Лагідний лай

Консультування когось щодо схуднення, на диво, не є звичним.

Опубліковано 29 липня 2010 р

Наприкінці напруженого полудня місіс МДж була саме такою справою, яка мені потрібна. Двоє моїх пацієнтів прийшли пізно, але їх потрібно було побачити, а ще один гостро задихався і відмовився потрапити до лікарні. Хаос поставив мене на майже годину відставання від графіку, і мені все одно довелося повернутися до палат, щоб обговорити хворих на рак. На щастя, пані МДж встигла і в 52 роки була «неймовірно здоровою» (у відносній манері). Востаннє я бачив її рік тому, коли вона представлялася як нова пацієнтка. Окрім деяких питань гіпертонії та ваги, вона була добре.

Поглянувши на лист зіставлення, коли я постукав у двері кімнати для огляду, я подумав, що все перевіряється. Її АТ був 132/82, і для головної скарги моя медсестра написала "щорічний візит". Це означало, що її артеріальний тиск був під контролем, і у неї не було жодних термінових скарг. Ідеально Це було б швидко.

Коли я увійшов, вона була готова для мене зі списком: поповнення ліків, направлення на мазок з ПАП, запланована мамографія та її «щорічне обстеження та аналіз крові». І, майже забувши, у неї була проблема зі спиною, яку вона хотіла, щоб я "подивився". Вона мала свій порядок денний, а я - свій. Як студентів-медиків нас неодноразово навчають, що "життєво важливі показники є життєво важливими". Температура, артеріальний тиск, частота серцевих скорочень, частота дихання - не дивно, що все це було добре. Але мене хвилював інший, менш усталений життєвий знак: її вага. Подивившись на моє останнє резюме в клініці, я побачив, що її вага рік тому становила 195 фунтів. Сьогодні вона мала 204 фунтів. У 5 '5 "її ІМТ становив 33,9, що значно перевищувало ожиріння.

Решту візиту я запланував у своїй голові. Незважаючи на те, що це може бути не очевидним, існують великі розбіжності в тому, що робили б лікарі первинної ланки, навіть у цьому сценарії. Я міг зосередитись на її проблемах, які зайняли б не більше 3-4 хвилин і перейшли до інших моїх пацієнтів. Я міг пройти повний фізичний огляд, слухаючи її серце та легені, оглядаючи її живіт, хоча у неї не було жодних соматичних скарг, крім болів у спині. Я міг би запитати її про ліки від артеріального тиску та оцінити наявність побічних ефектів та прихильність. Або я міг би порадити їй щодо ваги, і навіть тоді потрібно було б вибрати між майже нескінченною кількістю шляхів просування вперед.

Я вирішив зосередитися на її вазі. Немає доказів, що підтверджують щорічне дослідження крові у цього пацієнта. Ріком раніше я обстежив її на розлади холестерину та переддіабет, а також оцінив її роботу нирок з огляду на гіпертонію. Подібним чином, хоча і рутинне, фізичне обстеження безсимптомних пацієнтів також не доведене. Біль у спині в анамнезі був, швидше за все, хронічним та опорно-руховим. І хоча оцінка її гіпертонії та дотримання ліків є важливою, з огляду на її АТ ці занепокоєння були другорядними.

Я почав із запитання у неї, що вона думає про свою вагу. Вона подумала, що може бути важчою за попередній рік, але з подивом дізналася, скільки справді отримала. Коли я запитав її, чому вона вважає, що її вага зросла, вона сказала про все більш сидячий спосіб життя. Я запитав її про її дієту, яку, на її думку, була корисною, але потім дослідив, щоб запитати про останні три їжі. Я запропонував свої погляди на схуднення, наголошуючи на важливості контролю та реєстрації ваги та зменшення споживання вуглеводів, зокрема рафінованих вуглеводів.

Як завжди, я міг зробити більше. Але, як завжди, часу бракувало. На закінчення я сказав їй, що запланую її подальші заходи через 3 місяці. Вона була здивована: "Три місяці! Я зазвичай щороку відвідую свого лікаря. Я думала, що все в порядку".

Очевидно, я не пройшов. Я спробував більш чітке повідомлення: "Ожиріння - це серйозний стан. Якщо у вас підвищений артеріальний тиск, ви очікували б почати новий препарат від артеріального тиску або уважніше стежити за споживанням солі, а потім побачити мене знову через 3 місяці. Це не Ожиріння щороку вбиває десятки тисяч людей і є ключовим фактором гіпертонії, діабету та серцевих захворювань. Я дійсно хочу бачити вас знову через три місяці, щоб ми могли переконатися, що ваша вага рухається в правильному напрямку і якщо ні, вживайте більш агресивних дій ".

Коли візит завершився, розмова стала більш спокійною. Вона запитала мене про мою дружину, а я - як вона насолоджувалася прекрасним чиказьким літом. Відновивши себе однолітками, я почувався трохи винним за те, що я так надумався про її вагу. "Вибачте, що я був настільки жорстким до вас", - сказав я дещо сором'язливо. "Нічого страшного. Ти зовсім не був жорстким. Це було швидше ніжне лаяння. Мені це було потрібно".

Для більшості людей цей візит здасться неймовірно звичним. Місіс Дж. Дж. Не мала незрозумілого діагнозу, гостро хворіла і не страждала від складного комплексу психосоціальних проблем. Але його "рутинність" - це те, що робить його таким важливим. Епідемія ожиріння залишила тисячі американців разом із місіс МДж на перехресті між відносним здоров’ям та серйозними медичними захворюваннями. І все ж, наш підхід до цих пацієнтів нестандартизований і дуже фрагментований. Ми продовжуємо зосереджуватись на невідкладних скаргах, а не на загальному стані здоров’я, фармакологічному лікуванні через консультування та традиціях, а не науці. Коли ми вирішуємо набір ваги головою, ми використовуємо тупі інструменти і незграбно при цьому.

З огляду на те, що первинна медична допомога стоїть на стику медицини та охорони здоров’я, якщо я відчуваю себе нездатним боротися із ожирінням, де це залишає пані МЮ? Будемо сподіватися заради неї, що мої «ніжні лаї» складаються з чимось справжнім.