Охриплість, кашель та цервікальна лімфаденопатія

ІСТОРІЯ СПРАВ

Уроджена бразильська жінка, якій було 43 роки, скаржилася на біль у горлі, недавню появу хрипоти, прогресуючий біль та двосторонній набряк шиї протягом останніх 6 місяців, коли вона представляла в університетській лікарні Цюріха (Цюріх, Швейцарія) перший раз. Пацієнт переїхав до Швейцарії за 5 років до цього, протягом останніх 20 років сильно палив і хронічно кашляв. Вона повідомила про короткий епізод незначного кровохаркання за 2 роки, який спонтанно припинився. Пацієнт не страждав від температури та нічного потовиділення, але за останні 2 місяці втратив 2 кг ваги, незважаючи на нормальний апетит. П'ять місяців тому вона провела 3 місяці в місті на південь від столиці Бразилії, де лікувалась сульфаметоксазолом та триметопримом від пневмонії. Після тимчасового одужання знову з’явився кашель, біль у горлі та набряк шийки матки.

Минулий анамнез пацієнта не відрізнявся важкими захворюваннями або хірургічними втручаннями, крім двостороннього силіконового імплантату молочної залози. За рік до цього пацієнт припинив прийом чотирьох різних препаратів для схуднення, що містять такі речовини, як бензодіазепіни, флуоксетин, метоклопрамід та діетил-пропіон, стимулятор, який зазвичай використовується як пригнічувач апетиту в Бразилії.

Клінічне обстеження було чудовим для збільшених болючих шийних лімфатичних вузлів та декількох двобазилярних хрипів. Пацієнтці були встановлені двосторонні силіконові імплантати молочної залози. Її температура була нормальною, кількість лейкоцитів становила 10,09 × 10 −3 · мкл -1 (без зсуву вліво), С-реактивний білок становив 42 мг · л −1 (норма: -1), а антитіла до ВІЛ були негативними. На рентгенограмі грудної клітки (рис. 1), зробленій 3 місяці тому в Бразилії, були виявлені щільні двобічні альвеолярні інфільтрати, переважно в середній зоні легенів. Недавнє сканування комп’ютерної томографії (КТ) показано на малюнку 2 ⇓. Тонкоголкова аспірація шийного лімфовузла продемонструвала некротизуючі епітелоїдні гранульоми без кислотостійких бацил, а в культурі аспірату не мікобактерії. Проведена бронхоскопія (рис. 3 ⇓) з бронхоальвеолярним промиванням (БАЛ) та трансбронхіальна біопсія (рис. 4 ⇓ та 5 ⇓).

Рентгенограма грудної клітки зроблена за 3 місяці до поточної презентації.

Тонкорозрізна комп’ютерна томографія на рівні нижніх часточок.

Вид гортані та голосових зв’язок під час бронхоскопії.

Трансбронхіальна біопсія легенів з а) фарбуванням Elastica van Gieson та b) фарбуванням гематоксиліном та еозином. Стрижні шкали = 50 мкм (а) та 200 мкм (б).

Трансбронхіальна біопсія легенів (гексамін-срібне пляма Грокотта). Шкала шкали = 20 мкм.

Перш ніж перегорнути сторінку, інтерпретуйте обчислювальну томографію, бронхоскопічний вигляд гортані та легенів про біопсію та запропонуйте діагностику.

ІНТЕРПРЕТАЦІЯ

Рентгенограма грудної клітки

На рентгенограмі грудної клітки видно щільні двосторонні альвеолярні інфільтрати, переважно в середній зоні легенів (рис. 1).

Комп'ютерна томографія

КТ виявляє невеликі, периферійні та спікульовані ущільнення з ознаками архітектурного спотворення. Деякі ущільнення оточують злиті повітряно-космічні вузлики і тонкі ділянки непрозорості ґрунтового скла (рис. 2 ⇑).

Бронхоскопія

Бронхоскопія виявила запалену, збільшену, набряклу гортань із слизоподібною бруківкою (рис. 3 ⇑) та гнійним бронхітом. BAL був чудовим для внутрішньоклітинних спор грибів у макрофагах.

Патологія

Трансбронхіальні біопсії продемонстрували гранулематозне та інтерстиціальне запалення з макрофагами та багатоядерними гігантськими клітинами, що містять спори грибів (рис. 4 ⇑ та 5 ⇑).

Культура БАЛ

Культури грибів вирощували Paracoccidioides brasiliensis.

Діагноз: Паракокцидіомікоз із ураженням шийних лімфатичних вузлів, гортані та легенів.

Клінічний перебіг

Пацієнта лікували 2 × 100 мг на день -1 ітраконазолу протягом 6 місяців і негайно одужали від кашлю та хрипоти. Зникла і цервікальна лімфаденопатія. КТ під час спостереження було непримітним, за винятком деяких інтерстиціальних рубців. Ретроспективно, спори грибків можна було ідентифікувати в гексамін-срібному плямі Грокота тонкоголкового аспірату шийного лімфатичного вузла.

ОБГОВОРЕННЯ

Паракокцидіомікоз, також відомий як південноамериканський бластомікоз, вважається первинним системним мікозом, на відміну від умовно-патогенних мікозів, які вражають лише хворих із ослабленим імунітетом. Іншими основними системними мікозами є гістоплазмоз, кокцидіомікоз та північноамериканський бластомікоз. Їх загальним середовищем існування є ґрунт. Спори вдихаються і викликають первинний легеневий мікоз 1. Первинні системні мікози також називають ендемічними мікозами, оскільки вони трапляються лише в певних географічних регіонах. Паракокцидіомікоз трапляється виключно в Південній Америці, де Південна Мексика (23 ° північної широти) та Аргентина (34,5 ° південної широти) будують відповідно північну та південну межі ендемічного району. Приблизно 60% випадків трапляється в Бразилії, тоді як менше випадків спостерігається в Колумбії, Венесуелі, Аргентині та Перу. Райони з найвищим рівнем захворюваності - це субтропічні тропічні ліси та вологі гірські ліси. Хвороба не виникає в жарких, сухих районах або в тропічних лісах навколо екватора, де температура піднімається вище 25 ° C.

Паракокцидіомікоз серед людей не передається. Більшість пацієнтів з паракокцидіомікозом - це працівники сільського господарства чоловічої статі. Спалаху хвороби сприяють недоїдання та алкоголізм. Туберкульоз (туберкульоз) виникає як ко-інфекція в 12% випадків 2. Після вдихання спор грибків часто виникає безсимптомний або субклінічний первинний легеневий паракокцидіомікоз, який зникає, не залишаючи рентгенологічних залишків, тоді як субклінічний гістоплазмоз часто викликає характерні залишки, такі як легеневі гранульоми та кальцифіковані середостінні лімфоми. Через багато років після субклінічного паракокцидіомікозу хвороба може бути відновлена. У серії пацієнтів, які іммігрували до Іспанії, середній рівень затримки становив 14 років і коливався від 4 місяців до 60 років 3.

Як продемонстровано у сучасного пацієнта, шийні та підщелепні лімфаденопатії, які можуть ускладнюватися шкірними або слизово-шкірними свищами, часто супроводжують захворювання легенів. Виразки глотки та ларингіт, що спричиняють біль у горлі та захриплість, подібно до того, що спостерігається у пацієнта, є іншими поширеними проявами захворювання. У важких випадках гранулематозний ларингіт навіть можуть прийняти за рак 4.

Рентгенологічний прояв легеневої хвороби мінливий і коливається від альвеолярних до ретикуло-вузлових інтерстиціальних інфільтратів. Часто можуть відзначатися помутніння у формі перихілярної метелики, порожнинні ураження та тягові бронхоектазії 5. Оскільки рентгенологічне зображення дуже варіабельне, паракокцидіомікоз може імітувати туберкульоз, саркоїдоз, гранулематоз або карциному Вегенера та інші системні мікози. Біопсія часто є діагностичною, оскільки гексамін-срібло Грокотта забарвлює паракокцидіоїди, які потім легко можна ідентифікувати в епітелоїдних гранульомах. Посіви грибів остаточно підтверджують діагноз. Доступні серологічні тести, але вони трудомісткі, дорогі, і вироблення антитіл можна придушити у пацієнтів із ослабленим імунітетом, де виявлення специфічного антигену може бути більш корисним. Послідовне виявлення антитіл може бути використано для підтвердження успіху протигрибкової терапії.

Залишений без лікування паракокцидіомікоз має високий рівень смертності. У 1940 р. Сульфаніламіди вперше використовувались як терапія, яка була успішною у ~ 60% пацієнтів 2. Це була 3-річна терапія, яка часто призводила до рецидиву, коли лікування було припинено раніше терміну. Чутливість паракокцидіоїдів до сульфонамідів може також пояснити тимчасове відновлення пацієнта під час її двотижневого лікування сульфаметоксазолом у Бразилії. Терапія протигрибковими засобами, отриманими азолом, збільшила рівень успіху з 60 до 90%. Поточна рекомендація - терапія 100 мг ітраконазолу двічі на добу. понад 6 місяців. За такою схемою повідомляється про рівень успіху 93% 2. Альтернативне лікування складається з 400 мг кетоконазолу на добу -1 протягом 6–18 місяців. Навіть після успішного усунення грибка уражені органи можуть залишатися назавжди пошкодженими фіброзом та рубцями. Ларинго-трахеальні стенози та рубцеві зміни легенів - добре відомі, довгострокові наслідки.

Лікарі в неендемічних районах повинні знати про паракокцидіомікоз, оскільки більше випадків очікується із збільшенням міграції та міжнародних поїздок. Такі симптоми, як охриплість, біль у глотці з виразками слизової, цервікальна лімфаденопатія та хронічний кашель у пацієнтів, які в анамнезі подорожували Південною Америкою, повинні викликати підозру щодо цього захворювання, яке може відновитись через роки прихованої інфекції.