Паратонзилярний абсцес

НІКОЛАС Дж. ГАЛІОТО, доктор медичних наук, Медичний центр Бродлаунса, Де-Мойн, Айова

лікар

Am Fam Лікар. 2008 15 січня; 77 (2): 199-202.

Інформація про пацієнта: Дивіться відповідний роздатковий матеріал про перитонзилярний абсцес, написаний автором цієї статті.

У цій статті наводиться приклад щорічного клінічного акценту AAFP на інфекційні захворювання: профілактика, діагностика та лікування.

  • Анотація
  • Анатомія
  • Етіологія
  • Клінічні прояви
  • Діагностика
  • Лікування
  • Список літератури

Розділи статей

  • Анотація
  • Анатомія
  • Етіологія
  • Клінічні прояви
  • Діагностика
  • Лікування
  • Список літератури

Перитонзилярний абсцес залишається найбільш поширеною глибокою інфекцією голови та шиї. Захворювання спостерігається переважно у молодих людей, найчастіше протягом листопада - грудня та квітня - травня, що збігається з найбільшою частотою стрептококового фарингіту та ексудативного тонзиліту. Перитонзилярний абсцес - це полімікробна інфекція, але стрептокок групи А є головним організмом. Як правило, симптоми включають лихоманку, нездужання, біль у горлі, дисфагію та оталгію. Фізичні висновки можуть включати тризм і приглушений голос (також званий «голос гарячої картоплі»). Дренаж абсцесу, антибіотики та підтримуюча терапія для підтримки гідратації та контролю болю є основою лікування. Антибіотики, ефективні проти стрептокока групи А та пероральних анаеробів, повинні бути терапією першої лінії. Стероїди можуть бути корисними для зменшення симптомів та прискорення одужання. Щоб уникнути потенційних серйозних ускладнень, важливо своєчасне визнання та початок терапії. Сімейні лікарі, які мають відповідну підготовку та досвід, можуть діагностувати та лікувати більшість пацієнтів з перитонзилярним абсцесом.

Перитонзилярний абсцес є найпоширенішою глибокою інфекцією голови та шиї у молодих людей, незважаючи на широке застосування антибіотиків для лікування тонзиліту та фарингіту. Ця інфекція може траплятися у всіх вікових групах, але найвища частота захворювання у дорослих у віці від 20 до 40 років. 1, 2 Перитонзилярний абсцес найчастіше трапляється протягом листопада - грудня та квітня - травня, що збігається з найвищим рівнем захворюваності на стрептококовий фарингіт та ексудативний тонзиліт. 3, 4 Перитонзилярні абсцеси майже завжди спочатку стикаються з сімейним лікарем, і ті, хто має відповідну підготовку та досвід, можуть діагностувати та лікувати більшість пацієнтів. Негайне визнання та початок терапії важливо, щоб уникнути потенційних серйозних ускладнень.

СОРТУВАННЯ: КЛЮЧОВІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ ПРАКТИКИ

Лікування перитонзилярного абсцесу повинно включати дренаж та антибіотикотерапію.

Початкова емпірична антибіотикотерапія перитонзилярного абсцесу повинна включати протимікробні засоби, ефективні проти стрептокока групи А та пероральних анаеробів.

Стероїди можуть бути корисними для зменшення симптомів та прискорення одужання у пацієнтів з перитонзилярним абсцесом.

A = послідовні, якісні докази, орієнтовані на пацієнта; B = суперечливі або низькоякісні дані, орієнтовані на пацієнта; С = консенсус, докази, орієнтовані на захворювання, звичайна практика, висновок експерта або ряд випадків. Інформацію про систему оцінки доказів SORT див. На сторінці 131 або https://www.aafp.org/afpsort.xml .

СОРТУВАННЯ: КЛЮЧОВІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ ПРАКТИКИ

Лікування перитонзилярного абсцесу повинно включати дренаж та антибіотикотерапію.

Початкова емпірична антибіотикотерапія перитонзилярного абсцесу повинна включати протимікробні засоби, ефективні проти стрептокока групи А та пероральних анаеробів.

Стероїди можуть бути корисними для зменшення симптомів та прискорення одужання у пацієнтів з перитонзилярним абсцесом.

A = послідовні, якісні докази, орієнтовані на пацієнта; B = суперечливі або низькоякісні дані, орієнтовані на пацієнта; С = консенсус, докази, орієнтовані на захворювання, звичайна практика, висновок експерта або ряд випадків. Інформацію про систему оцінки доказів SORT див. На сторінці 131 або https://www.aafp.org/afpsort.xml .

Анатомія

  • Анотація
  • Анатомія
  • Етіологія
  • Клінічні прояви
  • Діагностика
  • Лікування
  • Список літератури

Дві піднебінні мигдалини лежать на бічних стінках ротоглотки в западині між передньою мигдаликовою колоною (піднебінно-язикова дуга) і задньою мигдаликовою колоною (піднебінно-глоткова дуга). Мигдалини формуються протягом останніх місяців гестації та ростуть нерегулярно, досягаючи своїх найбільших розмірів приблизно у віці шести-семи років. Під час статевого дозрівання мигдалини починають поступово інволюціювати, і до старшого віку мало мигдалинних тканин залишаються.5 Коли здорові, мигдалини не виступають за межі мигдаликових стовпів медіально.2 Кожна мигдалина має на своїй поверхні ряд крипт і оточена капсулою що забезпечує шлях для кровоносних судин і нервів. Перитонзилярні абсцеси утворюються в області між піднебінною мигдалиною та її капсулою.1

Етіологія

  • Анотація
  • Анатомія
  • Етіологія
  • Клінічні прояви
  • Діагностика
  • Лікування
  • Список літератури

Перитонзилярний абсцес традиційно розглядався як кінцева точка континууму, який починається як гострий ексудативний тонзиліт, прогресує до целюліту і зрештою утворює абсцес. Недавній огляд свідчить про те, що залози Вебера відіграють ключову роль у формуванні перитонзиллярних абсцесів. 6, 7 Ця група з 20-25 слизових слинних залоз розташована в просторі, що перевершує мигдалики в м'якому небі, і з'єднані з поверхнею мигдалини протокою.7 Залози очищають ділянку мигдалин від залишків і допомагають перетравленню частинок їжі, що потрапили в мигдаликові склепи. Якщо залози Вебера запалюються, може розвинутися місцевий целюліт.

У міру прогресування інфекції проток на поверхню мигдалини стає поступово більш закупорюваним від навколишнього запалення. Некроз тканин і утворення гною, що в результаті виникають, викликають класичні ознаки та симптоми перитонзиллярного абсцесу.8 Ці абсцеси, як правило, утворюються в області м’якого піднебіння, трохи вище верхнього полюса мигдалини, в місці розташування залоз Вебера.7 перитонзилярні абсцеси у пацієнтів, які перенесли тонзилектомію, ще більше підтверджує теорію про те, що залози Вебера відіграють роль у патогенезі. Інші клінічні змінні включають значну хворобу пародонту та куріння

Клінічні прояви

  • Анотація
  • Анатомія
  • Етіологія
  • Клінічні прояви
  • Діагностика
  • Лікування
  • Список літератури

Пацієнти з перитонзилярним абсцесом здаються хворими і мають лихоманку, нездужання, біль у горлі, дисфагію або оталгію. Біль у горлі помітно сильніший на ураженій стороні і часто відноситься до вуха з тієї ж сторони. Фізичний огляд зазвичай виявляє тризм, у якого пацієнт відчуває труднощі з відкриттям рота через біль від запалення та спазму жувальних м’язів.9 Ковтання також є дуже болючим, що призводить до об’єднання слини або слини.9 Пацієнти часто говорять приглушеним голосом (також званий «голос гарячої картоплі»). На ураженій стороні може пальпуватися помітно ніжний шийний лімфаденіт. При огляді ротоглотки виявляється напружений набряк і еритема переднього стовпа мигдаликів та м’якого піднебіння, що перекриває інфіковану мигдалину. Мигдалина, як правило, зміщується нижче та медіально з контралатеральним відхиленням язичка (рис. 1). Найпоширеніші симптоми та фізичні дані наведені в таблиці 1. Потенційні ускладнення перитонзилярного абсцесу викладено в таблиці 2. Смерть може наступити від закупорки дихальних шляхів, аспірації або крововиливу від ерозії або септичного некрозу в сонну оболонку.

Пацієнт з правом перитонзиллярним абсцесом.

Пацієнт з правим перитонзіллярним абсцесом.

Загальні симптоми та фізичні дані у пацієнтів з перитонзілярним абсцесом

Сильна біль у горлі (посилюється з одного боку)

Еритематозне, набрякле м’яке піднебіння з відхиленням язичка в контралатеральну сторону та збільшеною мигдалиною

Приглушений голос (“голос гарячої картоплі”)

Прогіркле або феторне дихання

Загальні симптоми та фізичні дані у пацієнтів з перитонзілярним абсцесом

Сильна біль у горлі (посилюється з одного боку)

Еритематозне, набрякле м’яке піднебіння з відхиленням язичка в контралатеральну сторону та збільшеною мигдалиною

Приглушений голос (“голос гарячої картоплі”)

Прогіркле або феторне дихання

Ускладнення перитонзилярного абсцесу

Аспіраційний пневмоніт або абсцес легені внаслідок розриву перитонзилярного абсцесу

Смерть вторинна після крововиливу від ерозії або септичного некрозу в сонну оболонку

Поширення інфекції в тканини глибокої шиї або заднього середостіння

Постстрептококові наслідки (наприклад, гломерулонефрит, ревматична лихоманка), коли інфекція спричинена стрептококом групи А

Ускладнення перитонзилярного абсцесу

Аспіраційний пневмоніт або абсцес легені внаслідок розриву перитонзилярного абсцесу

Смерть вторинна після крововиливу від ерозії або септичного некрозу в сонну оболонку

Поширення інфекції в тканини глибокої шиї або заднього середостіння

Постстрептококові наслідки (наприклад, гломерулонефрит, ревматична лихоманка), коли інфекція спричинена стрептококом групи А

Діагностика

  • Анотація
  • Анатомія
  • Етіологія
  • Клінічні прояви
  • Діагностика
  • Лікування
  • Список літератури

Діагноз перитонзилярного абсцесу часто ставлять на підставі ретельного анамнезу та фізичного обстеження. Диференціальна діагностика включає інфекційний мононуклеоз, лімфому, перитонзилярний целюліт та ретромолярний або ретрофарингеальний абсцес. У пацієнтів часто спостерігається перитонзилярний целюліт, який може прогресувати до формування абсцесу. При перитонзилярному целюліті область між мигдаликом і його капсулою набрякла і еритематозна, але гній ще не утворився.

У випадках, коли діагноз перитонзилярного абсцесу під питанням, наявність гною при аспірації голки або рентгенологічне дослідження може допомогти підтвердити діагноз. Черезшкірна або інтраоральна ультрасонографія також може допомогти у виявленні абсцесу та у відрізненні перитонзилярного абсцесу від перитонзилярного целюліту. показана резонансна томографія (МРТ). КТ дозволяє розрізнити перитонзилярний целюліт та перитонзилярний абсцес, а також продемонструвати поширення інфекції на будь-які суміжні простори в глибокій області шиї (рис. 2). МРТ має перевагу в покращеному визначенні м’яких тканин перед КТ без опромінення. Крім того, МРТ перевершує КТ у виявленні ускладнень від глибоких інфекцій шиї, таких як тромбоз внутрішньої яремної вени або ерозія абсцесу в сонній оболонці. До недоліків МРТ належать триваліший час сканування, дорожча вартість, відсутність доступності та можливість клаустрофобії.

Комп’ютерна томографія абсцесу правого перитонзиллярного суглоба.

Комп’ютерна томографія абсцесу правого перитонзиллярного суглоба.

Лікування

  • Анотація
  • Анатомія
  • Етіологія
  • Клінічні прояви
  • Діагностика
  • Лікування
  • Список літератури

Дренаж абсцесу, антибіотики та підтримуюча терапія для підтримки гідратації та контролю болю є основою лікування перитонзилярного абсцесу. Оскільки перитонзилярний целюліт являє собою перехідну стадію розвитку перитонзіллярного абсцесу, його лікування подібне до лікування перитонзиллярного абсцесу, виключаючи необхідність хірургічного дренування.

Основними процедурами дренування перитонзиллярного абсцесу є аспірація голки, надріз і дренування та негайна тонзилектомія. Дренаж із використанням будь-якого з цих методів у поєднанні з антибіотикотерапією призведе до розв’язання перитонзіллярного абсцесу більш ніж у 90 відсотках випадків.6 Гостре хірургічне лікування перитонзіллярного абсцесу з часом переросло від рутинної негайної тонзилектомії до більш широкого використання розрізу та дренування або аспірація голки.11 Не було доведено, що негайна абсцесія тонзилектомії є більш ефективною, ніж аспірація голки або розріз та дренаж, і вона вважається менш економічно ефективною.12 У ряді досліджень, що порівнюють аспірацію голки з розрізом та дренажем, не виявлено значущих статистичних даних різниця в результатах. 11, 12