Переоцінка альбуміну як харчового маркера при нирковій хворобі

Анотація

Рішення нефрологів, ниркових дієтологів, федеральних агентств, платників охорони здоров’я, великих діалізних організацій та наукової спільноти прийняти сироватковий альбумін як важливий показник харчування та клінічних показників ґрунтується на численних помилкових уявленнях. Пацієнти з анальбумінемією не страждають від харчування, а люди з простим недоїданням рідко страждають гіпоальбумінемією. За винятком квашіоркору, рідкісного харчового стану, сироватковий альбумін є ненадійним маркером харчового статусу. Крім того, не було чітко показано, що харчові добавки підвищують рівень сироваткового альбуміну. Застосування сироваткового альбуміну як індексу якості догляду також є проблематичним. Це заохочує рефлексивну залежність від дорогих та неперевірених втручань, таких як дієтичні добавки, і може призвести до несприятливого відбору здорових пацієнтів з боку медичних працівників. Автори пропонують обґрунтування розгляду альбуміну як маркера хвороби, а не як харчування. Розглядаючи таким чином, гіпоальбумінемія може запропонувати можливість поліпшити самопочуття пацієнта шляхом виявлення та лікування основного розладу.

Хвороби нирок тісно пов'язані з білково-калорійним недоїданням. Всесвітня організація охорони здоров’я визначає недоїдання як „погане харчування”, яке характеризується „недостатнім або надмірним споживанням білка, енергії та мікроелементів, таких як вітаміни, а також частими інфекціями та розладами, які в результаті з’являються”. 1 Визначення передбачає, що білково-калорійне недоїдання (відтепер іменоване «недоїданням») покращиться, якщо забезпечити відсутність поживних речовин.

Сироватковий альбумін є основним харчовим маркером, який використовується для виявлення недоїдання у пацієнтів з хронічною хворобою нирок (ХХН). Завдяки підтримці нефрологів, ниркових дієтологів, дослідницького співтовариства, федеральних установ, платників охорони здоров’я та великих діалізних організацій, це також стало фактичним показником клінічної ефективності. Використання сироваткового альбуміну як харчового та якісного маркеру догляду передбачає такі припущення: Сироватковий альбумін є надійним показником недоїдання; оскільки у пацієнтів із ХХН сироватковий альбумін, як правило, низький, цих пацієнтів слід вважати недоїдаючими; заміна відсутніх поживних речовин підвищить низький рівень альбуміну; і, оскільки гіпоальбумінемія сильно пов'язана зі смертністю, заміна відсутніх поживних речовин для підвищення альбуміну також покращить результати лікування пацієнтів. Цей огляд розширює попередні точки зору, критично вивчаючи ці припущення та пропонуючи альтернативне бачення інтерпретації сироваткового альбуміну.

Визначники сироваткового альбуміну

Загальне населення

Альбумін - це негативно заряджений водорозчинний білок (молекулярна маса 65 кД), який синтезується в печінці. Його функції включають підтримку осмотичного тиску та транспортування різноманітних циркулюючих молекул. 3,4 Рівень альбуміну в сироватці крові визначається швидкістю синтезу та секреції печінки, обміном між внутрішньо- та позасудинним відділами, поглинанням лімфи, змінами обсягу розподілу (включаючи гемодилюцію), деградацією білка та втратами організму.

Два найвпливовіші фактори, що регулюють синтез печінкового альбуміну, - це споживання харчових продуктів, зокрема споживання білка, та хвороба. 5 Знижене споживання білка уповільнює синтез мРНК альбуміну і призводить до зниження рівня сироватки крові, 3,6–11, хоча лише в умовах незначного споживання білка з їжею. Обмеження білка також уповільнює деградацію альбуміну, хоча і в меншій мірі, ніж зменшення швидкості синтезу. 3,12 Перегодовування амінокислотами або білком викликає негайне підвищення синтезу альбуміну. 7,10

Також добре встановлено, що рівень альбуміну падає у пацієнтів із запальними розладами та іншими захворюваннями. Можливі механізми, що сприяють цьому, включають знижене регулювання вироблення мРНК альбуміну печінкою, що призводить до зниження синтезу, 13 та збільшення катаболізму альбумінів 14 та проникності судин. 15

Пацієнти з ХХН

Фактори, що регулюють рівень альбуміну в сироватці крові, подібні між особами з ХХН та без неї. Зниження швидкості клубочкової фільтрації само по собі не створює схильності до гіпоальбумінемії. Особи з гіпоальбумінемією та розвиненою ХХН мають періоди напіввиведення та деградації альбуміну в плазмі, подібні до рівня здорових людей 16, і, можливо, навіть вищі показники синтезу альбуміну. 17 хворих на діаліз також демонструють подібні показники синтезу та обороту альбуміну. 17–19 Однак умови, які часто супроводжують ХХН, суттєво впливають на синтез альбумінів. Серед них хронічний метаболічний ацидоз 20 та запалення від супутніх захворювань. 21 Отже, крім дуже рідкісних обставин, при яких споживання білка з їжею мінімальне, гіпоальбумінемія при ХЗН зумовлена головним чином недієтабельними факторами.

Чи є сироватковий альбумін корисним показником недоїдання?

Походження концепції сироваткового альбуміну як харчового маркера

Оскільки гіпофільтрація клубочків безпосередньо не впливає на метаболізм альбумінів, корисно розглянути клінічні спостереження у популяціях без ХХН, щоб визначити, чи є сироватковий альбумін надійним харчовим маркером. Ранні результати виявлення недоїдаючих дітей з країн, що розвиваються, які виявляють маразм і квашиоркор - два окремих стани недоїдання - дають важливу інформацію.

Маразм характеризується серйозною втратою нежирної та жирової маси внаслідок тривалого дефіциту як калорій, так і білка. 22 Хоча особи з маразмом зазвичай виявляють зовнішній вигляд скелета та апатичну, безвольну поведінку, що свідчить про голод, рівень сироваткового альбуміну в них залишається нормальним. 23 Це ключове спостереження свідчить про те, що недоїдання, навіть якщо воно загрожує життю, недостатнє, щоб спричинити гіпоальбумінемію.

Квашиоркор (західноафриканське слово, що означає «хвороба, яку дитина отримує після народження другої дитини») спочатку описав у ямайських дітей Сісілі Вільямс. 24 У багатьох звітах настання квашиоркору пов’язане з дієтою, в якій надзвичайно бракує білка, а в ній - відсутня кількість протеїнів, але достатня кількість калорій, що походять від вуглеводів, 22,24–26, тоді як в інших випадках це пов’язано з різними станами, включаючи запалення. 27–29 Її основні риси включають набряки, дерматити та жирову печінку у осіб, які (незважаючи на набряки), як правило, худі та мають недостатню вагу з пошкодженими запасами підшкірного жиру. 22,30,31 На відміну від маразму, рівень альбуміну в сироватці крові зазвичай низький. 25,28,30,31 Насправді, квашиоркор - це єдиний стан попереднього недоїдання, при якому сироватковий альбумін є низьким, і, отже, є ймовірним джерелом концепції, що сироватковий альбумін відображає харчовий статус. Це критичний момент, оскільки квашиоркор часто супроводжується інфекцією, і це рідкісне явище в західних індустріальних країнах32, де дієтичних білків багато. Насправді, основне порушення харчування при ХХН сьогодні є наслідком споживання надлишку калорій та білка. Прикладом цього є зростання рівня індексу маси тіла (ІМТ) серед діалізної популяції, середнє значення якого зараз наближається до діапазону “ожиріння” (ІМТ ≥30; Таблиця 1).

Тенденції рівня сироваткового альбуміну та ІМТ у популяції ОСРЗ США: 1996–2006

Сироватковий альбумін та недоїдання у загальній популяції

Нервова анорексія пропонує корисну модель, за допомогою якої можна зрозуміти взаємозв'язок між недоїданням та сироватковим альбуміном, оскільки пацієнти з анорексією відчувають втрату сухожирної та жирової маси незалежно від таких проявів хвороби, як зміна об'єму, зміна проникності судин або аномальна втрата альбуміну. 33 Ці пацієнти підтримують рівень альбуміну в сироватці в межах норми, навіть коли ІМТ досягає низьких рівнів для підлітків. 33–36 Лише коли стан здоров’я наближається до смерті, сироватковий альбумін насправді падає. 34

Додаткові відомості отримані в експерименті Міннесоти. 37 Це початкове дослідження, започатковане на початку 1940-х Анселем Кізом, досліджувало біологію та фізіологію людського голоду. Тридцять два здорових молодих чоловіка дотримувались напівголодної дієти (3200 ккал/д базового рівня для перегляду цієї таблиці:

Переглянути вбудований
Переглянути спливаюче вікно

Міннесотський експеримент 37: Вплив на склад тіла та сироватковий альбумін

Сироватковий альбумін та гіпотрофія при ХХН

Дослідження модифікації дієти при нирковій хворобі (MDRD) обмежило споживання білка з їжею до 0,56 г/кг на добу. 38 Незважаючи на це та супутнє зниження спонтанного споживання калорій, рівень альбуміну в сироватці крові залишався> 4 мг/дл і не змінювався порівняно з вихідним рівнем. Насправді, навіть більш суворе обмеження дієтичного білка (0,3-0,4 г/кг на добу) та енергії протягом тривалих періодів не спричиняло зменшення сироваткового альбуміну. 39–41

У ряді спостережних досліджень, у тому числі тих, що включали хворих на дослідження гемодіалізу (випробування на гемодіалізі [HEMO]), Kaysen et al. 42 встановлено, що низький рівень сироваткового альбуміну у хворих на діаліз в першу чергу асоціюється із системним запаленням, причому мало доказів свідчить про неадекватне харчування як причинний фактор. Дослідження, які виявили зв'язок між сироватковим альбуміном та дієтою, використовували нормалізовану швидкість катаболізму білка для оцінки споживання білка 43; однак нормалізована швидкість катаболізму білка не вимірює споживання калорій і має ряд інших важливих обмежень. 44 Крім того, передбачувана кількість споживання білка у всіх цих дослідженнях значно перевищує кількість, типово пов'язану з гіпоальбумінемією.

Підводячи підсумок, безліч підтверджуючих клінічних доказів серед загальної популяції та у пацієнтів з ХХН демонструє, що сироватковий альбумін є нечутливим показником недоїдання, можливо, крім дуже рідкісних обставин, подібних до квашиоркору, і що навіть серйозне обмеження білка та калорій не призвести до падіння рівня альбуміну в сироватці крові.

Чи можуть харчові втручання підвищувати рівень альбуміну в сироватці крові?

Хоча припущення, що гіпоальбумінемія відображає стан гіпотрофії, часто супроводжується наслідком того, що дієтичні втручання можуть підвищити рівень альбуміну в сироватці крові, підтверджуючі докази цього суперечливі. Половина з більшості незрячих рандомізованих досліджень, що перевіряють вплив пероральних харчових добавок на рівень сироваткового альбуміну у хворих на діаліз, не виявили статистичного поліпшення, незважаючи на схильність до упередженості, що сприяє гіпотезі дослідження (Таблиця 3).

Вплив рандомізованих пероральних харчових втручань на рівень сироваткового альбуміну у хворих на діаліз

Керівні вказівки з питань клінічної практики харчування щодо захворювань нирок за результатами захворювання нирок (K/DOQI), рекомендуючи регулярно вимірювати сироватковий альбумін у пацієнтів з тривалим діалізом, але помилково використовували його як харчовий біомаркер. 48 Як підтверджуюче підтвердження були використані дані Міннесотського експерименту. Рекомендації також зосереджувались на зворотному зв'язку між сироватковим альбуміном та смертністю та підняли можливість того, що дієтичні втручання можуть покращити рівень смертності, одночасно визнаючи, що запалення може зіграти неочікувану роль.

Рада з питань лікування нирок рекомендує сироватковий альбумін як одну з вибраних кількох об’єктивних даних, що допомагають виявити недоїдання. Це третій найпоширеніший харчовий тест, який застосовують ниркові дієтологи, після ваги та електролітів у сироватці крові. 49 Сироватковий альбумін став переважним харчовим маркером, включившись у> 99% дієтичних оцінок, порівняно з 49 Міжнародне товариство ниркового харчування та метаболізму нещодавно включило сироватковий альбумін 50

Широке використання сироваткового альбуміну змусило уряд США розглядати його як показник якості догляду. Глосарій Мережних організацій Medicare ESRD передбачає, що альбумін "може відображати кількість споживаного білка в їжі". 51 У звіті Міністра охорони здоров’я та соціальних служб за 2004 рік Конгресу з питань медичної харчової терапії сироватковий альбумін повідомляється як “критично важливий для пацієнтів на діалізі, якщо його не ретельно контролювати”. 49 Ініціатива щодо якості кінцевої стадії ниркової хвороби Центрів медичної допомоги та медичних послуг (CMS) запропонувала заохочувальні виплати за повідомлення про сироватковий альбумін як один із п’яти показників якості 52, але з тих пір його вилучила. 53 Щорічний звіт про результати роботи CMS за 2007 рік: Проект клінічних показників ефективності ESRD обрав альбумін як показник ризику смертності у дорослих хворих на діаліз та засновував свою мету щодо альбумінів на попередніх рекомендаціях Національної ниркової фундації. 48 Щонайменше одна велика діалізна організація використовує альбумін як показник якості, і він цілком може бути прийнятий у майбутньому CMS та іншими платниками для визначення результативності та впливу на закупівлю, засновану на вартості.

Використання сироваткового альбуміну як платниками, так і великими діалізними організаціями як вимірювання харчування та продуктивності загрожує проблемами. Серед них необгрунтована передумова, згідно з якою харчові добавки скасовують гіпоальбумінемію, що призводить до непотрібного та дорогого догляду. Іншим важливим питанням є те, що, незважаючи на всі зусилля клініциста, причину (причини) гіпоальбумінемії ніколи не можна виявити та не піддаватись модифікації. Тому клініцист може бути змушений негативно відбирати або "вишневий збір" своєї групи пацієнтів, щоб задовольнити очікувані результати. Крім того, показник ефективності роботи конкретного клініциста або діалізного заклада може хибно покращитися смертю хворих пацієнтів, які мають нижчий рівень альбуміну.

Сироватковий альбумін: клінічний індекс хвороби

Тоді як взаємозв'язок між сироватковим альбуміном та недостатнім харчуванням є ненадійним, 2,54 сильний та надійний зворотний зв'язок між сироватковим альбуміном та смертністю пропонує потенційне клінічне значення. Вперше асоціація була описана в 1990 р., Коли сироватковий альбумін 55 Через три роки Оуен та співавт. 56 підтвердили це спостереження. Незважаючи на те, що згодом подібні висновки були описані в різних популяціях із ХХН, навряд чи зв'язок буде причинно-наслідковим, оскільки навіть особи, які народилися з повною відсутністю циркулюючого альбуміну (анальбумінемія), виявляють лише мінімальні, якщо взагалі є, клінічні симптоми. 57 Більше того, визнання існування зворотної зв'язку між альбуміном і смертністю - це одне, а ось пов’язування цього зі смертю внаслідок харчових розладів - це зовсім інше.

Наведено клінічний алгоритм інтерпретації сироваткового альбуміну.

Широке використання альбуміну як харчового маркера зрозуміло з огляду на прагнення клініцистів до зручного, широко застосовуваного, легко інтерпретованого та точного показника харчового стану. На жаль, такого показника не існує, або, можливо, він буде існувати в найближчому майбутньому. Це не означає, що сироватковий альбумін не має корисності. Хоча ми продемонстрували, що сироватковий альбумін у переважній більшості випадків не є хорошим харчовим індексом, він є потужним способом виявлення основних захворювань; тобто, чим вище сироватковий альбумін, тим цілішим є загальний стан здоров’я.

Дуже часто наявність гіпоальбумінемії автоматично спричиняє ініціювання прийому їжі і не більше того. Ця стратегія може затримати виявлення основного розладу, що піддається лікуванню. Хоча причини гіпоальбумінемії протеїнні, для клініциста важливо принаймні встановити диференціальний діагноз. Мітч та ін. 21 описано загальний шлях - систему протеїсом убіквітину, завдяки якій ряд ускладнень, пов’язаних з ХХН, включаючи метаболічний ацидоз, знижену дію інсуліну, більш високий рівень ангіотензину ІІ та запалення, спричиняють розпад білка та втрату м’язів. Модель загального шляху корисно розглянути при дослідженні гіпоальбумінемії, особливо у світлі встановленої зв'язку між запаленням та синтезом альбуміну. 42 Хвороба або запальний стан може знизити рівень альбуміну в сироватці крові, пригнічуючи синтез, збільшуючи катаболізм та/або проникність судин до альбуміну, або їх комбінацію.

Окрім очевидних захворювань та запальних станів, при обробці гіпоальбумінемії слід враховувати ряд конкретних причин, включаючи інфекції доступу до діалізу (наприклад, приховані старі артеріовенозні трансплантати 58 та тунельні діалізні катетери), захворювання зубів або пародонту, хелікобактерну інфекцію, дивертикуліт, захворювання периферичних судин, окультні злоякісні пухлини та, можливо, резистентність до інсуліну. Хоча уремія та метаболічний ацидоз можуть знизити рівень альбуміну в сироватці крові, 20,59 переконливих доказів того, що зміна цих патологічних станів насправді підвищує рівень сироваткового альбуміну, бракує. 60,61

Висновки

Ця стаття висвітлює обґрунтування перегляду альбуміну як маркеру хвороби, а не як харчування. Пацієнти з анальбумінемією не страждають від харчування, а люди з простим недоїданням рідко страждають гіпоальбумінемією. Крім того, квашиоркор, єдина харчова хвороба, пов’язана з гіпоальбумінемією, рідко спостерігається в Сполучених Штатах, і сам по собі може бути викликаний основними запальними станами, а не недоїданням. Отже, велика залежність від сироваткового альбуміну як клінічного та дослідницького харчового засобу при ХХН є необґрунтованою, і стратегію постачання дорогих харчових добавок як рефлексивний перший крок у лікуванні гіпоальбумінемії слід не рекомендувати. Тим не менше, наявність гіпоальбумінемії може запропонувати медичним працівникам можливість покращити самопочуття пацієнта шляхом виявлення та лікування основних розладів. Оскільки причину гіпоальбумінемії не завжди можна змінити або навіть визначити, використання сироваткового альбуміну як показника якості показників має зосереджуватися лише на тому, чи викликає він пошук основних причин, а не на самому рівні альбуміну.