Рідкісний випадок розвитку аденокарциноми шлунка у сирійського хлопчика-підлітка

1 Медичний факультет Університету Алеппо, Алеппо, Сирія

2 Кафедра хірургії, Університетська лікарня Алеппо, Університет Алеппо, Алеппо, Сирія

Анотація

У цьому звіті ми описуємо випадок раку шлунка у молодих вікових групах із затримкою діагностики та поганим прогнозом. Ми повідомляємо про рідкісний випадок 16-річного підлітка з розвиненою середньодиференційованою аденокарциномою шлунка без будь-якої відповідної історії. Він мав переважно дисфагію, блювоту після їжі та, зрештою, гематемез. Під час дослідницької лапаротомії пухлина знаходилася в запущеній стадії, висічення не проводилося, проводились багаторазові біопсії та годувальна ієюностомія, а пацієнта направляли на паліативну терапію. Повідомлення про такі випадки дає змогу краще зрозуміти зв'язок між раком шлунка та молодим віком.

1. Вступ

За оцінками, у 2012 році відбулося майже мільйон нових випадків раку шлунка (952 000 випадків, 6,8% від загальної кількості), що робить його п’ятим за поширеністю злоякісним захворюванням у світі після раку легенів, молочної залози, колоректума та простати [ 1].

Карцинома шлунка зустрічається найчастіше у віковій групі 50–70 років [2], і вона надзвичайно рідка у віці до 30 років; вона швидко і стабільно зростає, досягаючи найвищих показників у найстарших вікових групах [3]. В основному, існує два підтипи аденокарциноми, які піднімаються зі слизової шлунка: кишковий та дифузний на основі критеріїв Лорена (1965). Однак класифікація ВООЗ 2010 р. Визнає чотири основні гістологічні моделі раку шлунка: канальцеві, папілярні, муцинозні та погано когезивні (включаючи карциному кільцевих клітин), а також незвичайні гістологічні варіанти, як обговорювали Hu et al. [4].

Кишкові типи частіше зустрічаються у чоловіків та людей похилого віку, тоді як дифузні типи можуть зустрічатися у всіх вікових групах з рівним розподілом за статтю і демонструють швидше прогресування та гірший прогноз [5].

Прогноз для молодих пацієнтів залишається суперечливим. Повідомляється, що клініко-патологічні особливості раку шлунка різняться між пацієнтами молодшого та старшого віку, і вважається, що прогноз захворювання гірший для пацієнтів молодшого віку через затримку діагностики та більш агресивну поведінку пухлини, як обговорювали Isobe та співавт. [6].

2. Презентація справи

16-річний підліток, який не палить, потрапив до амбулаторії та скаржився на 14-місячну історію блювоти після їжі, яка минулого тижня переросла у гематемез. Пацієнт страждав від втоми, дисфагії, пов’язаної з твердою їжею, і втрати апетиту, що призвело до втрати ваги; індекс маси тіла (ІМТ) за цей період знизився з 27,7 кг/м 2 до 16,3 кг/м 2; до цього пацієнт відвідував багато клінік за межами країни без жодного остаточного діагнозу.

Клінічне обстеження виявило бліді кольори шкіри з легкою жовтяницею, а на животі не виявилося відчутної маси (гепатомегалія, спленомегалія та збільшені лімфатичні вузли), болючості та болючості. Решта фізичного огляду була нічим не примітна.

Зниження нижнього відділу стравохідного сфінктера було виявлено за допомогою ендоскопії верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (UGE), що відповідає тендітній кровотечі шлункової маси; що заважало взяти біопсію. КТ-дослідження підтвердили ці висновки, визначивши велику шлункову масу на рівні очного дна розміром 8 см у найбільшому діаметрі, який вторгся в навколишню черевну структуру (черевну аорту, епігастральний та лімфатичний вузли лімфатичного суглоба) (див. Рис.

Лабораторні дослідження виявили незначне підвищення як сечовини [54 мг/дл], так і білірубіну [загалом 1,86 мг/дл, безпосередньо 0,58 мг/дл]. Значення гемоглобіну були дещо знижені [10,4 г/дл], а значення канцероембріонального антигену (CEA) знаходилось в межах норми. У пацієнта не було жодної відповідної медичної та сімейної історії хвороби.

Для більш детального вивчення пацієнту зробили дослідницьку лапаротомію, яка виявила на додаток до цієї маси імплантацію очеревини; який залишився на місці без висічення, було взято декілька біопсій з маси та регіонарних лімфатичних вузлів (заочеревини, брижових вузлів); і нарешті, була зроблена їжуностомія для годування.

Патологічні дослідження повідомили про помірно диференційовану аденокарциному шлунку ІІ ступеня з метастазами в лімфатичні вузли та перитонеальним карциноматозом (див. Малюнок 2). Пухлина інфільтрується в навколишні структури (T4b), є метастази приблизно в 9 лімфатичних вузлах (N3), а віддалених метастазів (M0) немає, як показали дослідження КТ; ці висновки дають стадію IIIC пухлини згідно із 7-м виданням Американського об'єднаного комітету з питань раку (AJCC).

Пацієнта направили в онкологічне відділення, де було призначено ПЕТ-сканування для призначення хіміотерапії, і він помер через 4 місяці після операції.

3. Обговорення

Карцинома шлунка зустрічається найчастіше у віковій групі 50–70 років [2], і вона надзвичайно рідка у віці до 30 років [3]. Однак рівень раку шлунка у молодих пацієнтів зріс за останні кілька десятиліть, незважаючи на зменшення загальної поширеності захворювання, як згадували Pisanu et al. [7]. З цієї причини повідомлення про такі випадки дає змогу краще зрозуміти взаємозв'язок між раком шлунка та молодими віками.

Епідеміологічні дослідження у різних популяціях показують, що найбільш послідовною асоціацією є дієта (наприклад, копчене м’ясо, солона їжа та перець чилі); це особливо стосується карцином кишкового типу, тоді як достатнє споживання свіжих фруктів та овочів знижує ризик. До додаткових факторів ризику належать куріння, інфекція helicobacter pylori, пернициозна анемія та тривале застосування інгібіторів протонної помпи (ІПП). Сімейні асоціації були описані із сімейним аденоматозним поліпозом (FAP) та спадковим неполіпозним колоректальним раком (HNPCC — синдром Лінча II), і, здається, жодна з них не представлена в нашому випадку відповідно до історії хворого. Хоча інфекція helicobacter pylori є сильним фактором ризику, вона не була перевірена у нашого пацієнта, який може бути позитивним на H. pylori.

Наявність шлунково-кишкових симптомів у молодих пацієнтів може ввести в оману лікарів у процесі діагностики, як те, що трапилось у нашому випадку пацієнта, який мав переважно дисфагію, блювоту після їжі, а пізніше - стомлюваність, втрату ваги та гематемез. Ці початкові симптоми у цій віковій групі можуть не стосуватися раку шлунка, а отже, що може затримати діагностику, де інвазія включала очеревину, черевну аорту та регіональні лімфатичні вузли, що перешкоджало лікувальній резекції, і врешті-решт поганий прогноз.

При раку шлунка чутливість CEA становить приблизно 30% [8], а підвищений передопераційний рівень CEA означає інвазію пухлини в серозну оболонку шлунка [9]. У нашому випадку значення СЕА були в межах норми, що ускладнює покладання на них як на прогнозуючий фактор. Ці нормальні значення при нічим не примітному фізичному огляді у цього пацієнта (відсутність пальпувальної маси живота або лімфатичних вузлів) також можуть бути кофактором при затримці діагнозу.

Насправді ці множинні фактори не звільняють лікарів від відповідальності за зволікання з діагнозом, що не є добре, оскільки час тут є головним у визначенні лікування та прогнозу. Це можна пояснити недотриманням належного академічного підходу під час розслідування, оскільки 14-місячного періоду періодичних відвідувань лікарів (за межами країни) більш ніж достатньо для постановки діагнозу.

Таким чином, клініцисти повинні бути вченими у дослідженні пацієнтів, особливо коли розпізнають знахідки червоного прапора, пов’язані з шлунково-кишковим трактом, такі як гематемез та незрозуміла втрата ваги у цього пацієнта.

4. Висновок

Ми робимо висновок про важливість включення пухлини шлунка в диференціальну діагностику у кожного пацієнта, незалежно від її віку, коли є симптоми дисфагії, втрати апетиту та гематемезу, і слід проводити подальші дослідження, як ранню діагностику пухлина шлунка у цій групі відіграє вирішальну роль у визначенні прогнозу.

Згода

Згода на публікацію була отримана від пацієнта.

Конфлікт інтересів

Автори заявляють, що щодо публікації цієї статті не існує конфлікту інтересів.

Внески авторів

Подяка

Автори дякують доктору Мохамеду Імаду Еддіну Мугандесу за надання гістологічної інформації та надання відгуків у цій галузі.

Список літератури

J. Ferlay, I. Soerjomataram, M. Ervik та співавт., GLOBOCAN 2012 v1.0, Захворюваність на рак та смертність у всьому світі: Ракова база № 11 IARC, Міжнародне агентство з дослідження раку, Ліон, Франція, 2013.
M. A. Dhobi, K. A. Wani, F. Q. Parray et al., "Рак шлунка у молодих пацієнтів", Міжнародний журнал хірургічної онкології, вип. 2013, Ідентифікатор статті 981654, 4 сторінки, 2013. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
С. Р. Гамільтон і Л. А. Аалтонен, “Класифікація пухлин Всесвітньої організації охорони здоров’я”, в Патологія та генетика пухлин травної системи, Глава 3, Пухлини шлунка, с. 39, IARC Press, Ліон, 2000. Перегляд за адресою: Google Scholar
Б. Ху, Н. Ель Хадж, С. Сіттлер, Н. Ламмерт, Р. Барнс та А. Мелоні-Еріг, “Рак шлунка: класифікація, гістологія та застосування молекулярної патології” Журнал шлунково-кишкової онкології., вип. 3, № 3, с. 251–261, 2012. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
Т. Норат, Д. Чан, С. Вінгелієне та ін., “Постійне оновлення експертного звіту проекту за 2018 рік”, у Дієта, харчування, фізична активність та рак шлунка, с. 11-12, WCRF International, Лондон, 2018. Перегляд за адресою: Google Scholar
T. Isobe, K. Hashimoto, J. Kizaki et al., "Характеристика та прогноз раку шлунка у молодих пацієнтів", Онкологічні звіти, вип. 30, ні. 1, с. 43–49, 2013. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
А. Пісану, М. Подда, А. Койс та А. Учедду, “Рак шлунка у молодих: чи це інша клінічна сутність? Ретроспективне когортне дослідження " Дослідження та практика гастроентерології, вип. 2014, Ідентифікатор статті 125038, 9 сторінок, 2014. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
C. Căinap, V. Nagy, A. Gherman et al., «Класичні онкомаркери при раку шлунка. Поточні стандарти та обмеження " Clujul Medical, вип. 88, ні. 2, с. 111–115, 2015. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
Y. H. Zhang, Y. Li, C. Chen і C. W. Peng, "Рівень карциноембріонального антигену пов'язаний з інвазією пухлини в серозну оболонку шлунка: дослідження 166 випадків та пропозиція щодо нової терапії" Гепато-гастроентерологія, вип. 56, ні. 96, с. 1750–1754, 2009. Перегляд за адресою: Google Scholar