді відбувається з нашими споживачами, нашими членами та середніми американцями", - сказав він.

Втручання, яке працює, має бути зручним, запропонував Вільямс. Наприклад, програми з цегли та будівельних розчинів повинні бути доступними, поруч із роботою та вдома, а також зручними для проникнення та виходу з них (наприклад, легке паркування). Вільямс додав, що зручність часто означає також використання цифрових технологій, таких як телефони, прокладки, фітнес-трекери, ваги, манжети для артеріального тиску та інші індивідуальні технології. "Ми повинні з'єднати людей як особисто, так і цифрово, щоб допомогти побудувати мережі підтримки, щоб люди могли досягти успіху", - аргументував він. Він також заявив, що втручання також має бути надійним та підтвердженим доказами. Наприклад, він цитував ініціативу щодо фізичної активності під назвою програма Walkadoo, мобільна платформа фізичної активності, інтегрована з усіма популярними фітнес-трекерами (Poirier et al., 2016). Дані трекерів використовуються для формування та доставки персоналізованих цілей за допомогою тексту або електронної пошти та підключення до мереж підтримки. За словами Вільямса, "це залучає споживача та забезпечує персоналізовані, контекстуалізовані дані для вас, а не лише 10 000 кроків на день". Згідно з одним дослідженням, він зазначив, що понад 75 відсотків учасників все ще були зайняті після 90 днів, а фізична активність показала 20-відсоткове покращення (або більше 1000 кроків на день).

Уільямс повідомив, що штат Каліфорнія BlueShield також прийняв Програму профілактики діабету в Центрах контролю та профілактики захворювань, яку вона розповсюдила по всій державі для всіх своїх членів, хоча програма все ще тільки починається. Він пояснив, що, маючи 600 партнерів із громади в 43 з 53 округів Каліфорнії, програма пропонує безліч цифрових опцій, включаючи Інтернет, смартфони та текст, оскільки люди хочуть брати участь різними способами. Він використовує фітнес-трекери та бездротові ваги для залучення людей та збору даних, що документують результати програми.

"Ми вважаємо, що є правильне рішення для будь-кого", - сказав на завершення Вільямс. «Це буде багатофакторним та мультидисциплінарним. Ми твердо віримо у те, щоб підняти гру щодо дієти та втручання у спосіб життя, які є клінічно ефективними, економічно ефективними, практично не містять побічних ефектів та ризиків - і ми хочемо зробити це безкоштовним для всіх ".

ПЕРСПЕКТИВА ДЕРЖАВНОГО ПЛАТНИКА

Medicaid - найбільший платник медичного обслуговування населення США, який охоплює понад 70 мільйонів дітей та дорослих. Отже, Medicaid та Дитяча програма медичного страхування (CHIP) можуть відігравати ключову роль у збільшенні доступу до послуг з профілактики та лікування ожиріння, стверджує Дейрдра Стокманн, керівник відділу вторинної профілактики у Відділі якості та медичних результатів, Центрі послуг Medicaid та CHIP, CMS. Вона описала потенціал Medicaid та CHIP для охоплення послуг з профілактики та лікування ожиріння.

Medicaid - це федеральне партнерство із штатом, яке дозволяє штатам гнучко розробляти програми, що відповідають їхнім потребам та відображають їх пріоритети, пояснив Стокманн, що призводить до значних розбіжностей у штатах щодо того, які послуги, пов'язані з ожирінням, включаючи лікування ожиріння, охоплюють діти та дорослі, і відображає мінливість статутних органів та нормативних актів, згідно з якими ці послуги визначаються. Вона висвітлила деякі найпоширеніші способи, якими держави обирають охоплювати послуги з профілактики та лікування ожиріння у своїх програмах Medicaid та CHIP.

Що стосується охоплення дітьми, то за допомогою допомоги на ранній та періодичний скринінг, діагностику та лікування (EPSDT) Medicaid дітям віком до 21 року, які мають право на Medicaid, забезпечується охоплення профілактичними та комплексними медичними послугами, зазначив Стокманн. Вона пояснила, що перевага EPSDT включає скринінг, послуги зору, стоматологічні послуги, слухові послуги та всі послуги, необхідні для покращення стану здоров'я, виявленого під час скринінгів, які охоплюються. У рамках скринінгового компоненту EPSDT, продовжила вона, державні програми Medicaid несуть відповідальність за забезпечення того, щоб діти отримували періодичні фізичні огляди, включаючи відвідування колодязів, повну історію здоров'я та розвитку та медичну освіту. Вона додала, що скринінг на ожиріння підпадає як під скринінг-компонент EPSDT, так і в медичну освіту, що слугує для постачальника можливості обговорити з дитиною, батьками, опікуном та сім'єю такі проблеми зі здоров'ям, як здорова вага та харчування. Крім того, вона зазначила, що будь-яка медична послуга або лікування, визначені медично необхідними для дитини, такі як оцінка харчування та консультування, ліки або хірургічне втручання, будуть доступні за допомогою пільги Medicaid EPSDT.

Програми Medicaid різняться від штату до штату щодо охоплення послугами, пов'язаними з ожирінням для дорослих, зазначив Стокманн. Вона пояснила, що федеральний закон про Medicaid вимагає від штатів охоплення певних категорій обов'язкових пільг, таких як лікарняні послуги, і дозволяє їм вибрати, чи охоплювати інші, необов'язкові категорії пільг, такі як діагностичний скринінг та профілактичні послуги. Вона додала, що штати можуть включати послуги з лікування ожиріння в ряд різних категорій пільг, обов’язкових або необов’язкових, залежно від того, як вони структурували свій план Medicaid.

Стокманн описав новий та важливий варіант державного плану надання лікування ожиріння як дітям, так і дорослим - використання будинків здоров'я, які можуть координувати догляд за зарахованими з хронічними захворюваннями, включаючи надмірну вагу та ожиріння. Вона пояснила, що будинки здоров'я працюють із філософією цілої людини, завдяки якій постачальники інтегрують та координують усі послуги первинної, гострої та поведінкової охорони здоров'я, а також довгострокові послуги та підтримку для лікування цілої людини. Послуги на дому охорони здоров’я включають комплексне управління доглядом, координацію догляду, зміцнення здоров’я, підтримку пацієнтів та сім’ї, а також звернення до громадських та соціальних служб підтримки.

Як приклад такого підходу Стокманн навів штат Міссурі, який створив будинки здоров’я за цілого ряду різних станів, а нещодавно вніс зміни, завдяки чому ожиріння кваліфікується як самостійний стан, а не люди, які повинні мати два або більше хронічних захворювань . "Ми дійсно сподіваємось побачити, які переваги [включені], а також результати та результати роботи цих будинків здоров'я", - сказала вона.

Іншим варіантом для держав покращити доступ до допомоги при ожирінні та зменшити вартість, описаний Stockmann, є Правило про надання профілактичних послуг. Вона пояснила, що в 2014 році CMS переглянула положення, щоб точно відображати законодавче положення, згідно з яким держави мають можливість дозволити надавати профілактичні послуги не тільки лікарям, але й ліцензованим практикам, доки терапевт або ліцензований лікар рекомендує цю послугу. Вона зауважила, що це правило може бути використано для надання послуг людям, які страждають ожирінням або мають надлишкову вагу, і потенційно мають менші витрати. Загалом, вона зазначила, що якщо держави хочуть внести зміни до послуг із ожиріння, що надаються в їх програмах Medicaid та CHIP, їм потрібно врахувати свій державний план, контекст та пріоритети та співпрацювати з CMS, щоб визначити найкращі органи, за якими можна зробити зміни. "Це виглядає і буде виглядати по-різному в різних штатах", - сказала вона.

Висвітлення послуг автоматично не призводить до використання послуг або не передбачає певної якості догляду, наголосив Стокманн. Для поліпшення цієї ситуації, за її словами, штати можуть обміркувати, як співпрацювати зі своїми організаціями, що управляються Medicaid, та своїми планами охорони здоров'я як партнерами для підвищення рівня доставки та якості лікування та ожиріння. Як приклад, вона запропонувала, щоб керовані організації з догляду могли проводити проекти підвищення ефективності в рамках своїх контрактів на Medicaid, включаючи профілактику та лікування ожиріння як важливий акцент. Вона також зауважила, що штати можуть включати в свої договори про керовану допомогу схеми оплати за результати діяльності, які включають показники, пов'язані з доглядом за ожирінням. Вона додала, що CMS має основні набори заходів для дітей та дорослих, які навчаються в Medicaid та CHIP, які включають показник для оцінки індексу маси тіла (ІМТ). «Хоча я добре усвідомлюю, що це процес із багатьма обмеженнями, - сказала вона, - ми закликаємо держави розглянути можливість включити його як частину набору показників, які вони збирають і використовують для покращення якості надання медичної допомоги у своїх штатах ". Існують також заходи для дорослих для скринінгу та лікування діабету та контролю артеріального тиску.

Стокманн підкреслив, що охоплення вигодонабувачів та постачальників послуг має вирішальне значення для поліпшення надання медичної допомоги, зокрема поведінкових втручань та заходів та послуг з управління хронічними захворюваннями. Вона зазначила, що у 2015 році CMS випустила набір безкоштовних та настроюваних матеріалів під назвою "Жити добре", щоб допомогти державам просувати свої профілактичні послуги. Плакати, інформаційні бюлетені та бібліотека зображень можуть бути адаптовані до потреб штатів та поєднані з логотипами, які визнають жителі штатів.

Нарешті, Стокманн підкреслив, що співпраця між державними установами та іншими партнерами у галузі охорони здоров’я є надзвичайно важливою для досягнення прогресу в будь-якій меті профілактики та управління хронічними захворюваннями. Наприклад, зауважила вона, багато різних організацій та держав працюють разом над профілактикою та лікуванням діабету з різних сторін та досягають прогресу. "Можуть існувати ефективні способи пов'язати частину імпульсу та зусиль щодо профілактики та лікування діабету з лікуванням ожиріння, щоб мати більший вплив", - сказала вона. Наприклад, вона зазначила у відповідь на питання, що співпраця зі Спеціальною додатковою програмою харчування для жінок, немовлят та дітей (WIC) може запропонувати спосіб "зустріти людей там, де вони є".