Периаортальний абсцес після ремонту аортального розтину DeBakey типу 1 за допомогою трансплантата Дакрон - рання діагностика та лікування

1 Університет Кентуккі, Лексінгтон, штат Кентуккі, США

аорти

2 Медичний центр Монмута, Лонг-філія, Нью-Джерсі, США

3 Медичний центр Крозер-Честер, Апленд, Пенсільванія, США

Анотація

1. Передумови

Інфекції трансплантата та периграфту є страшними ускладненнями після операцій з відновлення аорти з високим рівнем смертності. Точне та раннє виявлення та оперативне хірургічне лікування мають першорядне значення для зменшення смертності у таких випадках. Хоча загальновизнано, що хірургічна експлантація тривалими антибіотиками різко знижує смертність у порівнянні з консервативними заходами, єдиної думки щодо підходу до лікування цієї сутності немає. Недавні дослідження показали, що хірургічна терапія, що береже трансплантат, є безпечною та ефективною при зараженні аортального трансплантата, яка відбувається протягом 1 місяця після операції з відновлення післяортової дисекції. Однак виявилось, що заміна трансплантата біологічними провідниками є кращою, коли аортальна інфекція трапляється через 3–6 місяців післяаортального розсічення [1]. Тут ми представляємо випадок раннього виникнення периаортальної інфекції та утворення абсцесу після відновлення дисекції аорти, який був успішно проведений без пояснення трансплантата.

2. Презентація справи




3. Обговорення

Інфекції аортального трансплантата є рідкісними післяопераційними ускладненнями хірургічних втручань на аорті, таких як відновлення розшарування аорти та аневризм. Незважаючи на те, що частота захворюваності варіюється в залежності від центру та досвіду, коливається в межах від 1-3% до 0,2-5% у різних дослідженнях, стан може бути катастрофічним і пов'язане з дуже високим рівнем смертності від 25 до 75% [2, 3] . Зважаючи на рідкість, немає великих досліджень, що визначають сприятливі фактори для зараження аортального трансплантата. Вважається, що негайні післяопераційні інфекції відбуваються від прямого посіву мікробної флори, тоді як уповільнена інфекція може бути наслідком неевакуйованого тромбу, постійного витоку навколо трансплантата, внутрішньолікарняної септицемії та/або станів з ослабленим імунітетом. Хоча джерело зараження трансплантатом після відкритої або ендоваскулярної процедури залишається невизнаним, флора шкіри вважається найбільш часто зустрічається збудником. Є повідомлення про дефекти дванадцятипалої кишки, що призводять до зараження трансплантатом у випадках аневризми черевної аорти; однак не повідомлялося про таке пряме засівання мікробної флори після відновлення дисекції грудної аорти.

У випадках, коли мікробіологічна культура залишається негативною через використання антибіотиків, може бути корисним молекулярне тестування (включаючи qPCR або 16S рДНК широкого діапазону), оскільки вони не покладаються на те, що пацієнт ще не належить до антибіотиків, і можуть допомогти встановити інфекційну етіологію. Крім того, це також допомогло б диференціювати більш агресивний організм (наприклад,., Золотистий стафілокок) від менш вірулентного збудника і потенційно вказує на джерело інфекції, оскільки низькоякісна інфекція, як правило, трапляється під час операції. Хоча широкосмугова ПЛР 16S рДНК є дуже специфічною і має високі позитивні та негативні прогностичні значення, вона може виявити всю бактеріальну ДНК, яка присутня у зразку, включаючи забруднення, які неминуче присутні в реагентах, тим самим збільшуючи хибнопозитивні показники та зменшуючи чутливість. Тому важливо використовувати дослідження qPCR як першу лінію і розглядати ПЛР 16S рДНК широкого діапазону як доповнення до мікробіологічної діагностики як другу лінію, коли існує підозра на зараження стерильного місця, але культура та qPCR для найбільш вірогідних патогенів було доведено негативно [4].

Симптоми інфекції аортального трансплантата часто нечіткі, і це вимагає високого ступеня підозри з боку клініциста під час лікування пацієнтів з аортальними трансплантатами. Це може представляти собою сукупність симптомів, які включають лихоманку, нездужання, втрату ваги, біль у спині, лейкоцитоз або біль у животі. Важкий фульмінантний сепсис спостерігається приблизно в третині випадків ранніх інфекцій трансплантата. Комп’ютеризована томографія (КТ) із посиленням контрасту є діагностичним методом вибору при інфекціях трансплантата аорти [5]. КТ-ангіографія може бути доповнена сканом індій-лейкоцитів та синографією, що може проілюструвати, чи поширюється синус, що стікає, до трансплантата [6]. Результати, які слід шукати на КТ, включають наступне: (a) Персистенція рідини периграфта після 3 місяців процедури. (b) Наявність ектопічного газу в стінці аорти. (c) Збільшення м’яких тканин і втрата нормальних тканинних площин. (d) Формування псевдоаневризми.

4. Висновок

Інфекція трансплантата аорти є рідкісним ускладненням післяаортальних операцій з дуже високою смертністю. Симптоми, що проявляються, часто розпливчасті і залежать від часу предлежания, частини аорти, яка інфікована, та вірулентності задіяного збудника. Лихоманка з новим шумом є червоним прапором у пацієнтів з трансплантатами аорти in situ і вимагає подальших досліджень. Крім того, не слід нехтувати такими тонкими висновками, такими як розширення середостіння, для забезпечення швидкої діагностики. КТ грудної клітки з контрастним підсиленням є методом вибору, який може виявити периграфтну рідину, ектопічний газ у стінці аорти та втрату нормальної тканини. Критерії, визначені MAGIC (Управління співпрацею при зараженні трансплантатів аорти), є зручним інструментом для встановлення діагнозу. Лікування антибіотиками широкого спектру слід розпочинати якнайшвидше після забору посівів крові. Експлантація трансплантата антибіотиками від чотирьох до шести тижнів є загальноприйнятою практикою у тих, хто не має протипоказань до операції. Консервативне лікування вдавалося у пацієнтів із дебільністю зі значно вищою смертністю.

Конфлікт інтересів

Автори заявляють, що у них немає конфлікту інтересів.

Список літератури

  1. J. Umminger, H. Krueger, E. Beckmann et al., "Лікування ранніх інфекцій трансплантата у висхідній аорті та дузі аорти: порівняння між методами заміщення трансплантата та збереження трансплантата," Європейський журнал кардіо-торакальної хірургії, вип. 50, ні. 4, с. 660–667, 2016. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  2. К. Лаохапенсанг, С. Арворн, С. Оррапін, Т. Ріанпанг та С. Оррапін, “Лікування інфікованого аортального ендотрансплантата”, Семінари з судинної хірургії, вип. 30, ні. 2-3, с. 91–94, 2017. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  3. Р. О. Даруїше, “Лікування інфекцій, пов’язаних з хірургічними імплантатами”, New England Journal of Medicine, вип. 350, ні. 14, с. 1422–1429, 2004. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  4. А. Патель, К. А. Гарріс та Ф. Фіцджеральд, “Що таке ПЛР 16S рДНК широкого діапазону?” Архіви хвороб у дитинстві - Навчання та практика, вип. 102, ні. 5, с. 261–264, 2017. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  5. П. Россі, Ф. М. Арата, Ф. М. Сальваторі та ін., “Протезування трансплантата: діагностична та терапевтична роль інтервенційної рентгенології”, Журнал судинної та інтервенційної радіології, вип. 8, № 2, с. 271–277, 1997. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  6. П. Ф. Лоуренс, «Консервативне лікування інфекції аортального трансплантата», Семінари з судинної хірургії, вип. 24, ні. 4, с. 199–204, 2011. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  7. О. Т. А. Лайонс, М. Багунейд, Т. Д. Барвік та співавт., “Діагностика інфекції аортального трансплантата: визначення випадку, проведене Управлінням співпраці з інфекцією аортального трансплантата (MAGIC),” Європейський журнал судинної та ендоваскулярної хірургії, вип. 52, ні. 6, с. 758–763, 2016. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  8. М. Бланш, Дж. Берйон, Р. Віла та ін., “Лікування інфекції аортального стента-трансплантата: видалення ендотрансплантата проти консервативного лікування”, Літопис судинної хірургії, вип. 24, ні. 4, с. 554.e1–554.e5, 2010. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  9. P. Fiorani, F. Speziale, A. Calisti et al., "Ендоваскулярна інфекція трансплантата: попередні результати міжнародного розслідування", Журнал ендоваскулярної терапії, вип. 10, № 5, с. 919–927, 2003. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar