Успішне використання блоку зірчастих гангліїв та нового знеболюючого засобу центральної дії з подвійним режимом дії при стійкому болі в скронево-нижньощелепному суглобі

Гарет Пітер Джонс

1 Манчестерська медична школа, Університет Манчестера, Манчестер, Великобританія

Трипаті Шиви Шанкар

2 Ланкаширські навчальні лікарні NHS Foundation Trust, Престон, Великобританія

Анотація

Було показано, що зірчасті блоки гангліїв забезпечують ефективне полегшення болю в ряді різних станів, що стосуються верхньої частини тіла. Це було продемонстровано у 65-річної жінки, яка протягом 10 років відчувала сильний виснажливий біль у лівому скронево-нижньощелепному суглобі та навколишньому ділянці обличчя. Біль не реагував на індометацин, карбамазепін, вальпроат натрію, габапентин, літій, мелатонін та амітриптилін. Вона також мала чотири хірургічні втручання на СНЩС без успіху. Біль частково реагував на таблетки Syndol та прегабалін, хоча використання прегабаліну було обмежене його несприятливими ефектами. Пацієнту було проведено 13 блокованих зірчастих гангліозних блоків протягом 24 місяців, які продемонстрували 90% знеболення протягом 10 тижнів. Імпульсне радіочастотне ураження не показало жодної переваги над зоряним блокуванням гангліїв. Зовсім недавно було виявлено, що тапентадол є ефективним, і це замінило зірчасті блоки гангліїв.

Передумови

Блок зірчастого ганглія був використаний для купірування больових синдромів, таких як складний регіональний больовий синдром12, а також синдромів судинної недостатності, таких як феномен Рейно. 3 Однак було доведено, що воно також застосовується в деяких інших станах, таких як посттравматичний стресовий розлад, тривожність 5 та у жінок у перименопаузі, щоб допомогти контролювати припливи. 6

Цей випадок демонструє успішне використання зірчастого блоку гангліїв при стійкому болі в скронево-нижньощелепному суглобі (СНЩС), який спостерігався протягом більше 10 років. Це також демонструє, що новий анальгетик подвійної дії, тапентадол, зміг контролювати біль, усуваючи потребу в множинних зіркоподібних ганглієвих блоках.

Презентація справи

Пацієнткою була 65-річна жінка, яка працювала приблизно 12 годин на тиждень прибиральницею за сумісництвом. Її направили до больової бригади Королівської лікарні Престона з анамнезом болю в СНЩС вліво. Болю в правому боці в анамнезі не було. Цей біль був присутній приблизно 10 років і був пов'язаний з мігренями, які вона страждала з 10 років. Біль був описаний як інтенсивний і спонтанно викликаний холодним повітрям, наприклад, вітром, вентиляторами та кондиціонерами. Це також може бути спровоковано тим, що під час застуди було описано як «забита голова». При спрацьовуванні біль тривав би від 12 до 24 год з інтенсивністю «11/10». Пацієнт виявив, що таблетки Syndol (парацетамол 450 мг, фосфат кодеїну 10 мг, доксиламін сукцинат 5 мг та кофеїн 30 мг), 7 крім тепла, вдихання парою та глибокого нагрівання тепла, допомагають болю.

До звернення до больової бригади пацієнт вже пройшов чотири хірургічні втручання зліва СНЩС, і його бачив консультант-невролог, що спеціалізується на болях у СНЩС. Вона також випробувала ряд різних ліків від болю, включаючи індометацин, карбамазепін, вальпроат натрію, габапентин, літій, мелатонін, амітриптилін та прегабалін. Єдиним ліком, який допоміг, крім Syndol, був прегабалін, який дав їй певне полегшення, але його довелося припинити через побічні ефекти збільшення ваги та погіршення пам’яті. На презентації в клініці пацієнт приймав синдол і половину таблетки амітриптиліну по 25 мг перед сном.

При огляді не було асиметрії рухів у суглобах СНЩС і не було алодинії на легкий дотик, але були аллодинія та парестезія до глибокої пальпації навколо лівої СНЩС. Багаторазові комп’ютеризовані томографії та магнітно-резонансні сканування також не показали нічого хірургічно коригувального. Оскільки гострого ноцицептивного образу не було, але були аллодинія та парестезія (в анамнезі до холодного повітря та до глибокої пальпації при обстеженні), після багаторазових хірургічних втручань було проведено робочий діагноз невропатичного болю навколо лівої СНЩС.

Лікування

Лікування спричинило больову команду, оскільки багато невропатичних знеболюючих препаратів вже не мали успіху. Пластири з лігнокаїном призначали, але не допомагали. Пацієнт також отримав ін’єкцію стероїду та місцевого анестетика в СНЩС під керівництвом УЗД, що дало негайне, але короткочасне (1 тиждень) полегшення болю. Потім прегабалін був повторно введений, але знову ж асоціювався з нестерпними побічними ефектами, включаючи нестійкість і забудькуватість.

На даний момент було випробувано більшість стратегій управління, і було відчутно, що інших варіантів було дуже мало. Однак було вирішено випробувати блок зірчастих гангліїв, оскільки ін’єкція СНЩС забезпечила короткочасне полегшення. У лютому 2009 р. Під контролем УЗД було успішно виконано лівий блок зірчастих гангліїв із використанням 15 мл 0,25% бупівакаїну. Після відвідування другого блоку пацієнт повідомив про 90% полегшення болю протягом 2 тижнів після попереднього блокування. Був проведений другий блок, і пацієнт знову повідомив про 90% знеболення протягом 3 тижнів до того, як біль повернувся. Оскільки це продемонструвало таку велику користь, лікування повторювали ще вісім разів до жовтня 2010 р. З чотирма блоками протягом перших 6 місяців. Блоки мали подібне полегшення болю, але протягом тривалого періоду до 10 тижнів.

Оскільки блоки були дуже успішними, було проведено випробування імпульсного радіочастотного ураження, оскільки воно мало перевагу потенційного знеболення протягом 12 місяців. Після обговорення з пацієнткою щодо ризиків та переваг процедури вона вирішила продовжити її. Після процедури вона відчула подібний ступінь знеболення, але лише близько 6 тижнів, що було менш успішно, ніж зірчасті блоки гангліїв. В результаті у пацієнта з’явився ще один зіркоподібний блок гангліїв, який знову тривав 8–10 тижнів.

Через ризик повторного блокування кетамін випробовували як альтернативу, але він не мав успіху. Після цього тапентадол, новий опіоїдний знеболюючий препарат подвійної дії, 8 був введений у початковій дозі 50 мг двічі на день. Це мало сприятливий ефект, коли пацієнт повідомляв про 50–70% полегшення болю.

Результат та подальші дії

Після успішного введення тапентадолу пацієнт повернувся до клініки для подальшого спостереження. Дозу збільшили до 100 мг двічі на день, і вона почувалась на 95% краще і могла переносити кондиціонування повітря та деякі протяги. Вона відчула, що це було значним покращенням, і набагато позитивніше ставилася до майбутнього. Незважаючи на те, що вони мали високий успіх, подальших блоків зірчастих гангліїв не потрібно було, оскільки тапентадол мав порівнянний, якщо не кращий вплив на біль, і не несе ризику блокування зірчастих гангліїв. Також пацієнтка повідомила, що у неї не було побічних ефектів від тапентадолу.

Обговорення

Зірчастий ганглій забезпечує волокнами СНЩС та навколишню область, 9 що частково може пояснити ефективність блокування болю, який відчував наш пацієнт. У літературі дуже мало відомо про СНЩС або болі в обличчі, але опубліковані дослідження підтримують блокування зірчастих гангліїв як ефективне лікування болю в областях, подібних до нашого пацієнта. 10 11 Однак існують потенційні побічні ефекти, деякі з яких є серйозними, такі як зупинка серця12, які необхідно враховувати при обговоренні ризиків та переваг процедури.

Тапентадол - комбінований μ-опіоїдний рецептор та інгібітор зворотного захоплення норадреналіну, який, як було доведено, ефективний при хронічних та невропатичних болях. 13–16 Він також має кращий профіль побічних ефектів, ніж інші опіоїди. 17 Як результат, він був використаний у пацієнтів з хронічним та невропатичним болем. Ці характеристики також зробили його підходящим вибором для нашого пацієнта, який мав сильний хронічний невропатичний біль, але не міг переносити інші опіоїди через побічні ефекти. Як показано в цьому випадку, тапентадол був високоефективним і привів до 95% зменшення болю у нашого пацієнта, маючи більш прийнятний профіль побічних ефектів, при цьому наш пацієнт не виявляв жодних побічних ефектів.

Наш випадок у поєднанні з літературними повідомленнями свідчить про те, що блок зірчастих гангліїв має потенційні переваги для пацієнтів із стійким болем на обличчі. Цей випадок вказує на те, що спробувати блокування зірчастих гангліїв слід при неконтрольованому болі, незважаючи на оптимальну медичну терапію. Однак у випадку нашого пацієнта було виявлено ефективне фармакологічне лікування без побічних ефектів: ця терапія була тапентадолом, відносно новим знеболюючим засобом подвійної дії.

Навчальні моменти

У цьому випадку блок зірчастих гангліїв був високоефективним, і його можна було випробувати на пацієнтах із подібним стійким болем на обличчі з нейропатичними ознаками.

Однак зоряний ганглієвий блок несе в собі деякі ризики, які слід враховувати.

Тапентадол може бути ефективним варіантом для полегшення болю в області обличчя та скронево-нижньощелепної суглоба, і, схоже, має кращий профіль побічних ефектів, ніж інші опіоїдні ліки.

Виноски

Учасники: Обидва автори внесли однаковий внесок у цей звіт.

Конкуруючі інтереси: Жоден.

Згода пацієнта: Отримано.

Походження та експертна оцінка: Не введено в експлуатацію; зовнішня експертна оцінка.