Ожиріння не є перешкодою для успішного створення аутогенної артеріовенозної фістули при гемодіалізі

Вацлав Вейде, Магдалена Краєвська, Вальдемар Летачович, Томаш Поразко, Ева Ваторек, Маріуш Кушталь, Мірослав Банасік, Томаш Голєбіовський, Ганна Бартосік, Катажина Мадзярська, Даріуш Янчак, успішне створення Маріан Клінгер, Ожиріння Нефрологічна трансплантація діалізу, том 23, випуск 4, квітень 2008, сторінки 1318–1322, https://doi.org/10.1093/ndt/gfm739

Анотація

Передумови. Ожиріння, яке часто асоціюється з діабетом, все частіше зустрічається у гемодіалізованої популяції, і це може спричинити труднощі при створенні аутогенної артеріовенозної нориці. Протезний ангіодоступ або катетери, коли вони використовуються замість аутогенних свищів, збільшують тромботичні та інфекційні ускладнення у цих пацієнтів, які вже зазнали проблем.

Методи. Це проспективне дослідження було проведено для оцінки доцільності створення аутогенної артеріовенозної фістули у 71 пацієнта із ожирінням (ІМТ 34,6 ± 7,8). Ми провели двоступеневу процедуру, в якій утворення радіоцефалічної фістули супроводжувалося підшкірною транспозицією венозного компонента для безпечної та легкої пункції.

Результати. Свищі, придатні для пункції, що мають кровотік 799 ± 285 мл/хв і достатні для проведення адекватного гемодіалізу (Kt/V 1,24), були досягнуті у 85% пацієнтів. Рівень первинної прохідності становив 65% та 59% через 6 та 12 місяців відповідно, а вторинна прохідність становила 83% як через 6, так і через 12 місяців.

Висновки. Ожиріння не перешкоджає успішному утворенню аутогенної артеріовенозної фістули і може захистити венозні судини передпліччя від ятрогенних пошкоджень, що виникають до початку терапії гемодіалізом.

Вступ

Кількість пацієнтів із кінцевою стадією ниркової недостатності із ожирінням, які часто страждають на діабет 2 типу, постійно збільшується. Пацієнти з ожирінням та діабетом належать до групи з підвищеним ризиком розвитку аутогенного порушення артеріовенозної фістули через розвинений атеросклероз та обмежену доступність судин передпліччя через надмірну жирову тканину. Більш того, пункція глибоко розташованого свища стає важкою. Пацієнти з ожирінням, а також діабетики, жінки, пацієнти літнього віку старше 65 років та пацієнти з судинними аномаліями, як правило, потребують створення іншого, крім аутогенного, артеріовенозного свища для гемодіалізу [1]. Трансплантати PTFE або катетери центральних вен, рекомендовані деякими авторами, можуть призвести до додаткової захворюваності та смертності у цих пацієнтів.

У цьому дослідженні вивчалася можливість успішного створення аутогенної артеріовенозної фістули у пацієнтів із ожирінням, проведеної у двоступеневій процедурі, в якій утворення фістули супроводжувалося підшкірною транспозицією венозного компонента для безпечної та легкої пункції.

Методи

У цьому проспективному дослідженні брали участь 71 пацієнт із ожирінням (51 жінка, 20 чоловіків) у віці 13–87 років (у середньому 68 ± 15,1 року), з індексом маси тіла від 29,1 до 53,73 (середнє значення 34,6 ± 7,8), обраних із групи 794 пацієнти звернулись до нашого відділення для створення аутогенної артеріовенозної фістули між 1999 і 2004 роками. Всі нориці були створені двома нефрологами. Найбільш поширеною причиною термінальної стадії захворювання нирок був цукровий діабет у 59% пацієнтів. Характеристики досліджуваної сукупності представлені в таблиці 1 .

Характеристика досліджуваної сукупності

Вік	68 ± 15,1 року
Стать	Чоловіки - 28%
Перегони	Всі кавказці
Діабет	59,2%
Захворювання периферичних судин	26%
Ішемічна хвороба серця	44%
Індекс маси тіла	34,6 ± 7,8 (кг/м 2)

Вік	68 ± 15,1 року
Стать	Чоловіки - 28%
Перегони	Всі кавказці
Діабет	59,2%
Захворювання периферичних судин	26%
Ішемічна хвороба серця	44%
Індекс маси тіла	34,6 ± 7,8 (кг/м 2)

Характеристика досліджуваної сукупності

Вік	68 ± 15,1 року
Стать	Чоловіки - 28%
Перегони	Всі кавказці
Діабет	59,2%
Захворювання периферичних судин	26%
Ішемічна хвороба серця	44%
Індекс маси тіла	34,6 ± 7,8 (кг/м 2)

Вік	68 ± 15,1 року
Стать	Чоловіки - 28%
Перегони	Всі кавказці
Діабет	59,2%
Захворювання периферичних судин	26%
Ішемічна хвороба серця	44%
Індекс маси тіла	34,6 ± 7,8 (кг/м 2)

Перед створенням свища кожен пацієнт пройшов обстеження судин передпліччя. Оцінювали асиметрію пульсу та артеріального тиску. Спочатку вени оцінювали шляхом накладання джгута на руку. Відсутність заповнення вен передпліччя з достатнім, видимим наповненням вен у ліктьовій ямці, кваліфікованих пацієнтів із ожирінням для створення нориці передпліччя з подальшою транспозицією вен. У кожного пацієнта вени передпліччя локалізувались за допомогою ультразвукового керівництва без вимірювання потоку (Site Rite II, Dymax Corporation, Пітсбург, Пенсільванія, США), щоб підтвердити розташування глибоких вен і подальшу необхідність транспозиції. У разі труднощів з візуалізацією судин (у 12 пацієнтів) проводили дуплексне сканування, щоб виявити відповідний діаметр судини та адекватний потік. Рентгенографія передпліччя проведена у 14 хворих на цукровий діабет із слабким пульсом променевої артерії для локалізації кальцифікацій артерій. Для анастомозу була обрана найбільш дистальна, менш кальцинована частина променевої артерії.

Усім пацієнтам була проведена двоетапна процедура. На першій стадії в області зап’ястя був створений аутогенний артеріовенозний свищ. У разі невдалого розміщення фістули, другу фістулу розміщували на кілька сантиметрів вище тромбозу, якщо тільки не виявлено виражених атеросклеротичних уражень або малих артеріальних діаметрів. У разі виникнення цих ускладнень створювали свищ в області руки або проводили доступ до катетера. На другому етапі, який проводили через 10–14 днів після утворення нориці, артеріалізовану вену транспонували підшкірно для забезпечення безпечної пункції.

Проміжок часу між двома процедурами дозволив зберегти вену на другий проксимальний анастомоз у разі початкової недостатності свища. Лише діючі свищі з артеріалізованими венами зазнали другого кроку транспозиції.

Розміщення аутогенних артеріовенозних свищів проводили якомога дистальніше в області зап’ястя. Під місцевою анестезією 1% мепівакаїном була створена стандартна рентгеноцефалічна фістула. У разі відмови первинної нориці була зроблена друга спроба на кілька сантиметрів над початковою ділянкою.

Транспозицію венозної частини свища проводили через 2 тижні. Зроблено поздовжній розріз 10–15 см, який знаходився злегка латерально від артеріалізованої вени та на 3–4 см проксимальніше від нориці. Підготували артеріалізовану вену і русло венозної частини свища закрили шарами за допомогою 2–0 розсмоктуючих швів. Вена була мобілізована, поверхово розміщена над усім підшкірним жиром і поміщена в підготовлену раніше підшкірну кишеню. Шкіру закривали стандартним способом швом шкіри, який розташовувався поперек вени.

Результатами нашого дослідження були первинна та вторинна прохідність відповідно до рекомендованих стандартів [2]. Рівень прохідності оцінювали методом Каплана-Мейєра та аналізом таблиці життя із застосуванням статистичного програмного забезпечення (STATISTICA® 6.0).

Результати

Створення аутогенної артеріовенозної фістули було успішним у 65 пацієнтів (92%). У 53 (75%) пацієнтів судинний доступ був створений з першої спроби, у 8 (11%) випадках була необхідна друга спроба, а 4 (6%) пацієнтам потрібні три операції. У шести пацієнтів створення фістули було невдалим через малий діаметр артерії та важкий атеросклероз. У цих пацієнтів причиною відмови свища був ранній тромбоз. У трьох із цих пацієнтів була успішно створена друга фістула на руці, а двом решим пацієнтам встановлені тунельні яремні катетери. У одного хворого на цукровий діабет всі зусилля щодо створення доступу зазнали невдачі, і пацієнт помер після короткого періоду лікування перитонеального діалізу.

Всім 65 (92%) пацієнтам з функціонуючими свищами був проведений другий етап процедури (транспозиція венозної частини свища), який був успішно проведений у 60 (85%) пацієнтів дослідження. Причиною невдалої транспозиції у чотирьох пацієнтів був недостатній кровотік через вену. У одного пацієнта транспозиція утворила велику гематому, що призвело до тромбозу цілої фістули. Фістули, придатні для пункції, що мають кровотік 799 ± 285 мл/хв і які були достатніми для адекватного гемодіалізу (Kt/V 1,24, в діапазоні від 1,11 до 1,41), були досягнуті у 60 (85%) пацієнтів. Результати цих процедур представлені в таблиці 2. Первинні показники прохідності становили 65% через 6 місяців та 59% через 1 рік (рис. 1). Рівень вторинної прохідності становив 83% через 6 місяців і залишався рівним після однорічного спостереження (рисунок 2).

Первинні показники прохідності становили 65% (SE 0,056), 59% (SE 0,059), 53% (SE 0,061) та 33% (SE 0,065) відповідно через 6, 12, 24, 36 місяців (SE = стандартна помилка). Цифри над кривою представляють цифри ризику. Були включені спостереження у випадках тромбозу фістули перед смертю пацієнта. Виключені спостереження у випадках смерті з функціональними свищами.

Вторинні показники прохідності становили 83% (SE 0,04), 83% (SE 0,04), 80% (SE 0,05) та 68% (SE 0,06) відповідно через 6, 12, 24, 36 місяців (SE = стандартна помилка). Цифри над кривою представляють цифри ризику. Були включені спостереження у випадках тромбозу фістули перед смертю пацієнта. Виключені спостереження у випадках смерті з функціональними свищами.

Результати проведених процедур

Створення нориці - перша спроба	53/71	75%
Створення нориці - друга спроба	8/71	11%
Створення нориці - третя спроба	4/71	6%
Невдале створення фістули	6/71	8%
Створення нориці - загальний успіх	65/71	92%
Успішне транспонування	60/65	92%
Невдале транспонування	5/65	8%
Загальний успіх	60/71	85%

Створення нориці - перша спроба	53/71	75%
Створення нориці - друга спроба	8/71	11%
Створення нориці - третя спроба	4/71	6%
Невдале створення фістули	6/71	8%
Створення нориці - загальний успіх	65/71	92%
Успішне транспонування	60/65	92%
Невдале транспонування	5/65	8%
Загальний успіх	60/71	85%

Результати проведених процедур

Створення нориці - перша спроба	53/71	75%
Створення нориці - друга спроба	8/71	11%
Створення нориці - третя спроба	4/71	6%
Невдале створення фістули	6/71	8%
Створення нориці - загальний успіх	65/71	92%
Успішне транспонування	60/65	92%
Невдале транспонування	5/65	8%
Загальний успіх	60/71	85%

Створення нориці - перша спроба	53/71	75%
Створення нориці - друга спроба	8/71	11%
Створення нориці - третя спроба	4/71	6%
Невдале створення фістули	6/71	8%
Створення нориці - загальний успіх	65/71	92%
Успішне транспонування	60/65	92%
Невдале транспонування	5/65	8%
Загальний успіх	60/71	85%

Обговорення

З нашого досвіду, доцільність утворення аутогенної артеріовенозної фістули у пацієнтів із ожирінням була порівнянна із загальною популяцією пацієнтів із термінальною стадією ниркової хвороби [11]. У нашому дослідженні успішне створення аутогенних нориць було досягнуто у 85% пацієнтів із ожирінням.

Первинні показники прохідності становили 59% та 53% відповідно через 12 та 24 місяці. Рівень вторинної прохідності становив 83% та 80% за той самий час спостереження. Голледж та ін. [12] повідомили про первинні показники прохідності 69% та 56% за 12 та 24 місяці відповідно, а також про вторинні показники прохідності 70% та 63% за ті самі періоди спостереження. Що важливо, і як і в нашому дослідженні, автори включали лише пацієнтів з променево-головними свищами. На прохідність фістули суттєво і негативно впливали такі змінні пацієнта, як діабет, жіноча стать та молодший вік [12]. Наша двоступенева процедура утворення фістули з транспозицією венозної частини може пояснити більш тривале виживання фістули, яка становила 68% пацієнтів через 36 місяців після створення, порівняно з 45% за той самий час, про який повідомляли Kats et al. [7]. Діксон та співавт. [13] повідомили про рівень вторинної прохідності 43% через 3 роки для свищів передпліччя, створених у пацієнтів із кінцевою стадією ниркової недостатності із ожирінням.

Відмова від спроб створити аутогенні нориці у хворих на цукровий діабет та ожиріння був результатом спостережень за гіршими умовами судин передпліччя в цій групі пацієнтів через атеросклероз та кальцифікацію. Передопераційне обстеження судин передпліччя може позитивно вплинути на рішення щодо утворення аутогенного свища у цих пацієнтів. Допплерівське ультразвукове дослідження показало, що середній діаметр головки вен середнього передпліччя, пікова швидкість дистальної променевої артерії та прохідність підключичної вени відповідають критеріям успішного створення фістули та не суттєво відрізняються між пацієнтами з ожирінням та популяцією, що не страждає ожирінням [14]. Наші спостереження підтверджують ці висновки. Парадоксально, але ожиріння робить позитивний вплив на судинну систему передпліччя, захищаючи від ятрогенного пошкодження судин протягом періоду до діалізу.

Недоступність судин у пацієнтів із ожирінням та діабетом створила тенденцію до першої спроби утворення фістули в області ліктя. Коннер [17] повідомив про однакові показники успішності утворення фістули серед хворих на цукровий діабет та без діабету, але фістули на ліктях були більш поширеними в групі діабетиків. У нашому дослідженні всі нориці були дистальними променево-головними. Транспозиція, виконана після дозрівання вени, дозволила розмістити форму доступу якомога дистальніше в передпліччі.

Висновки

Ожиріння не виключає успішного утворення аутогенного нориці при гемодіалізі. Аутогенне розміщення фістули було успішно досягнуто у 85% пацієнтів із ожирінням. Більше того, ожиріння захищає судини передпліччя від ятрогенних пошкоджень протягом періоду переддіалізу. Транспозиція венозного компонента після утворення фістули забезпечила безпечну та легку пункцію.

Заява про конфлікт інтересів. Жоден не задекларований.