Постійні болі в животі та блювота у підлітка: ще одна невідкладна причина, яку слід врахувати

Термінове повідомлення: Синдром верхньої брижової артерії слід включати в диференціальний діагноз у дітей з болями в животі та втратою ваги зі швидким збільшенням лінійного зростання.

Ральф Мохті, MS3, та Майкл Есмей, доктор медицини

Вступ
Біль у животі - одна з найпоширеніших скарг у дитячому віці. Причиною є, як правило, незначний самообмежений стан, такий як запор або вірусний гастроентерит, але більш серйозні захворювання потребують подальшої оцінки та лікування. 1

Хронічний біль у животі - це термін, що використовується для опису періодичного або постійного болю в животі (функціональної чи органічної етіології), який присутній щонайменше 2 місяці. 2

Численні етіології викликають біль у животі у дітей старшого віку та підлітків, але менше викликає періодичні болі в животі, пов’язані з блювотою. 1 До таких станів, серед багатьох, належать гастроентерит, інвагінація кишечника, харчове отруєння, недорозвинення вульви середньої кишки, закрита пахова грижа, спайки з непрохідністю кишечника/кишечника та синдром верхньої брижової артерії (СМА).

У пацієнта вже було три подібних епізоди болю в животі та блювоти. Пацієнт пройшов обстеження один раз у відділенні невідкладної допомоги і мав нормальний CBC, CMP, ліпазу та амілазу, а також нормальний шлунково-кишковий шлунок. Попередні епізоди тривали 2–4 дні і вирішувались самостійно. На момент її первинної оцінки не було встановлено жодного чіткого діагнозу.

Пацієнтка нещодавно розпочала менархе і почала спостерігати за 2 дні до термінового звернення до лікаря.
Хірургічний анамнез пацієнта включав аденоїдектомію у віці 4 років. Вона не отримувала жодних ліків, не мала алергії та не мала значущої сімейної історії, крім гіпотиреозу у батька.

Медичний огляд
На початковому етапі життєві показники пацієнта були такими:

Висота: 4 фути, 8 дюймів (142 см)
Вага: 49,5 кг (109 фунтів)
Температура: 98,8 ° F (36,8 ° C)
Пульс: 85 ударів/хв
Частота дихання: 16 вдихів/хв
Насичення киснем: 98% на повітрі в приміщенні

Висновки при фізичному огляді: Худа самка, яка не відчуває гострого лиха, насторожена та орієнтована
Очі: Аніктерична склера.
Легкі: чистий для аускультації
Серце: регулярна частота та ритм
Абдомінальний огляд: М'який і нечутливий до болю в лівому верхньому квадранті без відскоку та захисту. Немає відчутних мас і шрамів
GU: Ніяких пахових гриж
Кінцівки: відсутність клубок, ціаноз або набряки
Психічний: нормальний афект
УЗД черевної порожнини: в нормі
Аналіз сечі: негативний
Результати лабораторних випробувань наведені в Таблиця 1.

Таблиця 1. Результати лабораторних випробувань
Тест	Значення
WBC	9,0 тис
Гематокрит	46,8
Гемоглобін	15.5
Тромбоцити	103 тис
Натрію	136
Калій	3.3
Хлорид	89
БУН	31
Креатинін	1
Бікарбонат	31
Загальний білірубін	0,9
ALT	17
AST	20
Лужна фосфатаза	209
Ліпаза	30

Під час надання невідкладної допомоги у пацієнта було два епізоди жовчного блювоти. З огляду на періодичні епізоди болю в животі, пов’язані з нудотою та блювотною блювотою, необхідна була оцінка в лікарні швидкої допомоги на наявність таких етіологій, як недопрацювання. Тонкий габітус та збільшення лінійного зростання, пов’язане із втратою ваги, були підозрілими для синдрому SMA.

Пацієнт був госпіталізований і мав верхній відділ шлунково-кишкового тракту, який не продемонстрував жодних ознак мальротації або структурних аномалій стравоходу або шлунка, з нормальною моторикою стравоходу та шлунка.

Були проконсультовані служби дитячої хірургії, які домовились, що клінічний пацієнт має синдром SMA. Їх рекомендація полягала в тому, щоб пацієнт намагався набрати вагу; у разі невдачі у неї буде назоеюнальна трубка для годування протягом декількох тижнів. Вони очікували, що синдром SMA зникне з відновленням втраченої ваги та компенсаторним збільшенням ваги відповідно до збільшення лінійного зростання.

Діагностика
Синдром верхньої брижової артерії (SMA).

Обговорення
Синдром верхньої брижової артерії (також відомий як синдром гіпсу, синдром Уілкі, синдром мезентеріального кореня, хронічна кишка дванадцятипалої кишки та переривчаста артеріально-брижова оклюзія) - незвичайна, але добре відома клінічна сутність, що характеризується стисненням поперечної частини дванадцятипалої кишки між аорти та верхньої брижової артерії. 3 Це добре ускладнення хірургічного втручання при сколіозі, анорексії та травми. Його діагноз часто є одним із випадків виключення. Найвищий показник підозри в умовах невідкладної допомоги стосується пацієнтів після зрощення хребта, які з’являються протягом першого тижня після операції з блювотою та болями в животі. 4

Верхня брижова артерія зазвичай утворює кут приблизно 45⁰ з черевною аортою. Поперечна частина дванадцятипалої кишки перетинається каудально до початку верхньої брижової артерії, курсуючись між верхньою брижовою артерією та аортою. Ретроперитонеальний жир і лімфатична тканина зазвичай служать подушкою для дванадцятипалої кишки, захищаючи її від здавлення СМА. Будь-який фактор, який різко звужує аортомезентеріальний кут приблизно до 6-25⁰, може спричинити защемлення та стиснення цієї частини дванадцятипалої кишки, коли вона проходить між верхньою брижовою артерією та аортою, що призводить до синдрому SMA (Фігура 1).

Частота SMA невідома, але до 0,78% результатів досліджень верхніх відділів шлунково-кишкового тракту підтверджують діагноз синдрому SMA. Більше жінок страждає синдромом SMA; дві третини випадків стосуються жінок. Зазвичай це відбувається у дітей старшого віку та підлітків - 75% випадків трапляється у пацієнтів віком 10-30 років. 5

Затримка діагностики синдрому SMA може призвести до недоїдання, зневоднення, порушення електролітів, шлункового пневматозу та воріт венозних газів, утворення обструкційного дуоденального безоару, гіповолемії, вторинної масивного крововиливу в шлунково-кишковий тракт, і навіть смерті внаслідок перфорації шлунка. 6–8

Як правило, три чверті випадків лікуються медично, а решта потребує хірургічного лікування. Спочатку робиться спроба медичного лікування, за винятком випадків, коли після подання екстрена операція вважається необхідною. Педіатричним пацієнтам рекомендується 6-тижневе випробування на лікування. 9 Медикаментозне лікування спрямоване на збільшення ваги та втручання для усунення основних захворювань і може передбачати правильне харчування із заміною рідини та електролітів порожниною кишковою або назогастральною зондом або лінією PICC, розміщенням у положенні лежачи або в бічному пролежні, введенням назогастрального зонда для декомпресії шлунка та дванадцятипалої кишки, а також розпочинати прийом препаратів для стимулювання, таких як метоклопромід Симптоми зазвичай покращуються після відновлення ваги. Якщо медикаментозне лікування не дає результатів, то потрібно хірургічне втручання.

Типовою операцією при синдромі SMA є дуоденоєюностомія. Інші операції, такі як гастроеюностомія, передня транспозиція третьої частини дванадцятипалої кишки, деротація кишечника, поділ зв’язок Трейца та транспонування СМА є менш поширеними. 10

Оперативне розпізнавання синдрому SMA та лікування після виключення інших серйозних станів, таких як мальротація, є надзвичайно важливим, щоб уникнути летального катаболізу, дегідратації, гіповолемічного шоку, кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту та серцево-судинного колапсу. Якщо діагностика та лікування не затримуються, очікуваний результат лікування синдрому SMA, як правило, вважається чудовим.

Цитування: Mohty R, Esmay MR. Постійний біль у животі та блювота у підлітка: ще одна нагальна причина, яку слід врахувати. J Невідкладна допомога Med. Вересень 2017. Доступно за адресою: https://www.jucm.com/intermittent-abdominal-pain-vomiting-teenager-one-urgent-cause-consider/.

Список літератури