Посилення тенторіалу на ЗМ-зображеннях є ознакою залучення кавернозного синуса у пацієнтів із пухлинами Селлара

Анотація

ПІДСУМКИ ТА МЕТА: Це дослідження було проведено для аналізу моделей посилення твердої мозкової оболонки навколо сіллярних пухлин та порівняння результатів з інвазією пухлини або здавленням кавернозних пазух. Схеми післяопераційного посилення на МР-зображеннях порівнювали з передопераційними результатами.

МЕТОДИ. Корональні та сагітальні МР-зображення з контрастом посилено досліджували у 96 пацієнтів із селярними пухлинами (65 макроаденоми, 15 мікроаденоми, 14 кіст щілини Ратке та дві хорми на селлі). Всім пацієнтам було проведено хірургічне лікування, і порівняно особливості до та після хірургічного втручання на МР-зображеннях.

РЕЗУЛЬТАТИ: Зображення МР до хірургічного втручання показали тривале посилення у 36,5% пацієнтів: асиметричне посилення тенторія у 24 пацієнтів, симетричне посилення тенторіалу у семи та сфеноїдальне посилення хребта або клівуса у чотирьох. Асиметричне тенторне посилення зникло після хірургічної декомпресії у семи пацієнтів. Для оцінки кавернозної синусової інвазії іпсилатерально щодо посилення, чутливості та специфічності асиметричного ознаки посилення тенторіалу становили 81,3% та 86,3%, відповідно. Чутливість та специфічність ознаки становили 42,9% та 93,6% для ураження кавернозних пазух, включаючи компресію та інвазію.

ВИСНОВОК: Асиметричне посилення тенторія є корисним знаком при діагностиці інвазії або важкого здавлення кавернозного синуса сіллярною пухлиною. Знак може представляти венозний застій або побічний потік в тенторії через перешкоджання відтоку в медіальній частині кавернозної пазухи.

Посилення потовщеної твердої мозкової оболонки на МР-зображеннях спостерігається у зв'язку з різними патологічними процесами у внутрішньочерепному просторі (1). Клінічні наслідки виразного посилення дурального клімату, сусіднього з новоутворенням, обговорювались головним чином у поєднанні з ознакою дурального хвоста, пов'язаною з менінгіомами (2, 3). Повідомляється про декілька специфічних особливостей посилення дуральної функції, пов’язаних з іншими пухлинами головного мозку.

Нещодавно ми виявили, що багато сірчасті пухлини виявляють дуральне посилення на МР-зображеннях. У цьому дослідженні ми оцінили особливості виразного посилення дурального клітину, що оточує селу, щоб визначити її характеристики, особливо як показник ураження кавернозних синусів.

Методи

У період з 1990 по 2000 рр. 104 пацієнти з ураженнями внутрішньо- і надсічкової маси були обстежені проспективно за допомогою МР-томографії в наших інститутах перед хірургічним дослідженням. Пацієнти були виключені з цього дослідження, якщо вони мали супероселярну пухлину, запальний процес, що вражає селлу, ураження, пов'язане з каротидно-кавернозною свищею, або неповні візуалізаційні дослідження. Всього в аналіз було включено 96 пацієнтів (43 чоловіки та 53 жінки віком від 18 до 78 років із середнім віком 45 років). Всім пацієнтам була проведена транссфеноїдна операція, і їх пухлини були підтверджені гістопатологічно. Ступінь макроскопічної інвазії кожної пухлини визначали під час операції.

Аденоми розміром 10 мм або більше позначали як макроаденоми, а ті, діаметр яких менше 10 мм, визначали як мікроаденоми. У шістдесяти п'яти пацієнтів були макроаденоми, у 15 - мікроаденоми, у 14 - кісти розщеплення Ратке, а у двох - хордоми. Дві з 65 макроаденом були рецидивуючими пухлинами, що виникли через 5 та 6 років відповідно після початкової операції. Однією мікропролактиномою була повторна аденома, яка виникла через 2 роки після ендокринологічного лікування хірургічним шляхом. Чотири з 14 розщеплених кіст Ратке були періодичними ураженнями.

Візуалізація МР проводилася або на 1,5-Т, або на 1,0-Т МР-пристрої. Всі обстеження проводились із зваженими за спін-ехо Т1 послідовностями в коронковій та сагітальній площинах із товщиною перерізу від 3 до 4 мм та 0,5 мм або без чергування. Гадопентетат димеглумін вводили внутрішньовенно в дозі 0,1 ммоль/кг усім пацієнтам. Т1-зважені МР-зображення були отримані в коронковій та сагітальній площинах у всіх пацієнтів, а додаткові осьові зрізи були отримані у п'яти пацієнтів. Загальний час обстеження становив близько 40-45 хвилин на пацієнта, включаючи 10-15 хвилин очікування після ін'єкції контрасту. Послідовності насичення жиру не були отримані.

Покращення наставництва та інше підвищення міцності

Ми оцінили посилення мозкових оболонок на передніх кліноподібних відростках, клиноподібних хребтах і дні середньої ямки, кліву та тенторію та навколо них. Посилення дурального нерва є незначним у здорових суб’єктів, тоді як дуральне потовщення є ненормальною ознакою на зображеннях, зважених за допомогою спін-ехо T1 (1). Коли спостерігалося чітке посилення дурального відділу при безперервному розвитку кавернозного синуса або діафрагми, це вважалося аномальним посиленням дурального клітину через селярну хворобу.

Вторгнення або стиснення кавернозного синуса

Оскільки неможливо отримати зразки біопсії з медіальної стінки кавернозного синуса, лише хірургічне виявлення справжньої макроскопічної інфільтрації може розглядатися як остаточне вторгнення в кавернозний синус. Вторгнення пухлини в пазуху було виявлено шляхом безпосереднього спостереження стінки сонної артерії або перфорованої медіальної стінки кавернозного синуса за допомогою хірургічного мікроскопа або ендоскопа, або за допомогою кюретки, що торкається синусової трабекули. Коли медіальна стінка була цілою при хірургічному втручанні, і на медіальній частині синуса на МР-зображеннях з контрастною формою не спостерігалося венозного наповнення, пухлина, як вважали, здавлює кавернозний синус. У пацієнтів без цих ознак інвазії або компресії вважалося, що у них є інтактна кавернозна пазуха.

Оцінка даних

Хірург-гіпофіз проводив транссфеноїдну операцію у всіх випадках та оцінював ступінь макроскопічної інвазії в кавернозний синус під час операції. Нейрорадіолог та нейрохірург, засліплені хірургічними висновками та повторними випадками, самостійно розглядали знімки. κ-статистику розраховували для оцінки наявності асиметричного тенторного посилення (4). Після оцінки інтероберверу остаточні результати були отримані за консенсусною згодою. Результати оцінювали для діагностики ураження або інвазії кавернозного синуса за допомогою чутливості та специфічності (5).

Результати

У таблиці 1 наведено кількість випадків компресії та інвазії кавернозного синуса для кожного типу пухлини. Щодо макроаденоми, інвазія в пазуху спостерігалась у 21,5% пацієнтів, а компресія на пазуху - у 47,7%.

Пухлини селлара та їх ураження кавернозними синусами

Висновки щодо посилення дурального узагальнення узагальнені в таблиці 2. Зображення МР показали посилення дурального стану у 35 (36,5%) із 96 пацієнтів: у 40% макроаденоми, 33,3% мікроаденоми та 21,4% кісти щілини Ратке. Посилення тенторії було найпоширенішим типом ненормального посилення. Інші аномальні знахідки включали посилення в ретроклівальній області та навколо туберкульозних ущільнень та проксимального сфеноїдального хребта. Зображення сагітальної МР дають найкращу інформацію про посилення тенторіалу від бічної стінки кавернозної пазухи через край тенторія. Корональні види були корисними для оцінки посилення тенторіалу в площині, що містила передпонтинну цистерну. Однак оцінка заднього кінця кавернозної пазухи часто була важкою на корональних зрізах. Коронарні зображення через передній кліноподібний відросток найкраще продемонстрували дуральне посилення над незначним крилом клиноподібної кістки. У кількох випадках на осьових знімках було продемонстровано посилення довжини вздовж сфеноїдального хребта та тенторного краю.

Пухлини селера та посилення тканин

Макроаденоми

Післяопераційне спостереження становило від 1 місяця до 10 років, у середньому 5,7 року. Одностороння або двостороння компресія кавернозного синуса спостерігалась у 31 із 65 пацієнтів, а однобічна інвазія в кавернозний синус - у 14 пацієнтів. У 65 пацієнтів з макроаденомами у 26 спостерігалося дуральне посилення: 20 із асиметричним тенторним посиленням, троє із симетричним тенторним посиленням, двоє із сфеноїдальним хребтом та переднім кліноїдним посиленням, а один із клівальним. У всіх 20 пацієнтів з асиметричним тенторним посиленням великі аденоми, що стискають або інвазують з будь-якої сторони кавернозної пазухи; жоден не мав інтактного кавернозного синуса. Сім з 20 пацієнтів з асиметричним тенторним посиленням втратили ознаку під час спостереження вже через 1 місяць після операції. Асиметричний ознака посилення тенторія не зникав після операції у інших 13 пацієнтів; у всіх були пролактиноми, які проникали в тверду мозкову оболонку, що оточує селу.

Мікроаденоми

Післяопераційне спостереження за пацієнтами з мікроаденомами становило від 3 місяців до 10 років, у середньому 4,1 року. Одностороннє здавлення кавернозної пазухи спостерігалось лише у одного пацієнта, а також не спостерігалося інвазії в кавернозну пазуху. У 15 пацієнтів з мікроаденомами п'ятеро виявили дуральне посилення: одне з асиметричним тенторним посиленням, троє із симетричним тенторним посиленням і одне з клівальним дуральним посиленням. У пацієнта з асиметричним тенторним посиленням була 5-мм пролактинсекретуюча аденома на стороні чіткого тенторного посилення; однак, те саме передопераційне обстеження МР не виявило ознак компресії на медіальній стінці кавернозної пазухи. Цей пацієнт втратив покращення на МР-знімках, зроблених через 1 рік після операції. В жодному іншому випадку посилення не змінилося і не зникло після операції.

Кісти розщеплення Ратке

Післяопераційне спостереження за пацієнтами з кістою щілини Ратке становило від 3 місяців до 9 років, у середньому 3,6 року. Одностороннє здавлення кавернозної пазухи спостерігалось у одного пацієнта. Жоден пацієнт не мав інвазії в кавернозний синус. У 10 пацієнтів із розщепленими кістами Ратке двоє показали асиметричне посилення тенторіалу. Вони не втратили покращення на наступних знімках, отриманих після операції.

Хордома

У двох пацієнтів хордома виникла в селлі та клівусі, поширюючись в правий кавернозний синус в одного і в двосторонні кавернозні пазухи в іншого. У останнього пацієнта (випадок 3) МР-зображення з контрастом показали асиметричне тенторне та двостороннє посилення петроклівальної оболонки твердої мозкової оболонки. Найбільш ймовірно, що в посилені райони твердої мозкової оболонки потрапляє хордома, хоча ми не маємо гістологічних підтверджень тривалої інвазії в цих районах.

Ілюстративні кейси

Випадок 1. - 46-річна жінка з прогресуючими акромегалічними ознаками (рис. 1). На передопераційних МР-знімках виявляли сірчану до супраселярну пухлину з незначним посиленням гіпофіза зліва. Знімки МР та інтраопераційні висновки виявили сильну компресію правої кавернозної пазухи. Передопераційні коронарні та сагітальні зображення показали асиметричне посилення тенторія на стороні стиснення. Ця знахідка поступово зникла на МР-знімках, отриманих через 10 місяців після операції.

Випадок 1: 46-річна жінка з аденомою, що секретує гормон росту.

A, корональне Т1-зважене зображення МР після введення контрастного матеріалу показує велику селярну пухлину, що здавлює праву кавернозну пазуху. Ліва кавернозна пазуха посилена і має нормальну форму.

Зображення МР, зважене за допомогою Т1, демонструє чітко посилений тентор з правого боку.

C і D, сагіттальні T1-зважені зображення демонструють лінійне посилення тенторію від задньої частини кавернозної пазухи з правого боку (C). Зверніть увагу на знак асиметричного тенторного посилення.

E, післяопераційне Т1-зважене МР-зображення після введення контрастного матеріалу показує збільшену задню частину кавернозної пазухи; однак жодного посилення тенторіалу до операції не спостерігалося (C).

Випадок 2. - 26-річний чоловік зазнав розладів зору (рис. 2). На передопераційних МР-знімках було показано селярну до супраселярну пухлину з плоским гіпофізом з правого боку. Знімки МР та інтраопераційні висновки виявили інвазію аденоми в ліву кавернозну пазуху. Передопераційні сагітальні МР-зображення показали асиметричне посилення тенторія на стороні інвазії. Цей висновок не змінився на знімках МР, отриманих через 2 роки після проміжного видалення та післяопераційного опромінення.

Випадок 2: 26-річний чоловік з нефункціонуючою аденомою.

Зображення МР, зважене корональним Т1, показує сілярну пухлину, яка вражає ліву кавернозну пазуху.

B і C, сагітальні Т1-зважені МР-зображення демонструють тенторне посилення у зв'язку з кавернозним синусом, більш помітним зліва (C), ніж праворуч (B).

Випадок 3. - У 64-річного чоловіка була пухлина в селлі та ключиці, що поширюється в двосторонні кавернозні пазухи (рис. 3). Асиметричне посилення тенторію спостерігалося на МР-зображеннях з контрастним посиленням. Ознака посилення все ще зберігалася через 14 місяців після часткового (близько 70%) видалення пухлини та післяопераційного опромінення.

Випадок 3: 64-річний чоловік з хордомою.

A і B, корональні Т1-зважені МР-зображення показують сілярну пухлину, що проникає в обох кавернозних пазухах і в правий тентор.

C і D, сагітталові Т1-зважені МР-зображення показують двостороннє товсте посилення тенторіалу з переважанням на правій стороні.

κ Значення, чутливість та специфічність асиметричного ознаки посилення тенторіалу для діагностики участі кавернозного синуса

κ становив .78 для розпізнавання асиметричного тенторного посилення на МР-зображеннях. У таблиці 3 показано ураження кавернозного синуса порівняно з наявністю асиметричного посилення тенторіалу на МР-зображеннях до операції. Для діагностики інвазії та компресії разом чутливість ознаки становила 42,9%. Знак має специфічність 93,6% у відмежуванні інтактної кавернозної пазухи від участі кавернозної пазухи. Чутливість асиметричного ознаки посилення тенторія становила 81,3% для діагностики кавернозної синусової інвазії серед сіллярних пухлин. Специфічність ознаки для розрізнення інвазії кавернозного синуса від незадіяної кавернозної пазухи або компресії кавернозного синуса склала 86,3%.

Асиметричне посилення тенторія та ураження кавернозних пазух сіллярними пухлинами

Обговорення

Симетричне тенторне посилення спостерігалося рідше, ніж асиметричне тенторне посилення: ми виявили три випадки симетричного посилення у макроаденомах і три у мікроаденомах. Оскільки мікроаденоми мало стискають кавернозний синус і оскільки симетричне посилення не зникало після хірургічної декомпресії кавернозного синуса, симетричне тенторне посилення розглядалося як нормальна знахідка.

У тенторії пазухи отримують венозну кров з мозку та мозочка. Мостові вени до вільного краю тентору виникають із стовбура мозку, утворюючи тенториальний синус у 7,6% трупних півкуль (7). Ці рідкісні мостові вени разом із дренуючою тенторіальною пазухою можуть розглядатися як посилення тенторіалу у суб'єктів без застійних явищ.

Знак дурального хвоста спочатку пропонувався як специфічний ознака опуклості менінгіом (8). Встановлено, що різні види внутрішньочерепних патологічних змін виявляють посилення довжини поруч із ураженнями (3). В англомовній літературі зареєстровано лише два випадки дурального хвоста у зв'язку з аденомою гіпофіза (9, 10). Поки що не опубліковано жодних звітів щодо частоти посилення дурального процесу навколо пухлин гіпофіза. Ми проспективно виявили, що 20 (30,8%) із 65 пацієнтів з гістологічно підтвердженими макроаденомами мали асиметричне посилення тенторіалу. Достатнє сканування поза стінками кавернозної пазухи та ретельне спостереження давали часті виявлення аномального посилення довжини навколо села.

Висновок

Ми проспективно проаналізували схеми посилення твердої мозкової оболонки навколо сіллярних пухлин, приділяючи особливу увагу залученню кавернозної пазухи. На 36,5% пацієнтів з параселярними пухлинами на МР-знімках спостерігалося посилення тривалості. Асиметричний ознака посилення тенторія вказує або на вторгнення, або на компресію в іпсилатеральну кавернозну пазуху. Чутливість асиметричного ознаки посилення тенторія становила 81,3% для діагностики кавернозної синусової інвазії в селярні пухлини. Цей ознака часто зникає після операції з декомпресії аденоми гіпофіза, що свідчить про те, що ознака відображає венозний застій, але відсутність прямої інвазії в тенторій. Симетричне посилення тенторія та незначне асиметричне посилення тенторію можуть представляти собою нормальні варіанти.

Подяка

Ми вдячні доктору Хірофумі Ніока, відділення нейрохірургії лікарні Юджин-Ямадзакі, Шига, за направлення свого пацієнта та за технічну підтримку.

Виноски

1 Надішліть запити на передрук до лікаря Я. Накасу, відділення нейрохірургії, лікарні Ясу, Ясу, Шига, 520-2331, Японія.