Лікування травматичних пошкоджень стравоходу

Моніша Сударшан, Стівен Д. Кассіві

пошкоджень

Внески: (I) Концепція та дизайн: SD Cassivi; (II) Адміністративна підтримка: Усі автори; (III) Надання навчальних матеріалів або пацієнтів: Усі автори; (IV) Збір та збір даних: Усі автори; (V) Аналіз та інтерпретація даних: Усі автори; (VI) Написання рукописів: Усі автори; (VII) Остаточне затвердження рукопису: Усі автори.

Анотація: Травматичні перфорації стравоходу рідкісні, але важко піддаються лікуванню. Ми розглядаємо принципи обробки, анатомії та лікування травматичних перфорацій шийки матки, грудної клітки та черевної порожнини. Управління диктується місцем перфорації та будь-якими супутніми травмами. Більшість випадків піддаються первинному ремонту із зміцненням клапанів. Інші принципи включають адекватний дренаж навколо репарації, декомпресію стравоходу та шлунка (через назогастральний зонд або гастростомічну зонд) та дистальне ентеральне харчування (їжуностомія).

Ключові слова: Стравохід; перфорації; витік стравоходу; травми стравоходу; ремонт стравоходу

Подано 14 червня 2018 р. Прийнято до друку 22 жовтня 2018 р.

Вступ

Травматичні перфорації стравоходу - це рідкісні ушкодження, але пов'язані зі значною захворюваністю. Основними механізмами пошкодження стравоходу є проникаюча травма з вогнепальними пораненнями, що становить 70–80% випадків, з подальшим пораненням ножем у 15–20%. Менше 1% випадків спричинені тупою травмою стравоходу. Загальна смертність пацієнтів оцінюється у 20–30%, здебільшого через наявність інших пошкоджень високого ступеня тяжкості (1,2). Крім того, відкладена діагностика травми сприяє збільшенню захворюваності та смертності.

Загальні симптоми травми стравоходу неспецифічні і можуть включати гематемез, кровохаркання, хрипоту, одинофагію та дисфагію. Особливості фізичного обстеження включають підшкірну емфізему, гематому шиї та болючість шиї. Травми грудного відділу стравоходу можуть бути пов’язані з хрускотом середостіння при аускультації, відомим як знак Хаммана (3). Явне порушення платизми є показником для дослідження шиї на додаток до інших твердих ознак [підшкірна емфізема/бульбашки повітря через рану, розростається або пульсуюча гематома, активна кровотеча, неврологічний дефіцит, гематемез (4)].

Опрацювати

Рентген грудної клітки та черевної порожнини, як правило, є стандартними базовими зображеннями, отриманими в травматологічному відділенні. Рентген може продемонструвати повітря в м’яких тканинах шиї, пневмомедіастинум або вільне повітря всередині живота. Незважаючи на те, що це може свідчити про пошкодження стравоходу, такі висновки є неспецифічними та вимагають повного розслідування щодо інших супутніх пошкоджень.

Нестабільні пацієнти потребують хірургічного дослідження. Подальші дослідження пошкодження стравоходу у стабільних пацієнтів можуть починатися з водорозчинних контрастних езофаграм. Доповнення езофагограми езофагоскопією забезпечує майже 100% специфічність для виключення травми. Роль КТ у виявленні пошкодження стравоходу обмежена. Результати сканування, такі як пневмомедіастинум, вимагають подальшої обробки за допомогою езофагограми/езофагоскопії (5). Хірургічне дослідження шиї не виключає надійного пошкодження стравоходу, особливо при значних супутніх пошкодженнях та запаленні. За цих обставин також передбачається подальша робота, щоб уникнути захворюваності на пропущені травми. Тому, коли обставини дозволяють це, комбінований підхід до езофагограми/езофагоскопії найкраще виконувати перед дослідженням у пацієнтів, які мають можливість перфорації стравоходу з інших клінічних причин.

Управління

Початкове управління

Початкові принципи лікування виявленої травми стравоходу включають стан нічого не потрібного, внутрішнє дренування шляхом обережного введення носогастральної трубки (під ендоскопічним керівництвом), антибіотики широкого спектру дії та реанімацію рідини. В іншому випадку початкове хірургічне лікування спрямоване на стан, що загрожує життю та кінцівкам.

Загальні принципи лікування перфорації стравоходу незалежно від місцезнаходження включають: (I) чудову експозицію; (II) зняття нежиттєздатних тканин; (III) закриття дефекту; (IV) використання контрфорсу (переважно м’язи); та (V) адекватний дренаж з трубки.

Шийний відділ стравоходу