Пероральне харчування під час лікування діалізом: чи це має різницю?

Оптимальне харчування пацієнта на діалізі є найважливішим компонентом нефрологічної допомоги, оскільки недоїдання несе високий ризик смертності, навіть коли всі інші супутні морпіти пристосовані. Дієтологи та нефрологи постійно борються за поліпшення загального харчування пацієнтів із термінальною стадією ниркової недостатності (ШОЕ) через сприйняття конфлікту між нормальним споживанням білка та порушеннями електролітів, такими як високий вміст фосфору або калію. Чи покращує наявність альбуміну спостережувані харчові добавки під час лікування діалізом? Чи пропонує це перевагу для виживання? Нещодавня стаття, опублікована в American Journal of Nidney Diseases, обговорює цю дуже важливу тему. Автор-кореспондент та віце-президент з питань клінічної науки, епідеміології та досліджень у галузі медичної допомоги Fresenius, д-р Едуардо Лаксон-молодший (EL) та старший автор д-р Raymond Hakim (RH), колишній головний лікар групи з лікування нирок та з питань медичної допомоги Fresenius, поспілкувався з доктором Кенаром Джавері (eAJKD), редактором блогу eAJKD. Доктор Франк Меддукс (ФМ), виконавчий віце-президент з клінічних та наукових питань та нинішній головний медичний директор з медичної допомоги Fresenius також був присутній під час співбесіди.

eAJKD: Дослідження проводило ретроспективний збіговий когортний аналіз внутрішньодіалітичних пероральних харчових добавок у пацієнтів на діалізі. Що призвело до цього дослідження?

RH: У мене був великий інтерес до ролі харчування для результатів пацієнта, і ми та інші опублікували роботу щодо благотворного впливу пероральних харчових добавок на маркери харчування, такі як альбумін. Ми хотіли оцінити вплив на харчові параметри, а також вивчити ефект госпіталізації та смертності від нашого втручання у пацієнтів із задокументованим недоїданням (альбумін ≤3,5 г/дл).

EL: Я зацікавлений у якісних ініціативах, якісних програмах та вивченні найкращих практик для пацієнтів із ШОЗ. Я мав цю можливість співпрацювати з доктором Хакімом в оцінці потенціалу поліпшення харчових параметрів та його впливу на результати. Однією з ключових програм, яку розпочав доктор Хакім, було введення пероральних харчових добавок під час лікування діалізом для пацієнтів з рівнем альбуміну або нижче 3,5 мг/дл. Ми змогли порівняти смертність пацієнтів, які отримували добавки, порівняно з пацієнтами, яким не отримували добавки протягом 15-місячного періоду спостереження.

FM: Оглядаючи важливі результати програми прийому харчових добавок для прийому всередину (ONS), ми сподіваємось дізнатись, як пацієнти підтримують харчову компетентність, і ступінь, в якій ми можемо сприяти стійкості харчового статусу пацієнтів. Це стає найважливішим під час переходу медичної допомоги до лікарні та поза нею.

eAJKD: У вашому дослідженні були проведені подвійні аналізи: наміри до лікування та лікування. Чи можете ви прокоментувати причину, чому ви зробили обидва?

EL: У будь-якому випробуванні ваш перший інстинкт - розділити групи на тих, хто отримує втручання, і тих, хто цього не отримує. Роблячи порівняння, ми виділили три групи пацієнтів. Була одна група, яка мала право приймати доповнення, і інша, яка мала право та не отримувала доповнення. Протягом періоду спостереження ми виявили третю групу пацієнтів, які мали право на отримання, не отримували добавки протягом періоду включення в дослідження 3 місяці, але згодом отримували пероральні добавки протягом періоду спостереження.

Для чистого аналізу ми хотіли виключити цих пацієнтів і подивитися на результати лікування лише порівняно з нелікованими - це був би аналіз, що лікувався як під час лікування. Однак це може прищепити потенційну упередженість до кращих результатів для тих, хто лікувався, виключаючи тих пацієнтів, які мали право та згодом отримували лікування. Для того, щоб мати змогу продемонструвати збалансований звіт, ми також провели аналіз намірів для лікування. На малюнку 2 ви можете побачити криві виживання Каплана Мейєра за допомогою обох методів. Різниця між групами дійсно зменшується в аналізі намірів для лікування, але обидва аналізи мали статистично значущу нижчу смертність для пацієнтів, які отримували добавки. В аналізі під час лікування, який виключав пацієнтів, які отримували ОНС протягом періоду спостереження, різниця в смертності становила 34%.

eAJKD: Як ви врахували те, що зробили пацієнти щодо прийому добавок вдома? Іншими словами, чи виявили ви, що пацієнти, які спостерігались, частіше приймали добавки в недіалізні дні вдома?

RH: Вся ідея цього дослідження полягала у порівнянні результатів пацієнтів, які кваліфікувались (альбумін ≤3,5 г/дл) і приймали добавки під час діалізу. Однак ми все-таки вивчили медичну книжку щодо харчової добавки, взятої за межі програми прийому харчових добавок для прийому всередину. На малюнку 1 статті ви побачите, що ми виключили близько 2000 пацієнтів, які, можливо, отримували харчову добавку вдома, принаймні на запис, яку ми могли б знайти поза програмою харчування. Якщо це було задокументовано, дуже конкретно, що вони його отримали; але відсутність документації чи документації не означає, що вони не отримали їх вдома.

eAJKD: Чи є якісь фізіологічні причини пропонувати дієтичну підтримку під час лікування ШОЕ?

RH: Так. Є кілька досліджень, які показують, що споживання білка значно менше в дні діалізу. Це може бути пов’язано з часом у дорозі, втомою після діалізу або чотирма годинами лікування. Крім того, під час лікування діалізом пацієнти втрачають кілька грамів амінокислот, і це призводить до розпаду м’язових білків.

eAJKD: Чи мали пацієнти якісь переваги до однієї з чотирьох добавок, наведених у таблиці 1? Чи вважаєте ви, що вибір добавки може змінити результати?

RH: Ми не порівнювали різні харчові добавки. Пацієнти мали можливість перемикатися з одного на іншого, щоб уникнути смакової втоми. Деякі добавки мали як білок, так і вуглеводи, а деякі - лише білок. Це був би складний запит, оскільки, наскільки мені відомо, протягом жодного пацієнта жоден пацієнт не зупинявся виключно на одній із добавок.

eAJKD: Різниця в смертності була значною. Чи спостерігались якісь зміни при анемії, контролі фосфору або госпіталізаціях між цими двома групами?

EL: Ми розглядали результати госпіталізації, але це було в аналізі лікування. Ми представили ці результати в МКЧН в червні 2012 року. У групі, яка отримувала лікування, ми виявили нижчий рівень госпіталізації. Наш оригінальний аналіз відстежував альбумін. На жаль, протягом періоду спостереження ми мали деякі проблеми з калібратором, який застосовувався в лабораторії, що призвело до більшої різниці в даних, так що дані про альбумін не здавалися надійними. Ми спеціально не розглядали гемоглобін і фосфор, але оскільки цими двома факторами активно керують, було б розумно вважати, що в цих двох буде більше шуму щодо одноразового прийому пероральних харчових добавок під час діалізних процедур.

eAJKD: Як ви думаєте, чи користь для смертності полягає в поліпшенні альбуміну?

RH: Вплив пероральних харчових добавок на смертність, можливо, зумовлений поліпшенням альбуміну. Однак це може бути більше пов'язано зі зниженням катаболічного процесу, який відбувається під час кожного діалізу. Це втручання, яке може мати позитивний вплив на ранніх етапах, навіть до того, як інші дослідження показали, що це час, необхідний для поліпшення рівня альбуміну. Вплив пероральних харчових добавок полягає не в тому, що це поліпшення лише альбуміну, а в тому, що він зменшив або змінив катаболічний процес, що відбувається кожного дня діалізу, через зменшення споживання їжі в дні діалізу та збільшення втрат під час лікування діалізом.

eAJKD: Як залучити дієтологів до такої чудової моделі?

RH: На той час, коли ми публікували дані, у нас були доступні харчові добавки для прийому всередину у всіх закладах, які бажали у цьому взяти участь. Інші діалізні установи зацікавлені. У всіх закладах дієтологи були великими чемпіонами програми та заохочували пацієнтів підтримувати дотримання норм ONS.

FM: Зміни у мисленні повинні відбутися в тому, як ми підходимо до харчування хворих на ШОЕ. Як нефрологи, так і дієтологи повинні усвідомити, що правильне годування пацієнта є більш важливим, ніж деякі обмеження, які традиційно застосовуються до діалізної групи. Програма повинна не лише навчити дієтологів та лікарів змінювати свій підхід, вона повинна виявляти пацієнтів з найвищим ризиком від втрати харчової компетентності. Наше загальне відчуття полягає в тому, що харчування було і залишається дуже сильним маркером результатів у цій популяції.