Підшкірні діуретики для лікування серцевої недостатності в кінці життя

Передумови Діуретики є основою лікування симптоматичного об'ємного перевантаження при серцевій недостатності (СН), у тому числі наприкінці життя. Для деяких пацієнтів набряк кишечника через застій, пов'язаний із СН, може зменшити всмоктування та ефективність пероральних діуретиків. Однак внутрішньовенні діуретики важко вводити в амбулаторних умовах або в хоспісі, що, ймовірно, сприяє частим відвідуванням відділень невідкладної допомоги та госпіталізаціям у СН, навіть під кінець життя (1). У цьому контексті може бути корисним підшкірний (SC) фуросемід. Цей "Швидкий факт" розглядає його використання.

Клінічний контекст Хоча тіазидні діуретики (наприклад, гідрохлоротіазид, хлорталідон або метолазон) і калійзберігаючі діуретики (наприклад, спіронолактон) є загальноприйнятими методами лікування хронічної СН, петльові діуретики, такі як фуросемід або буметанід, є головним фактором при гострій або важкій СН (2,3). Петлеві діуретики діють за двома механізмами: негайний венодилататорний ефект, а також діурез рідини та електролітів (2). У деяких хворих на СН, які перебувають у хоспісі, розвивається рефрактерна задишка та набряк із наслідком тривоги, незважаючи на вживання опіоїдів або бензодіазепінів (4-6). Для допомоги цим пацієнтам запропоновано фуросемід SC, який легше вводити вдома, ніж внутрішньовенно.

Фармакологія Буметанід не був встановлений як безпечний та/або ефективний підшкірно, тому фуросемід є найкращим діуретиком СК. Як правило, препарат для внутрішньовенного введення фуросеміду дають за допомогою лінії клілізу SC для безперервної підшкірної інфузії (CSCI) або голки метелика SC для періодичного дозування. Отже, витрати SC та IV по суті еквівалентні. Для пацієнтів з постійним внутрішньовенним катетером мало обгрунтування використання СК над внутрішньовенно. Форми фуросеміду постачаються у шприцах від 20 до 50 мл із концентрацією 10 мг/мл. Поточні обмеження добової дози базуються на наявних комерційних шприцах і становлять приблизно 200-300 мг на день. Це може змінитися в міру того, як змінюється ринок препаратів для лікування СК (7).

Початок діурезу становить 1-1,5 години для прийому всередину; 30 хвилин для СК; 5 хвилин для внутрішньовенного введення фуросеміду. Отже, якщо через 1-2 години після перорального прийому фуросеміду спостерігається мінімальне виділення сечі, доцільно розглянути дозу парентерального фуросеміду на тлі симптоматичної задишки від СН (8).
Діуретичний ефект становить 6-8 годин для прийому всередину; 4 години для СК; 2 години для внутрішньовенного введення фуросеміду (9).
Для періодичного дозування СК багато експертів рекомендують починати з еквівалентної пероральної дози. Для дозування CSCI обчисліть початкову погодинну дозу з попередньої добової пероральної дози (10, 11). Наприклад, той, хто отримує 100 мг/день перорального фуросеміду, повинен отримувати 100 мг SC протягом 24 годин або 4 мг/год CSCI.

Результати Доклінічне, плацебо-контрольоване дослідження на людях показало, що фуросемід має діуретичну активність при введенні СК (9). Клінічні докази фуросеміду СК в іншому випадку містяться в декількох повідомленнях та серіях випадків захворювання. У серії з 43 послідовних пацієнтів із СН із термінальною стадією, яким призначили ІССІ паліативними лікарями або клінічними лікарями хоспісу, КССІ асоціювався із середньою втратою ваги 5,6 кг, і більшість пацієнтів уникали госпіталізації та термінальної задишки (10). Серія випадків пацієнтів із СН, які отримували переривчастий фуросемід SC, продемонструвала швидке усунення збільшення ваги, задишки та периферичних набряків (4).

Побічні ефекти та безпека Діуретики можуть спричинити виснаження внутрішньосудинного об’єму та пошкодження нирок. Фуросемід сприяє діурезу натрію, калію, магнію та хлориду, що може призвести до значних відхилень електролітів та подальшого ризику серцевої аритмії (7). Інфузії фуросеміду асоціюються з ототоксичністю при застосуванні у дозах> 1600 мг на день або при одночасному застосуванні з ліками, пов’язаними з ототоксичністю (наприклад, ванкоміцином) (7,12). Самостійні дерматологічні реакції на місці, що включають печіння/печіння в місці ін’єкції, можуть виникати у приблизно 23%, які отримують CSCI (9).

Суперечки Клініцисти повинні знати декілька невирішених клінічних питань щодо належного використання фуросеміду SC (11).

Висновок На тлі лікування СН після закінчення терміну життя, мабуть, відіграє роль використання фуросеміду SC, коли пероральне лікування не дає результатів. Незважаючи на необхідність подальших досліджень, невеликі клінічні дослідження продемонстрували ефективний діурез та профілактику госпіталізації та припинення прийому в хоспісі без значних побічних ефектів від фуросеміду SC.

Список літератури

Приналежність авторів: Медичний коледж Вісконсіна, Мілуокі, штат Вісконсин.

Конфлікт інтересів: Ніхто не повідомляв

Історія версій: Спочатку під редакцією Дрю А Розіелл доктор медичних наук; вперше опубліковано в електронному вигляді в квітні 2018 року.

Швидкі факти та концепції редагуються доктором Шон Маркс (Медичний коледж штату Вісконсин) та допоміжним редактором Дрю А Розілль (доктор медичних наук) (Медична школа Університету Міннесоти) за щедрої підтримки редакційної колегії волонтерських рецензій і доступні в Інтернеті Мережа паліативної допомоги у Вісконсіні (PCNOW); автори кожного окремого Fast Fact несуть повну відповідальність за вміст цього Fast Fact. Повний набір "Швидких фактів" доступний у Мережі паліативних доглядів штату Вісконсін із контактною інформацією та посиланням на "Факти швидкого факту.

Застереження: Швидкі факти та концепції надають освітню інформацію для медичних працівників. Ця інформація не є медичною порадою. Швидкі факти не оновлюються постійно, і після опублікування "Швидких фактів" може з’являтися нова інформація про безпеку. Постачальники медичних послуг повинні завжди здійснювати власні незалежні клінічні судження та консультуватися з іншими відповідними та сучасними експертами та ресурсами. Деякі швидкі факти посилаються на використання продукту в дозуванні, для вказівки або способом, відмінним від рекомендованого на маркуванні продукту. Відповідно, перед використанням будь-якого такого продукту слід ознайомитися з офіційною інформацією про призначення.