Лікування захворювань очей щитовидної залози

У другій частині цієї серії, що складається з двох частин на TED, експерт з окулопластики обговорює варіанти лікування.

М лікування щитовидної залози очні захворювання різко перейшли від консервативних заходів - спостереження та хірургічного втручання до цілеспрямованої біологічної терапії з акцентом на космезис та якість життя. Хірургічні нововведення також дозволили отримати більш глибокі результати зі значно меншим ризиком ускладнень. Лікування захворювань з активною фазою також помножилося, що суттєво впливає на якість життя цих хворих пацієнтів.

лікування

Минулого місяця, у першій частині цього двосерійного циклу про TED, я обговорив ключі до діагностики TED. Тут, у другій частині, я обговорю кращі методики ведення пацієнтів з TED.

Малюнок. 1. Набряк століття та почервоніння очей у пацієнта із захворюваннями очей щитовидної залози (зверху). Покращення почервоніння та набряку після введення орбітального стероїду (знизу).


Медичні терапії

Медикаментозна терапія може бути хорошим початковим, неінвазивним способом лікування певних пацієнтів з TED. Нижче наведено плюси і мінуси різних медичних підходів.

• Вітаміни. Як обговорювалося в першій частині цієї серії, дані показали, що добавки селену зменшують ступінь тяжкості та прогресування захворювання у пацієнтів із легкими захворюваннями очей щитовидної залози. 1 Дозування становить 100 мкг на добу, і його найкраще розпочинати якомога раніше під час захворювання, бажано протягом шести місяців від початку. Хоча не проводилось жодних досліджень прийому вітаміну D у пацієнтів з TED, лабораторні дослідження показали протизапальний ефект. Перевірка рівня вітаміну D у крові та належний прийом їжі майже не шкодить пацієнтам з ТЕД та може навіть бути корисним. Крім цього, хороші полівітаміни та здорове харчування з низьким вмістом жирів та переробленої їжі корисні як для шлунково-кишкового тракту, так і для загального стану здоров’я. І звичайно, порада номер один для пацієнтів: киньте палити.

• Місцеві ліки. Місцеві очні краплі головним чином призначаються для лікування захворювань очної поверхні. На ранній, активній фазі TED запалення очної поверхні сприяє сухості очей; це часто реагує на місцеві місцеві стероїди, такі як лотепреднол або фторметолон. На пізній, стабільній фазі захворювання, хронічний вплив є основною причиною сухості очей і може бути вирішений змащенням - часто необхідний режим штучних сліз, гелю та нічної мазі. Хоча в кінцевому підсумку може знадобитися хірургічне втручання, агресивний місцевий режим може значно покращити якість життя пацієнтів, які страждають на TED.

• Стероїди. Стероїди чудово зменшують симптоми при TED, але не змінюють захворювання; швидше, вони покращують симптоми м’яких тканин в активній фазі, поки організм не перейде в стабільну фазу захворювання.

Стероїди можна вводити у вигляді прямих ін’єкцій в орбіту, у вигляді таблеток або у вигляді внутрішньовенних інфузій. Прямі ін’єкції можна робити кожні чотири тижні в клініці і можуть забезпечити значне симптоматичне полегшення для пацієнтів із застійними явищами, болем в очах або тупим болем. Вони особливо корисні, якщо хвороба асиметрична або якщо пацієнт страждає на діабет або інший стан здоров'я, що робить системні стероїди ризикованими (Фігура 1).

Рисунок 2. Двосторонній проптоз у пацієнта із захворюваннями очей щитовидної залози (зверху). Різке зменшення проптозу, яке спостерігається після операції з орбітальної декомпресії (внизу).

У Європі майже кожен пацієнт з діагнозом "захворювання очей щитовидної залози" отримує внутрішньовенні інфузії стероїдів один раз на тиждень протягом 12 тижнів. 2 Встановлено, що внутрішньовенні стероїди мають більшу ефективність, ніж пероральні стероїди (80 відсотків проти 50 відсотків). Хоча це не виліковує хворобу, але зменшує клінічну тяжкість та покращує якість життя пацієнта. Однак 10 відсотків пацієнтів стійкі до стероїдів. Стероїди також несуть значний ризик печінкової недостатності, діабету, безсоння, психологічних змін і навіть смерті (якщо сукупна доза перевищує 6 - 8 г).

Оскільки лікування не змінює перебіг хвороби, рішення про те, чи проводити курс внутрішньовенних стероїдів після нового діагнозу захворювання очей щитовидної залози, є дуже особистим, і пацієнт та лікар повинні детально обговорити це. Виняток становлять пацієнти, у яких спостерігається втрата зору: До половини пацієнтів із пошкодженням зорового нерва внаслідок захворювання очей щитовидної залози можуть уникнути негайної хірургічної операції або взагалі уникнути хірургічного втручання курсом внутрішньовенних стероїдів. 3

• Орбітальне випромінювання. Це може здатися страшним, але це відносно щадне лікування, враховуючи малі дози, які використовуються для TED. Радіація корисна пацієнтам, які мають постійне запалення при активному захворюванні, і вона є синергічною зі стероїдами (тобто сукупний ефект радіації та стероїдів разом більший, ніж поодинці). Лікування зазвичай проводиться в 10 сеансів протягом двох тижнів із загальною дозою 20 Гр, що значно нижче дози, необхідної для пошкодження сітківки (35 Гр) або пошкодження нервів (50 Гр). Поширені побічні ефекти можуть включати сухість рогівки або розвиток ранньої катаракти. Радіація може бути особливо корисною у пацієнтів з косоокістю та подвійним зором, 4 хоча це не виліковує та не скорочує перебіг активного захворювання щитовидної залози.

Малюнок 3. Пацієнт із порушенням зору, орбітальними застійними явищами та болем від захворювання очей щитовидної залози (зверху) Поліпшення косметичного вигляду, а також зору, скупчення очей та болю після операції декомпресії (внизу).

• Біологічна терапія. Біологічна терапія або спеціальні молекулярні ліки, які конкретно націлені на ненормальні біохімічні шляхи при захворюваннях очей щитовидної залози, є багатообіцяючою надією на майбутнє. Сюди входять такі лікарські засоби, як адалімумаб (Humira), інфліксимаб (Remicade) та етанерцепт (Enbrel), а також багато ліків, які ще не затверджені. На жаль, ці препарати є досить дорогими, що перешкоджає проведенню масштабного рандомізованого дослідження. У той же час страхові компанії наполегливо вимагають затвердити ліки, які не були підтверджені в ході випробувань. Таким чином, лікарям залишаються слабкі дослідження, які є лише нечисленними анекдотами про клінічне поліпшення цих ліків. 5

Ритуксимаб - це ліки, добре описане при застосуванні проти лімфоми. Він націлений на імунні клітини, які продукують антитіла (В-клітини), і спочатку лікарі дуже сподівалися, що буде клінічний ефект у пацієнтів з TED. Було проведено два великі, рандомізовані, контрольовані, одночасні дослідження: одне в Європі та одне в США. 6,7 На жаль, результати були суперечливими, європейське дослідження свідчило про сприятливий ефект ритуксимабу 6, а дослідження Сполучених Штатів не показало покращення. 7 Хоча існують технічні пояснення цих заплутаних результатів, суть залишається тим, що немає чітких доказів того, що ритуксимаб покращує курс ТЕД.

Тоцилізумаб (Actemra, Genentech) є потужним біологічним препаратом, який спочатку застосовувався при інших важких аутоімунних захворюваннях, таких як гігантськоклітинний артеріїт. Повідомлялося про випадки поліпшення TED, 8,9, і Genentech нещодавно завершив рандомізоване контрольоване дослідження, результати якого очікуються.

Найбільш захоплюючий препарат, який буде розроблено в останній пам’яті для захворювань очей щитовидної залози, це, безперечно, тепротумумаб (RV 001). Тепротумумаб - це антитіло, спрямоване проти IGF-1, шляху фактора росту, пов'язаного з рецептором тиреоїдного гормону. Тепротумумаб - єдине на сьогоднішній день ліки, для якого доведено, що зменшує загальну клінічну тяжкість та проптоз та забезпечує стійку відповідь. Іншими словами, тепротумумаб може зупинити прогресування активного захворювання та повернути назад будь-які зміни, пов’язані з TED, а ефекти тривалі. Тепер, коли це випробування опубліковано, ліки перебувають в руках Управління з контролю за продуктами та ліками, де процес затвердження може зайняти кілька місяців або навіть років. Препарат, як і раніше, доступний пацієнтам за власним бажанням, однак виробник може надавати знижки на основі потреби та тяжкості захворювання.

Рисунок 4. Втягування століття (вгорі) з покращенням положення верхньої кришки після операції з втягнення століття (внизу).

Загалом, біологічні ліки та цілеспрямована молекулярна терапія - це хвиля майбутнього. Потрібні додаткові дослідження, але пацієнти з TED живуть у хвилюючі часи, оскільки ці нові ліки справді можуть змінити життя.

Хірургічна терапія

Хірургічне втручання при ТЕД часто є необхідним, але зазвичай відкладається, поки хвороба не перейде у стабільну фазу. Є невеличка (11,12 хірургічна операція проводиться під загальним наркозом через невидимі розрізи шкіри, приховані в природних складках повік, займає від 60 до 90 хвилин і проводиться амбулаторно.

• Хірургія косоокості. Зазвичай проводять хірургічну операцію з метою коригування позаочних м’язів та покращення подвійного зору. Однак це може бути набагато складніше, ніж типова хірургія косоокості, і її повинен виконувати хірург, який має досвід хвороби очей щитовидної залози. Ця операція займає від 30 до 60 хвилин, її можна проводити під загальною або сутінковою анестезією та проводиться амбулаторно. Пацієнти можуть значно покращитися, якщо на м’язах не надто рубці.

• Операція на повіках. Хірургічне втручання для поліпшення втягування століття часто є завершальним етапом реабілітації. Цей крок також може бути найбільш темпераментним, оскільки структури повік неймовірно дрібні і непередбачувані. Однак можна досягти значного поліпшення (Малюнок 4). Операція проводиться під сутінковою анестезією, може зайняти від 30 до 60 хвилин і проводиться амбулаторно.

• Косметична хірургія. Хоча захворювання щитовидної залози в першу чергу вражає тканини всередині очниці, спостерігаються значні зміни на шкірі та жирі в бровах, щоках, шиї та інших областях обличчя. Насправді жир брів та щік має тенденцію до зростання поряд з очним жиром, створюючи характерний вигляд «пісочного годинника» (Малюнок 5). Ці різні зміни можна усунути за допомогою комбінації лазерів, філерів, ботулотоксину (тобто ботокса) або навіть хірургічного втручання для повік, брів, обличчя та шиї. Необхідно дотримуватися великої обережності при проведенні косметичної хірургії в контексті захворювання щитовидної залози: лікування пацієнта з TED, як і будь-якого іншого пацієнта з косметичної хірургії, може в кращому випадку призвести до порожнистого, неприродного вигляду, а в гіршому - до серйозного впливу рогівки та втрата зору або навіть втрата ока.

Рисунок 5. Ріст жиру в бровах і нижніх повіках і щоках після захворювання очей щитовидної залози, викликаючи деформацію «пісочного годинника».

Майбутні напрямки

З урахуванням усіх захоплюючих досліджень та медичних та хірургічних нововведень, які втілилися в життя за останні кілька років, це хвилюючий час для пацієнтів із захворюваннями очей щитовидної залози. В ідеальному світі ми змогли б точно передбачити, у яких пацієнтів із хворобою Грейвса розвинеться хвороба очей щитовидної залози, лікувати їх ліками для запобігання ТЕД та скасувати будь-які клінічні прояви, які, можливо, вже мали місце. Ця мета в межах досяжності, оскільки нові ліки, що змінюють ігри, які можуть зупинити та зменшити симптоми ТЕД, вже готові, і фокус змістився від простого збереження зору до покращення таких речей, як космесис та якість життя. ОГЛЯД

Доктор Рамеш - клінічний асистент кафедри офтальмології в Медичному коледжі Сідні Кіммела при Університеті Томаса Джефферсона та член Служби орбітальної та окулопластичної хірургії Очної лікарні Уіллса. Він практикує у консультантів з пластичної хірургії очей та обличчя в Ленгорні, штат Пенсільванія. Сфера його інтересів включає TED, травми обличчя та косметичні процедури для обличчя та повік.

1. Marcocci C, Kahaly GJ, Krassas GE та ін. Селен та перебіг легкої орбітопатії Грейвса. N Engl J Med 2011; 364: 20: 1920-31.

2. Bartalena L, Baldeschi L, Boboridis K, et al. Європейська асоціація щитовидної залози/Європейська група з питань орбітопатії Грейвса 2016 року щодо управління орбітопатією Грейвса. Eur Thyroid J 2016; 5: 1: 9-26.

3. Вакелкамп І.М., Тан Н, Саїд Р та ін. Орбітальне опромінення при офтальмопатії Грейвса: це безпечно? Довготривале подальше дослідження. Офтальмологія 2004; 111: 8: 1557-62.

4. Prummel MF, Terwee CB, Gerding MN, et al. Рандомізоване контрольоване дослідження орбітальної променевої терапії проти фальшивого опромінення у пацієнтів з легкою офтальмопатією Грейвса. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 1: 15-20.

5. Ayabe R, Rootman DB, Hwang CJ та ін. Адалімумаб як стероїднозберігаюче лікування запального захворювання щитовидної залози на стадії. Офтальмологічний пластик Reconstr Surg 2014; 30: 5: 415-9.

6. Salvi M, Vannucchi G, Curro N, et al. Ефективність терапії ритуксимабом, спрямованої на В-клітини, у пацієнтів з активною орбітопатією Грейвса середньої та важкої ступенів тяжкості: рандомізоване контрольоване дослідження. J Clin Endocrinol Metab 2015; 100: 2: 422-31.

7. Стен М.Н., Гарріті Я.А., Карранца Леон Б.Г. та ін. Рандомізоване контрольоване дослідження ритуксимабу у пацієнтів з орбітопатією Грейвса. J Clin Endocrinol Metab 2015; 100: 2: 432-41.

8. Перес-Морейрас СП, Альварес-Лопес А, Гомес ЕК. Лікування орбітопатії активних могил, стійких до кортикостероїдів. Офтальмологічний пластик Reconstr Surg 2014; 30: 2: 162-7.

9. Sy A, Eliasieh K, Silkiss RZ. Клінічна відповідь на тоцилізумаб при важкому захворюванні щитовидної залози. Офтальмологічний пластик Reconstr Surg 2017; 33: 3: e55-e7.

10. Сміт TJ, Kahaly GJ, Ezra DG та ін. Тепротумумаб при тиреоїдної асоційованій офтальмопатії. N Engl J Med 2017; 376: 18: 1748-61.

11. Рамеш С., Нобори А, Ван Ю та ін. Розширення орбіти в склепінні черепа після малоінвазивної екстрадуральної трансорбітальної декомпресії при орбітопатії щитовидної залози. Офтальмологічний пластик Reconstr Surg 2018; 2018 червня 6. (epub попереду друку).

12. Ramesh S, Eichhorn K, Leibowitz S, Goldberg R. Відродження кісток після глибокої латеральної декомпресії орбіти. Офтальмологічний пластик Reconstr Surg 2018; 34: 6: 533-35.