Перспектива постачальників щодо LADA та зв’язку Альцгеймера

В останні роки деякі постачальники медичних послуг та прихильники діабету публічно обговорюють питання LADA та Альцгеймера, проте жодна організація офіційно не класифікувала їх як власні унікальні форми діабету. Беверлі Томассіан RN, MPH, CDE, BC-ADM розповідає про те, що вона вважає обома і як вона звертається до них у клінічних умовах.

Автор: Джон Паркінсон, координатор клінічного змісту, Diabetescare.net

альцгеймера
37-річний худий пацієнт із діагнозом "цукровий діабет 2 типу" направляється до вашої клініки, оскільки він не може отримати свій рівень А1с нижче 9 відсотків. Він регулярно займається метформіном у максимальній дозі і схуд на 10 фунтів. Він обмежує споживання вуглеводів до 45 г на день, намагаючись досягти рівня глюкози в крові, але все ще працює в середині 200-х. Пацієнт засмучений і знеохочений.

Цей пацієнт не підозрював, що його організм потребує інсулінотерапії, і, можливо, він може бути кимось із типом 1,5 або прихованим аутоімунним діабетом дорослих (LADA). Цей сценарій - гіперглікемічний криз, особливо коли спочатку людині неправильно діагностують діабет 2 типу.

Причина такої проблеми полягає в тому, що не існує офіційного консенсусу або класифікації для людей, які демонструють характеристики LADA. Зростає кількість клініцистів, які вважають, що ЛАДА слід визнати, і хотіли б, щоб їй приділяли більше уваги, щоб допомогти цим людям на попередній терапії інсуліном та допомогти їм досягти кращих результатів для пацієнтів.

Проблема полягає в тому, що, на думку Беверлі Томассіан, RN, MPH, CDE, BC-ADM, відсутність офіційної класифікації або, щонайменше, вказівок з боку медичної спільноти про те, що існує така унікальна підгрупа діабету, це може призвести до постійної некерованої гіперглікемії та призводять до розвитку супутніх захворювань через підтримку надмірно високого рівня цукру в крові за відсутності інсулінотерапії.

Томасіан (на фото, внизу праворуч) каже, що підозрює, що у її пацієнтів є ЛАДА, спочатку за вагою тіла, віком та історією початку діабету. Якщо пацієнтка не страждає зайвою вагою і описує раптовий початок гіперглікемії, це збільшує її підозру. Крім того, вона проводить всебічну сімейну історію, приділяючи особливу увагу будь-якій історії аутоімунного захворювання у пацієнта та його найближчих сімей, щоб визначити, чи є ця людина ймовірним кандидатом на статус ЛАДА. Загалом, вона каже, що у пацієнтів з ЛАДА є елементи, що більше вказують на діабет 1 типу, ніж на діабет 2 типу; оскільки часто, незважаючи на втрату ваги та обмеження вуглеводів, рівень цукру в крові все ще підвищений.

Томассіан має власний консалтинговий бізнес «Діабет Освітні послуги» та керує визнаною освітньою програмою Американської асоціації діабету (ADA) «Табір виживання діабету» в Раю, штат Каліфорнія. Окрім того, що вона відвідує пацієнтів з ЛАДА, вона також бачить людей похилого віку та вірить у діабет. зв’язок із хворобою Альцгеймера або те, що деякі називають діабетом 3 типу.

І тому Томасіан застосовує цілісний клінічний підхід до цих пацієнтів, які перебувають у групі ризику розвитку Альцгеймера; вона вважає збереження здоров'я мозку життєво важливим для запобігання деменції та хвороби Альцгеймера.

DiabetesCare.net поспілкувався з Томассіаном про те, які пацієнти можуть бути потенційними кандидатами на ЛАДА, дає деяку інформацію про зв'язок між хворобою Альцгеймера та діабетом, і як вона лікує терапевтично обидва підгрупи пацієнтів.

DiabetesCare.net: Ви можете визначити LADA?

Томасіан: LADA або 1,5 - це поступове, аутоімунне руйнування підшлункової залози. Щоб визначити, чи є у когось 1,5 цукровий діабет, я зазвичай покладаюся на клінічну картину та відсутність у них реакції на пероральні препарати та втрату ваги. Якщо потрібне подальше підтвердження, я пропоную перевірити наявність аутоантитіл, які підтверджують аутоімунну атаку. За допомогою 1.5 ви малюєте три основні аутотіла: антитіла до глутамінової кислоти до декарбоксилази (GAD), антитіла до інсуліну (IAA) та антитіла до острівцевих клітин. (ICA), і один результат повертається позитивно, це те, що людина має LADA .

Я позначаю LADA як повільний тип 1. Патологія заснована на аутоімунних захворюваннях, але у людини все ще можуть залишитися деякі залишкові бета-клітини. Важко визначити, скільки з цих клітин існує, але може становити від 10 до 30 відсотків з них.

Причина, через яку так важливо розрізняти 1,5 проти типу 1 або типу 2, полягає в тому, що проведені дослідження вказують, чи можемо ми ідентифікувати 1,5, що ми можемо зберегти або зберегти ті, що залишилися клітини, розпочавши ранню терапію інсуліном. Однак ця теорія настільки нова і виникає, що ми не знаємо, як довго ми можемо відкласти руйнування бета-клітин, оскільки це аутоімунний процес.

DiabetesCare.net: Якщо ви вперше опитуєте нового пацієнта, який представляє те, що ви підозрюєте як LADA або 1.5. Які клінічні параметри ви використовуєте для цього?

Томасіан: Ці люди можуть бути середньої ваги або трохи надмірної ваги, але вони не страждають ожирінням. Швидше за все, вони мали досить хороші A1cs півроку тому, але їхні A1cs подорожчали дуже швидко і несподівано. Пацієнт може сказати вам: "Я намагався внести деякі зміни в свій раціон і вживати менше їжі", і рівень цукру в крові не знижується.

Коли люди з цукровим діабетом 2 типу худнуть, їх цукор часто падає; у людей з ЛАДА на рівень цукру в крові не впливає так сильно втрата ваги або обмеження вуглеводів.

Ви хочете дізнатись про їх сімейну історію. Можливо, у їх сім'ї немає діабету, але у них можуть бути інші аутоімунні захворювання. Я запитаю їх про історію розвитку щитовидної залози, ревматоїдного артриту, целіакії чи інших аутоімунних станів у їхніх сім'ях.

Ці люди ЛАДА старші, вони мають цукор у крові, який швидко зростає за короткий проміжок часу, і вони не схожі на тип 2. І вони можуть мінімально реагувати на пероральні ліки. Це ознаки того, що це не типовий діабет, тому нам слід дослідити це далі.

DiabetesCare.net: Чи рекомендуєте ви панельне тестування у цих пацієнтів?

Томасіан: Ви можете подивитися на рівень глюкози в них, і він може бути підвищений, але я не рекомендую тестувати с-пептид у цій ситуації. Їх c-пептид може бути нормальним, і вони все ще можуть виробляти трохи інсуліну. Рівні С-пептидів не досягають основної патології цього аутоімунного процесу.

Я вважаю, що дуже хороша сімейна історія, спостереження реакції глюкози в крові на втрату ваги, фізичні вправи та ліки та отримання детальної історії виникнення діабету зазвичай виявляють справжню природу. Якщо на основі всіх цих даних я все ще не впевнений, я попрошу взяти антитіла

DiabetesCare.net: Як ви починаєте лікувати 1,5, на відміну від інших людей, які мають класичні симптоми діабету 1 типу?

Томасіан: Якщо спочатку 1,5-річна група зазнає токсичності глюкози (рівень цукру в крові 300 і більше), їм може знадобитися більше, ніж очікувалося, кількості інсуліну залежно від ваги їх тіла. Потім, коли вони починають регулярно приймати інсулін і рівень цукру в крові починає нормалізуватися, ви побачите, що їм потрібно приблизно 0,5 одиниці інсуліну на кілограм ваги. Загалом, вони не демонструють характеристик резистентності до інсуліну; вони мають дефіцит інсуліну і, як правило, чутливі до інсуліну.

Найкраще, коли вони стабілізуються, - це вводити їм щоденний базальний інсулін, щоб допомогти контролювати загальний рівень цукру в крові. У багатьох випадках вони також потребуватимуть болюсного інсуліну двічі-тричі на день залежно від того, скільки маси бета-клітин у них залишилось.

DiabetesCare.net: Отже, ви вірите в те, що пацієнтам LADA потрібно негайно вводити інсулін, і не виступаєте за очікування?

Томасіан: Втрачаючи бета-клітини, ви втрачаєте не лише вироблення інсуліну, але й захист від гіпоглікемії. Бета-клітини відіграють таку важливу роль у зупинці коливань глюкози.

Я вірю в те, щоб негайно отримати їх на базальний інсулін. І якщо їх цукор вдень підвищується, я б додав трохи болюсного інсуліну до їх режиму. Якщо вони важчі та виявляють певну резистентність до інсуліну, ви можете додати метформін, але це може бути або не бути корисним.

DiabetesCare.net: Чому, на вашу думку, LADA офіційно не визнається жодною медичною організацією?

Томасіан: Думаю, у цій галузі відбувся певний прорив. Доктор медичних наук Ірл Гірш, лідер у цій галузі, написав про це, і ADA мала титульну статтю про LADA у "Прогнозі діабету", їхньому журналі для пацієнтів.

Навіть TrialNet розглядає 1,5 як свою власну унікальну клінічну особливість, і вони реєструють людей на LADA для своїх клінічних випробувань.

Я також думаю, що раніше у нас не було хорошої науки. Зараз ми бачимо більше інформації та досліджень щодо цього. Ми розуміємо аутоімунітет і маємо кращу можливість визначити генетику, пов’язану з діабетом, з роботою проекту «Геном людини» та дослідженням з природознавства, складеними групою TrialNet.

DiabetesCare.net: Яку пораду ви могли б дати іншим клініцистам щодо лікування ЛАДА?

Томасіан: Якщо людина звертається з діагнозом типу 2 і не відповідає типовій формі 2 типу, досліджуйте далі. Якщо вони не виявляють або не виявляють симптомів класичного типу 2 - наприклад, у них немає такого центрального ожиріння, вони можуть бути ЛАДА. Довіряйте своїм професійним інстинктам.

Заповніть вичерпну сімейну історію, і якщо ви все ще не впевнені, шукайте антитіла.

І я вірю в те, щоб проводити ранню терапію інсуліном, щоб вивести їх з токсичності глюкози та захистити бета-клітини. І спочатку пероральні засоби можуть працювати разом з базальним інсуліном, але з часом їм може знадобитися повна інсулінова терапія.

DiabetesCare.net: Ви нещодавно обговорили свій бюлетень, де ви згадали про діабет 3 типу. Чи можете ви пояснити, що означає тип 3?

Томасіан: Про діабет 3 типу вони говорять, оскільки він пов’язаний із хворобою Альцгеймера та резистентністю до інсуліну. Це може бути власний унікальний тип діабету.

Хоча цей термін не прийнятий у медичному світі, клініцисти та дослідники помічають, що люди з діабетом мають подвійний ризик розвитку Альцгеймера. І, схоже, це пов’язано з інсулінорезистентністю мозку. При резистентності до інсуліну в мозку відбувається утворення амілоїдів та зниження нейромедіації.

Ми знаємо, що існує зв’язок між діабетом та хворобою Альцгеймера, і ми намагалися з’ясувати, що це саме. Здається, між цими двома умовами існує генетичний зв’язок. Як при хворобі Альцгеймера, так і при цукровому діабеті існує резистентність до інсуліну. Схоже, що ця інсулінорезистентність у мозку зменшує нейротрансмісію. З цукровим діабетом є також судинні захворювання, тому може існувати судинний вимір, коли мозок не отримує достатньої кількості кровообігу. Це може бути поєднання інсулінорезистентності та поганої васкуляризації мозку.

DiabetesCare.net: Чи потрібно медичному співтовариству перекласифікувати форми діабету в цю нову систему числення, де вона включає цукровий діабет 1,5 та 3 типу?

Томасіан: Немає сумнівів, 1,5 діабету недостатньо діагностовано; навіть у клінічних випробуваннях, таких як UKPDS, людям з LADA неправильно діагностували діабет 2 типу.

Її потрібно визнати як свою окрему сутність - як повільний, аутоімунний діабет. Якщо ми його розпізнаємо і будемо лікувати на ранніх термінах, можливо, з цим пов’язане збереження бета-клітин. І ми могли б зробити так, щоб люди з ЛАДА почувались здоровішими. Вони можуть протягом багатьох років переживати недоліковану гіперглікемію, оскільки вони не отримують замісної терапії інсуліном, яка потрібна їх організму.

Отже, якщо ми краще розуміємо патологію, ми можемо забезпечити краще лікування та результати. Досить часто ЛАДА, яким діагностовано 2 тип, призначають пероральні препарати і кажуть робити фізичні вправи та худнути. Ці пацієнти поступливі і приймають ліки і правильно харчуються, проте рівень цукру в крові все ще високий. Коли рівень цукру в крові не знижується, вони відчувають невдачі; ці люди не є невдахами, їх підшлункова залоза не працює. У них аутоімунна деструкція. Я можу подивитися на них і сказати: "Ваше тіло кричить про інсулін".

Що стосується класифікації діабету 3 типу, єдиною корисною причиною його називання є те, що це приверне до цього увагу. Так багато людей не усвідомлюють, що діабет, хвороба Альцгеймера та деменція пов’язані між собою. І є деякі речі, щоб підтримувати мозок здоровим, наприклад, кросворди, фізичні вправи та читання. Будь-коли люди можуть займатися справа-лівою півкулею мозку, це може сприяти уповільненню деменції та хвороби Альцгеймера. Танці особливо корисні, оскільки там потрібні великі зв’язки право-лівого мозку та швидке прийняття рішень.

Привернення уваги до цих проблем зі здоров’ям допомагає нам як постачальникам підтримувати людей якомога довше здоровими.

DiabetesCare.net: Чи можете ви розповісти про своїх пацієнтів, яким може загрожувати хвороба Альцгеймера, і про те, що ви робите для покращення результатів?

Томасіан: Більшість пацієнтів у моїй клініці є зрілими (60 років і старше), але ми спостерігаємо більше у віковому діапазоні 30-50 років, оскільки частота діабету вражає молодих людей. Я люблю своїх пацієнтів. Незважаючи на те, що вони можуть бути старшими та страждають на інші хронічні захворювання, вони вражають і вражають мене своїми великими установками та готовністю виконувати роботу, необхідну для лікування діабету. На заняттях я зосереджуюсь не лише на здоров’ї тіла, а й на здоров’ї мозку та профілактиці деменції та хвороби Альцгеймера. Ми робимо гімнастику для мозку, включаючи вправи для балансування та Макарену. У мене на уроках 80 і 90-річні люди танцюють макарену, і вони це люблять!

Томассіан проводить безкоштовний вебінар у Всесвітній день боротьби з діабетом (14 листопада) на тему «Нові горизонти діабету», де вона буде говорити на цю тему. Люди, які цікавляться, можуть завітати сюди, щоб переглянути його.