Періопераційне харчування та імуноживлення в епоху ERAS та PSH: огляд

Професор кафедри анестезіології
Оклендський університет
Медична школа Вільяма Бомонта
Королівський дуб, штат Мічиган

Для багатьох «харчування» - це туманне слово, яке поєднує в собі бачення харчових пірамід, корисних салатів (із заправкою на боці) та щоденних вітамінів. Пацієнти та лікарі за своєю суттю погоджуються з тим, що неправильне харчування в періопераційному періоді - це, мабуть, погана річ, проте, коли доручають більш докладно описати хороше або погане харчування, більшість із них бореться. Мета цієї статті - переглянути, що означає «харчування», як поживні речовини впливають на імунну систему та як поживні речовини можуть вплинути на відновлення після операції.

Програми посиленого відновлення після хірургічного втручання (ERAS) та модель періопераційного хірургічного будинку (PSH) прагнуть зменшити варіативність допомоги шляхом включення стандартизованих протоколів, що базуються на доказах. Управління рідинами, знеболюючими, протиблювотними та анестетиками протокольовано, опубліковано та прийнято; однак періопераційне харчування в основному ігнорується, частково через його складність та через погане розуміння його цінності. Тим не менше, література, що підтверджує роль харчування у загоєнні ран, є великою і, мабуть, містить більше доказів, ніж багато інших визнаних найкращих практик у протоколах по всій країні.

Чому нам потрібно їсти

Харчова освіта часто є обов'язковою, але майже завжди поверхневою. Ми дізналися про харчову піраміду в початковій школі (нині відома як MyPlate); ми, можливо, мали середній курс занять з жирів, вуглеводів та білків; а потім зміцнив ці знання в біохімії в коледжі та медичній школі. Якщо нам пощастило, ми отримали ще годину чи дві інформації про здорове харчування під час медичної освіти, а потім закінчили доглядати за своїми пацієнтами, почуваючи себе комфортно, кажучи їм їсти здорову їжу.

Зараз я буду діяти як вчитель початкових класів і узагальнювати причини, за якими нам потрібно їсти. Для того, щоб гарантувати, що у всіх нас є належні будівельні блоки для майбутнього обговорення, у таблиці перераховані компоненти того, що ми їмо, і навіщо вони нам потрібні.

Непроста спортивна література рясніє звітами, які висвітлюють, яке співвідношення цих компонентів найкраще підходить для нарощування та відновлення м’язів, проте аналогічна увага не приділялася медичному відновленню. Періопераційний період дещо схожий на спортивну подію: Нарощування м’язів та накопичення енергії, здавалося б, зробить пацієнтів більш надійними для хірургічного втручання, а наявність запасів енергії повинно допомогти у відновленні, коли пацієнти повинні робити амбулаторію, брати участь у реабілітації та лікувати.

Однак зцілення від хірургічного втручання дуже відрізняється від оздоровлення після перегонів. Реакція на післяопераційний стрес глибоко впливає на імунну систему, і це може вплинути на переробку кісток, загоєння анастомозів, виживання клаптя та реваскуляризацію рани. 1

Як імунна система допомагає у зціленні

Хірургічний стрес ініціює ряд змін у осі гіпоталамус-гіпофіз-наднирники, ступінь тяжкості яких залежить від величини індукованої травми. Ефектом цих гормональних змін є катаболізм, що призводить до розпаду тканин та порушення загоєння. Загоєння передбачає каскад подій, що призводить до відновлення пошкоджених тканин і повернення до нормальної функції - класичний перехід від запалення до проліферації до ремоделювання. 2

Тромбоцити переважають у фазі згортання крові, поступаючись місцем макрофагам та нейтрофілам, а потім фібробластам та лімфоцитам через проліферацію. На кожну клітинну лінію впливає безліч імунних медіаторів, включаючи вітаміни, мінерали та прості та складні білки.

Як їжа/харчування впливає на імунну систему

Взаємодія між їжею та імунітетом є складною, і важко узагальнити всі взаємодії в одній короткій статті. Вуглеводи та жирні кислоти забезпечують енергетичні субстрати, а амінокислоти/білки - будівельними матеріалами для ремоделювання/відродження тканин. Вітаміни необхідні для розвитку та функціонування імунних клітин, а поживні речовини безпосередньо впливають на утворення/функцію цитокінів та гормонів.

Зростаюча кількість доказів також продемонструвала, що мікробіом кишечника є основним модулятором імунної функції, і що дієта сприяє складу кишкової флори. 3 Дефіцит вітамінів може збільшити ризик зараження, а дефіцит білка та калорій може пригнічувати клітинний імунітет та пригнічувати функцію фагоцитів. Коротше кажучи, дефіцит певних поживних речовин може погіршити імунну функцію, а оптимізація цих компонентів може її покращити.

Імуноживлення

Стандартні харчові добавки - це легко засвоювані рідини, що включають вуглеводи, білки, жири, вітаміни та мінерали (наприклад, Boost [Nestlé] та Ensure [Abbott]). Дослідження, що вивчали роль імунологічного харчування, порівнювали ці стандартні склади з тими, які включають аргінін, нуклеотиди та омега-3 жирні кислоти - речовини, які, як було показано, посилюють імунну функцію. Аргінін покращує функцію Т-клітин та підсилює утворення оксиду азоту та колагену, теоретично покращуючи оксигенацію та загоєння ран. 4 Нуклеотиди, як будівельні блоки для РНК і ДНК, необхідні для активації імунних клітин і росту клітин. 5 Омега-3 жирні кислоти посилюють функцію лімфоцитів і модулюють запалення. 6

Факти підтверджують теорію, згідно з якою імунологічне харчування покращує результати у пацієнтів, які недоїдають. 7 Подібні дослідження на добре харчуваних пацієнтах показали подібні результати: зниження рівня зараження та тривалості перебування в лікарні (ЛОП) у пацієнтів з раком голови та шиї; зменшення інфекції у серцевих хворих; та покращення інфекції, ЛОС у лікарні та швидкість витоку анастомозів у пацієнтів із колоректальним раком. 8-10

Мета-аналізи доопераційного імуноживлення були описані в JAMA та великих хірургічних журналах, 11,12, а керівні принципи як для американського, так і для європейського товариства парентерального та ентерального харчування вважають передопераційне імуноживлення стандартом лікування пацієнтів, які переносять важкі оперативні втручання. 14 Незважаючи на вагомість доказів та міцність консенсусу, звичайне передопераційне імунохімічне харчування часто ігнорується.

Імуноживлення та ERAS/PSH

Пацієнти, які проходять хірургічні втручання за моделлю допомоги ERAS/PSH, повинні отримувати передопераційну оптимізацію. Зверніть увагу, що передопераційне харчування іноді плутають із завантаженням вуглеводів. Навантаження вуглеводів також є важливим аспектом передопераційної оптимізації і складається з багатих вуглеводами прозорих рідин, споживаних вранці під час операції, щоб зменшити ризик зневоднення, поліпшити суб'єктивне задоволення, зменшити інсулінорезистентність, спричинену голодуванням/катаболізмом, і потенційно уникнути гіперглікемії.

Передопераційна оптимізація говорить про те, що те, що корисно для одного пацієнта, корисно для всіх пацієнтів. Хоча це може бути неправдою (один розмір не підходить для всіх), багато адміністраторів ERAS виявили, що важливо звести мінливість до мінімуму. Тобто, різні типи пацієнтів з різними супутніми захворюваннями не повинні отримувати різних втручань на основі судження клініциста, коли це судження не ґрунтується на доказах і може призвести лише до плутанини та відхилення протоколу.

Простим прикладом цього є протокол, який забороняє пацієнтам старше 70 років отримувати передопераційний анксіоліз. Ми всі можемо уявити собі пацієнтів літнього віку, які можуть отримати користь від бензодіазепінів, але чи справді вони їм потрібні, чи дозволить цей пункт протоколу бути розмитим, що призведе до уникнення післяопераційного делірію/плутанини?

Як зазначено вище, імунологічне харчування покращує результати як для здорових, так і для недоїджених хірургічних пацієнтів, які переносять певні операції. Тому виглядає логічним рекомендувати пацієнтам короткий курс передопераційного імунохімічного харчування, наприклад, у колоректальному протоколі ERAS.

На жаль, проблема полягає в економіці втручання. Типовий 5-денний курс імунохімічного харчування, як зазначено в літературі, коштує десь від 30 до 60 доларів, і ці витрати хтось повинен нести. Хоча деякі пацієнти готові платити, деякі, звичайно, не будуть, додаючи мінливості цій важливій частині головоломки з оптимізації.

Хірурги могли б платити, але є ймовірність того, що вони не отримають найбільшої вигоди від скороченого LOS в лікарні або зниженого рівня ускладнень, яке може забезпечити втручання. У лікарнях з кількома групами хірургів, які надають допомогу за певною службовою лінією, це знову додало б змін до протоколу.

Зрештою, лікарні отримують найбільшу користь від покращення рівня задоволення, зниження рівня ускладнень та скорочення ЛОС для лікарень. Тому для лікарні, яка дотримується моделі ERAS/PSH, є найбільш розумним також зробити невеликі інвестиції у постійні витрати на програму. Керівники команд ERAS/PSH повинні співпрацювати з дієтологами, щоб дати відповідні рекомендації, а адміністратори повинні розуміти, що це просте втручання може покращити догляд, розширити можливості пацієнтів та зменшити витрати.

Доктор Сото не повідомив про відповідні фінансові дані.