Лікування вагінального кандидозу та вульвиту

Резюме

Вульвовагініт може мати інфекційну причину, неінфекційну причину або їх поєднання. Для встановлення діагнозу зазвичай необхідний вагінальний мазок, навіть незважаючи на те, що Candida albicans є найпоширенішою інфекційною причиною. Лікування вульвовагініту може вимагати модифікації вагінального середовища. Специфічне лікування C. albicans передбачає введення протигрибкового препарату у піхву, коли пацієнт має симптоматику. Пацієнтам з повторними інфекціями може знадобитися тривала профілактика пероральним протигрибковим препаратом. Діагноз необхідно переглянути, якщо пацієнти не реагують на лікування.

Вступ

Candida albicans - найпоширеніша причина вульвітів та вагінітів. Однак це не єдина причина, і клініцист повинен знати про загальні стани, що викликають подібні симптоми (табл. 1). Вагінальні мазки та біопсія вульви є найбільш корисними інструментами для диференціації цих станів.

Таблиця - Вульвовагінальні запальні стани

Більш поширені інфекції

Tinea cruris або versicolor

Грампозитивні коки

Фолікуліт
Фурункули
Абсцес

Грамнегативні коки

Гонококовий вульвовагініт

Грамнегативні палички

Змішані та неспецифічні

Неінфекційні стани

Спонгіотичні розлади (характеризуються внутрішньоепідермальним набряком)

Дратівливий контактний дерматит

Алергічний контактний дерматит

Атопічний дерматит (екзема)

Лишайник простий хронічний

Ліхеноїдні реакції (пошкодження базального шару епідерми)

Ерозивний плоский лишай

Плазмоклітинний вульвіт

Включаючи пемфігус, мультиформну еритему, пемфігоїд, гестаційний герпес та герпетифорний дерматит

Включаючи хворобу Крона та саркоїдоз

Включаючи хворобу Бехчета та кропив'янку

Бактеріальний вагіноз (інфекція Гарднерелла) не викликає вагініту.

Стрептококи та коліформи не є вагінальними збудниками

Примітка: Бактеріальний вагіноз (інфекція Гарднерелла) не викликає вагініту.
Стрептококи та коліформи не є вагінальними збудниками

Міфи, пастки та сексуальні наслідки

Кандіда досягає піхви шляхом перорального прийому всередину. Він не передається статевим шляхом. Тому непотрібно рекомендувати лікування чоловіка-партнера, якщо він не має кандидозного баланіту або іншої форми шкірного кандидозу в області статевих органів.

Інфекція C. albicans - це естрогензалежний розлад. Тому це рідко трапляється у здорових дітей, жінок, які годують груддю або жінок у постменопаузі, якщо вони не отримують відносно високих доз заміщення естрогеном. Зараження майже завжди відбувається в нечутливому піхвовому просвіті. Результат "спалення" чутливого вульвового епітелію обумовлений метаболітами дріжджів (рідко інфекцією шкіри вульви). Лікування повинно бути спрямоване на вагінальне джерело інфекції. Застосування протигрибкових препаратів на вульву буде не тільки неефективним, але і погіршить контактний дерматит, що є особливістю скарги.

Змішана патологія поширена в області вульви. Найпоширенішим поєднанням є вульмовий дерматит, що посилюється приступами кандидозу. Мазання стільки разів, скільки потрібно, є єдиним засобом вибору відповідного лікування. Неправильне використання протигрибкових засобів може погіршити дерматит, оскільки ці продукти відносно токсичні для епітелію статевих органів.

Види Candida, крім albicans, все частіше діагностуються. Прикладами є Candida glabrata, krusei, parapsilosis і tropicalis. Ці дріжджі, не пов’язані з альбіканом, відносно непатогенні і рідко, якщо взагалі колись, потребують лікування. Це пощастило, оскільки вони, як правило, стійкі до звичайних протигрибкових препаратів, і безрецептурна доступність цих методів лікування, мабуть, є причиною відбору цих дріжджів, які з’являються частіше. Ось чому патологи повинні ідентифікувати види у всіх культурах, позитивних на Candida.

У будь-якої жінки, яка має дискомфорт у статевих органах довше, ніж, наприклад, шість місяців, може розвинутися порушення сексуального збудження. Диспареунія може бути наслідком поєднання коїтальних фізичних, хімічних та біологічних травм.

Повторний кандидоз є безсумнівною проблемою, і переважна більшість хворих - це здорові жінки. Мені невідомо жодного режиму харчування, так званих `` натуральних продуктів '' чи модифікації способу життя (крім продовження грудного вигодовування), що суттєво впливає на частоту цієї скарги. Переважна більшість цих пацієнтів не буде діабетиком. Тестування на толерантність до глюкози показано в більш складних випадках і завжди у жінки в постменопаузі з інфекцією C. albicans, якщо вона не отримує замісної гормональної терапії.

Загальні принципи лікування

Медичні працівники

Пацієнту слід особливо підкреслити важливість взяття вагінального мазка перед початком будь-якого лікування. Якщо пацієнт не реагує так, як ви очікували на перше лікування, припиніть усе і подумайте ще раз. Чи правильний ваш діагноз? Немає місця для емпіричного використання вагінальних протигрибкових засобів, якщо пацієнт не отримує повної та тривалої відповіді на однотижневий курс.

Особистий догляд за пацієнтами

Запалений епітелій є гіперчутливим до хімічних і фізичних травм, тому потрібно бути особливо обережним, і тільки нормальний фізіологічний розчин може бути гарантовано безпечним для миття. Більшості пацієнтів буде корисно уникати мила та інших очищувальних засобів і купати ділянку звичайним сольовим розчином (сіль, дві чайні ложки на літр), нанесеним на вату і обережно просушеним м’яким рушником. З тієї ж причини пацієнтам слід рекомендувати не використовувати домашні засоби, безрецептурні препарати та не призначені ліки. У сексуально активних випадках слід обговорювати уникнення штучних мастил.

Лікування інфекції C. albicans

Багато препаратів ефективні при лікуванні кандидозу. Вагінальний імідазол, що вводиться щовечора на один тиждень, рекомендується як стандартне лікування кандидозного вульвовагініту.

Лікування повторного кандидозу

Загальновизнаного визначення повторного кандидозу не існує. Однак зараження може вважатися рецидивуючим, якщо доведено рецидив менш ніж через шість місяців після успішного лікування подібного епізоду. Якщо не вжити подальших заходів, досвід показує, що можливі рецидиви з неприпустимою частотою.

Лабораторне підтвердження кожної підозри на інфекцію є невід'ємною частиною управління. Жінці слід порадити робити вагінальний мазок, коли вона підозрює рецидив.

Існує кілька стратегій профілактики повторних інфекцій. Один тиждень вагінального імідазолу все ще залишається методом лікування, коли відбувається клінічна (доведена) інфекція.

Зміна вагінального середовища

Це може бути досягнуто зміною контрацепції на депо медроксипрогестерону ацетат (який забезпечує придушення овуляції без естрогену). Жінкам, які приймають замісну гормональну терапію, можна застосовувати меншу дозу естрогену.

Тривала вагінальна терапія

Нічне введення одного мільйона одиниць ністатину у вагінальний крем, таблетку або песарій (у тому числі під час менструації) може практично гарантувати, що жінка не матиме кандидозу, не виробляючи значних виділень протягом дня. Ця терапія повинна тривати протягом шести місяців у більш складних випадках. Це лікування, яке вибирають для вагітних, які перенесли більше однієї доведеної інфекції під час вагітності. Цю профілактику не слід припиняти до початку пологів.

Тривала пероральна терапія

Кетоконазол, флуконазол та ітраконазол є ефективними пероральними антикандидальними препаратами, доступними в Австралії. Вони не досягають концентрації у вагінальному секреті, якої достатньо для того, щоб їх рекомендували як єдине лікування клінічної інфекції, але вони безумовно ефективні для профілактики. Є дані про те, що флуконазол є найефективнішим і найменш токсичним, але при звичайному дозуванні 100 мг перорально двічі на тиждень (для профілактики) пацієнт буде платити майже 40 доларів на тиждень.

Кетоконазол у дозі 200 мг перорально щодня є більш ніж на 80% ефективним у запобіганні рецидивам, але повідомлення про гепатотоксичність та іноді про інші побічні ефекти знижують його привабливість. Іноді трапляються рецидиви, якщо дозу не підвищити до 200 мг двічі на день. Кетоконазол вимагає лікарського рецепта, якщо він надається за схемою фармацевтичних переваг. Рекомендується шість місяців безперервного лікування.

Ретельно лікуйте кожен рецидив

Багато жінок, які отримали готовий доступ до мікробіологічної діагностики та впевнені в тому, що можуть отримати швидке лікування при кожному рецидиві, зупиняться саме на цьому - ліках з кожним доведеним рецидивом. У разі багаторазових рецидивів я рекомендував би 14-денне безперервне використання вагінального крему імідазолу та одночасний курс прийому кетоконазолу по 200 мг двічі на день протягом п’яти днів. У багатьох випадках цей режим зменшує частоту рецидивів.

Подяки

Лікарі Джеймс Скаррі та Род Сінклер значною мірою відповідали за класифікацію вульвових розладів, з яких отримано таблицю 1. Я хочу подякувати доктору Сему Сфамені за його пропозиції щодо підготовки цієї статті.