Гематологічні онкологічні співробітники

Лікування лімфоми Ходжкіна (ГЛ) пристосовується до кожної людини і може включати хірургічне втручання, променеву терапію, хіміотерапію, прецизійні ліки від раку та/або трансплантацію стовбурових клітин у певних ситуаціях. Конкретне лікування залежить від стадії раку та його геномного профілю. 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10

Особи з очевидною хворобою III або IV стадії, ті з однією великою визначеною масою, захворюваннями середостіння або наявністю симптомів «В», лікуються комбінацією хіміотерапії та прецизійних препаратів проти раку з додатковою променевою терапією або без неї.

Особи, які страждають на негабаритні захворювання IA або IIA стадії, є кандидатами на хіміотерапію, комбіновану хіміопроменеву терапію або лише променеву терапію. 1,2

Особи з рецидивуючими захворюваннями лікуються додатковою хіміотерапією та прецизійними препаратами проти раку, трансплантацією стовбурових клітин, терапією клітин CAR-T або клінічним випробуванням, що оцінює нові прецизійні препарати проти раку, спрямовані на лімфому Ходжкіна, або комбінацію цих методів лікування. 3,4,5, 6,7,8,9,10

Хірургія. Роль хірургічного втручання у лікуванні лімфоми Ходжкіна полягає насамперед у забезпеченні зразка біопсії для оцінки.

Радіотерапія. Променева терапія використовує потужні енергетичні пучки, такі як рентген або протони, для знищення ракових клітин. Метою променевої терапії є знищення ракових клітин для досягнення максимальної ймовірності лікування з мінімумом побічних ефектів. Зазвичай випромінювання подається у вигляді високоенергетичних пучків, які відкладають дозу випромінювання в тіло, де знаходяться ракові клітини. Променева терапія, на відміну від хіміотерапії, вважається місцевим лікуванням. Клітини раку можуть бути вбиті лише там, де фактичне випромінювання надходить в організм. Якщо рак існує поза радіаційним полем, ракові клітини радіацією не руйнуються.

Променева терапія є важливим способом лікування пацієнтів з лімфомою Ходжкіна. Однак променева терапія, як правило, не є єдиним методом лікування лімфоми Ходжкіна, за винятком окремих обставин. Як правило, хіміотерапія або комбіноване лікування з хіміотерапією та променевою терапією застосовується навіть для лімфоми на ранніх стадіях. Тому дуже важливо, щоб пацієнти з лімфомою Ходжкіна проходили лікування в медичних центрах, де спільно працюють медичні онкологи, променеві онкологи та хірурги.

Системна терапія: прецизійні ліки від раку, хіміотерапія та імунотерапія

Системна терапія - це будь-яке лікування, спрямоване на знищення ракових клітин у всьому тілі, і може включати хіміотерапію, імунотерапію або новіші прецизійні ліки від раку. Лікування пацієнтів із II, III, IV стадіями або рецидивуючими лімфомами Ходжкіна, як правило, складається із системної терапії

Хіміотерапія

Хіміотерапія - це будь-яке лікування, що включає використання ліків для знищення ракових клітин. Хіміотерапія раку може складатися з окремих препаратів або комбінацій препаратів, що вводяться через вену або вводяться всередину у формі таблеток. Більшість хіміотерапевтичних препаратів не можуть відрізнити ракову клітину від здорової. Тому хіміотерапія часто впливає на нормальні тканини та органи організму, що може спричинити ускладнення або побічні ефекти. З метою більш конкретного націлювання на рак та уникнення небажаних побічних ефектів дослідники все частіше розробляють прецизійні ліки від раку.

Прецизійні ліки від раку

Завдяки тестуванню геномного біомаркера, проведеному на клітинах з біопсії або зібраних у крові, лікарі все частіше можуть визначити геномні зміни в ДНК раку, які є рушієм зростання росту раку. Після виявлення генетичної аномалії може бути розроблена конкретна цілеспрямована терапія, яка атакує певну мутацію або інші зміни, пов'язані з раком, у програмуванні ДНК ракових клітин.

Люди можуть пройти геномне тестування, щоб визначити, чи новіші прецизійні ліки від раку є варіантом лікування. В даний час ці ліки використовуються в основному для лікування запущених захворювань окремо або в поєднанні з іншими методами лікування.

Adcetris (брентуксимаб ведотин): Adcetris - це прецизійний препарат проти раку, який націлений на білок CD30, присутній у клітинах HL

Імуноонкологія

Точне імунотерапевтичне лікування раку також значно прогресувало за останні кілька десятиліть і тепер стало стандартним методом лікування. Імунна система - це мережа клітин, тканин та біологічних речовин, які захищають організм від вірусів, бактерій та раку. Імунна система розпізнає ракові клітини як чужорідні і може їх усунути або тримати в контролі - до певної міри. Однак ракові клітини дуже добре знаходять способи уникнути руйнування імунітету, тому мета імунотерапії полягає в тому, щоб допомогти імунній системі усунути ракові клітини, або безпосередньо активуючи імунну систему, або гальмуючи механізми придушення раку.

Дослідники в основному зосереджені на двох перспективних видах імунотерапії. Один тип створює нове, індивідуальне лікування для кожного пацієнта, видаляючи деякі імунні клітини людини, генетично змінюючи їх для знищення раку, а потім вводячи їх назад у кров, інший використовує прецизійні ліки для посилення реакції імунної системи на рак.

Інгібітори КПП: Інгібітори контрольних точок - це нова точна імунотерапія раку, яка допомагає відновити імунну систему організму в боротьбі з раком, випускаючи контрольно-пропускні пункти, які рак використовує для вимкнення імунної системи. PD-1 та PD-L1 є білками, які інгібують певні типи імунної відповіді, дозволяючи раковим клітинам уникати виявлення та атаки певними імунними клітинами в організмі. Інгібітор контрольної точки може перекрити шлях PD-1 та PD-L1 та посилити здатність імунної системи боротися з раком. Блокуючи зв'язування ліганду PD-L1, ці ліки відновлюють здатність імунних клітин розпізнавати і боротися з раковими клітинами. Доступний діагностичний тест для вимірювання рівня PD-L1. 7,8
Кейтруда (пембролізумаб)це "Інгібітор контрольної точки" та має протиракову активність при лімфомі Ходжкіна. Розробляється кілька інших інгібіторів контрольних точок PD-1 та PD-L1

Висока доза хіміотерапії та аутологічна трансплантація стовбурових клітин

Висока доза хіміотерапії (HDC) є стандартним методом лікування для більшості пацієнтів з рецидивом ГЛ. Основна стратегія використовує вищі дози хіміотерапії та променевої терапії, які вбивають більше ракових клітин, ніж менші дози. На жаль, вищі дози терапії, що застосовується для знищення ракових клітин, також пошкоджують нормальні клітини. Нормальними клітинами організму, які є найбільш чутливими до руйнування високодозовою терапією, є кровотворні стовбурові клітини в кістковому мозку. Щоб «врятувати» кістковий мозок та пришвидшити вироблення клітин крові та відновлення імунної системи, терапія високими дозами супроводжується інфузією аутологічних стовбурових клітин, зібраних у пацієнта перед введенням HDC.10.

Лікування лімфоми Ходжкіна поетапно

Стадія I: Рак виявляється лише в одному лімфатичному вузлі, в області, яка безпосередньо оточує цей вузол, або в одному органі.

II стадія: рак охоплює більше одного лімфатичного вузла з одного боку діафрагми (дихальний м’яз, що відокремлює живіт від грудної клітки).

III стадія: рак вражає області лімфатичних вузлів над і під діафрагмою. Наприклад, можуть бути набряклі лімфатичні вузли під рукою і в животі.

IV стадія: Рак охоплює один або кілька органів поза лімфатичною системою або окремий орган та віддалену ділянку лімфатичних вузлів.

Пацієнти з лімфомою Ходжкіна також можуть відчувати загальні симптоми лімфоми. У пацієнтів із температурою, нічним потовиділенням або значною втратою ваги спостерігаються симптоми "В". Пацієнти, які не відчувають цих специфічних симптомів, класифікуються як "А".

Рецидив/тугоплавкість: рак продовжував існувати або повернувся (рецидив/рецидив) після лікування.

Променева терапія лімфоми Ходжкіна

Променева терапія може бути важливим методом лікування для деяких пацієнтів з ГЛ, однак сучасна тенденція полягає у використанні меншої кількості опромінення, щоб уникнути довгострокових побічних ефектів. Променева терапія, як правило, не є єдиним методом лікування, і, як правило, вона поєднується з хіміотерапією на ранніх стадіях захворювання. Пацієнтам з ГЛ дуже важливо лікуватися в медичних центрах, де спільно працюють медичні онкологи, променеві онкологи та хірурги.

Метою променевої терапії є знищення ракових клітин для досягнення максимальної ймовірності лікування з мінімумом побічних ефектів. Зазвичай випромінювання подається у вигляді високоенергетичних пучків, які відкладають дозу випромінювання в тіло, де знаходяться ракові клітини. Променева терапія, на відміну від хіміотерапії, вважається місцевим лікуванням. Клітини раку можуть бути вбиті лише там, де фактичне випромінювання надходить в організм. Якщо рак існує поза радіаційним полем, ракові клітини не знищуються радіацією. Важливо також усвідомити, що лікування ГЛ за допомогою променевої терапії та хіміотерапії все ще розвивається, з тенденцією до використання менше променевої терапії та більшої кількості хіміотерапії, щоб зменшити довгострокові побічні ефекти радіації.

Проведення променевої терапії лімфоми Ходжкіна

Сучасна променева терапія HL проводиться за допомогою машин, які називаються лінійними прискорювачами, які виробляють високоенергетичні зовнішні променеві пучки, які проникають в тканини і доставляють дозу опромінення глибоко в райони, де знаходиться рак. Ці сучасні машини та інші найсучасніші методи дали можливість радіаційним онкологам значно зменшити побічні ефекти, одночасно покращивши здатність доставляти випромінювання в райони HL.

Моделювання

Моделювання може тривати від 15 хвилин до години або більше, залежно від складності того, що планується. Після того, як аспекти лікувальних полів задовільно встановлені, робиться рентген, що представляє поля лікування. У більшості центрів пацієнту роблять кілька «татуювань», які позначають поля лікування та замінюють позначки, зроблені раніше, магічними маркерами. Ці татуювання не є складними і складаються з не більше ніж шматочків, за якими слідує чорнило, схоже на маленьку веснянку. Татуювання дозволяють радіаційним технологам щодня точно встановлювати лікувальні поля, дозволяючи пацієнтові митися і купатися, не турбуючись про те, щоб закрити поля для лікування.

Радіаційна обробка зазвичай проводиться в іншій кімнаті, окремо від кімнати для моделювання. Плани лікування та поля лікування, отримані в результаті сеансу моделювання, переносяться в процедурний кабінет, який містить лінійний прискорювач, сфокусований на столі пацієнта, подібний до столу в кабінеті моделювання. План лікування перевіряється, і лікування починається лише після того, як онкологічні спеціалісти та технологи переглянули поле лікування та розрахунки і були повністю задоволені «установкою».

Радіаційні "поля", що використовуються для лікування лімфоми Ходжкіна

Залучена польова радіація: Пацієнти з хворобою Ходжкіна, які отримують променеву терапію, завжди отримують лікування в області, де розташована лімфома, включаючи сусідні лімфатичні вузли. Іноді "поштовх" або додаткова доза опромінення дається в область, де була розташована первинна лімфома.

Випромінювання мантійного поля: Випромінювання мантійного поля проводиться пацієнтам з лімфомою Ходжкіна в середостінні (за грудною кісткою), лімфовузлах на шиї або під пахвами і призначене для охоплення області раку та загального дренажу лімфатичних вузлів. До опромінених ділянок належать середостіння, частина легеневої тканини та лімфовідвідні ділянки шиї та пахв. Радіаційні онкологи намагаються якомога більше уникати опромінення легенів і грудей, які є найбільш чутливими до пошкодження.

Перевернутий Y: Це описує випромінювання лімфатичних вузлів перед нижньою частиною хребта (пара-аорта) і пахом. Кожен пах становить рукав перевернутого Y.

Лікування селезінки: Селезінка часто вражена лімфомою Ходжкіна. У минулі часи, коли променева терапія була основним методом лікування, пацієнтам видаляли селезінку та проводили променеву терапію до області, де були пов’язані судини. У деяких випадках променева терапія проводиться на селезінці без видалення. Однак від розробки ефективної системної комбінованої хіміотерапії було відмовлено від більшості цих видів променевого лікування.

Графіки лікування

Типовий курс опромінення для лімфоми Ходжкіна включає щоденне променеве лікування з понеділка по п’ятницю протягом 3–5 тижнів. Фактичне лікування радіацією, як правило, триває не більше кількох хвилин, протягом яких пацієнт навряд чи відчує дискомфорт. Анестезія не потрібна для променевого лікування, і пацієнти, як правило, мають невеликі обмеження щодо діяльності під час променевої терапії. Багато пацієнтів продовжують працювати протягом тижнів лікування. Однак пацієнтам рекомендується ретельно оцінити, що вони відчувають, і не перенапружуватися.

Побічні ефекти та ускладнення радіації

Переважна більшість пацієнтів здатні без значних труднощів пройти променеву терапію лімфоми Ходжкіна. Побічні ефекти та потенційні ускладнення променевої терапії нечасті, і коли вони виникають, як правило, обмежуються зонами, які отримують лікування радіацією. Однак шанс пацієнта відчути побічні ефекти дуже різний. Доза, яка викликає певний дискомфорт у одного пацієнта, може не викликати побічних ефектів у інших пацієнтів. Якщо виникають побічні ефекти, пацієнт повинен повідомити про це технологів та радіаційного онколога, оскільки лікування майже завжди доступне та ефективне.

Променева терапія черевної порожнини/тазової області може спричинити діарею, спазми живота або підвищену частоту випорожнень або сечовипускання. Ці симптоми, як правило, є тимчасовими і проходять після закінчення опромінення. Іноді судоми в животі можуть супроводжуватися нудотою.

На показники крові може вплинути променева терапія, але це зазвичай не буває у пацієнтів з лімфомою Ходжкіна. Однак багато установ променевої терапії визначають політику принаймні один раз перевіряти показники крові під час променевих процедур. Незвично для деяких пацієнтів відзначати зміни в режимі сну або відпочинку під час проходження променевої терапії, а деякі пацієнти описують відчуття втоми та втоми.

Значним пізнім ускладненням після променевого лікування хвороби Ходжкіна є ураження легенів фіброзом та утруднене дихання. В одному дослідженні 36 пацієнтів з лімфомою Ходжкіна I-IIA стадії, які отримували променеву терапію, у всіх пацієнтів було відзначено зниження функції легенів. Однак це зниження функції легенів з часом покращувалось і вважалося оборотним.

Гіпотиреоз: (аномально низький рівень гормону щитовидної залози) - одне з найбільш часто зустрічаються пізніх ускладнень променевої терапії ГЛ, що спостерігається приблизно у третини пацієнтів, які отримують променеву терапію самостійно або в поєднанні з хіміотерапією. Це не ускладнення, яке виникає, коли для лікування ХЛ використовується лише хіміотерапія. Важливо, щоб пацієнти, які отримували променеву терапію, регулярно проходили тестування, оскільки ознаки та симптоми гіпотиреозу виникають дуже пізно і є незначними. Хвороби серця також є пізнім ускладненням опромінення середостіння. В одній групі із 157 пацієнтів, які отримували первинне лікування променевим середостінням, 8,3% померли від серцевих захворювань, що було в 5 разів більше, ніж можна було очікувати для цієї вікової групи. Ризик серцево-судинних захворювань пов'язаний з більшими дозами опромінення та більшими розмірами поля.

Вторинні ракові захворювання: Одним з основних побічних ефектів лікування лімфоми Ходжкіна є розвиток другого раку. Ці другі ракові захворювання спричинені опроміненням, хіміотерапією або комбінацією опромінення та хіміотерапії, що застосовуються для лікування ГЛ. В одному клінічному дослідженні, що оцінювало ризик розвитку другого раку у понад 5500 пацієнтів, які отримували лікування, було 322 секунди раку. Таким чином, у 6% випадків у всіх пролікованих пацієнтів розвинувся другий рак. В іншому дослідженні 420 пацієнтів ризик розвитку другого раку через 15 років після лікування становив 11,7%. Сюди входили рак шлунково-кишкового тракту, легенів, молочної залози, кісток, м’яких тканин та лейкоз.

Список літератури

1 Armitage JO: Лімфома Ходжкіна на ранніх стадіях. N Engl J Med 363 (7): 653-62, 2010.

2 Advani RH, Horning SJ: Лікування хвороби Ходжкіна на ранніх стадіях. Semin Hematol 36 (3): 270-81, 1999.

3 Nademanee A, O'Donnell MR, Snyder DS, et al.: Високодозова хіміотерапія із загальним опроміненням тіла або без нього з подальшою аутологічною трансплантацією кісткового мозку та/або пересадки стовбурових клітин периферичної крові пацієнтам із рецидивом та рефрактерною хворобою Ходжкіна: результати 85 пацієнтів з аналізом прогностичних факторів. Кров 85 (5): 1381-90,1995.

4 Джозеф М Коннерс та інші: Брентуксимаб Ведотин плюс доксорубіцин, вінбластин, дакарбазин (A + AVD), оскільки терапія на передньому плані демонструє чудове модифіковане виживання без прогресування проти ABVD у пацієнтів з раніше нелікованою стадією III або IV лімфоми Ходжкіна (HL): Фаза 3 Дослідження Ешелон-1

5 Коннорс Дж. М., Юрчак З., Штраус ді-джей та ін; Навчальна група ECHELON-1. Брентуксимаб ведотин з хіміотерапією для III або IV стадії лімфоми Ходжкіна. N Engl J Med. 2018; 378 (4): 331-344.

6 Moskowitz C, Nadamanee A, Masszi T, et al. Випробування на ефірі: результати рандомізованого, подвійного сліпого, контрольованого плацебо дослідження фази 3 Брентуксимабу Ведотину при лікуванні пацієнтів з ризиком прогресування після аутологічної трансплантації стовбурових клітин для лімфоми Ходжкіна. Представлено на 56-й щорічній зустрічі Американського товариства гематологів, 6-9 грудня 2014 р. Анотація 673.

9 Moskowitz C, Ribrag V, Michot J-M, et al. Блокада PD-1 моноклональним антитілом пембролізумаб (MK-3475) у пацієнтів з класичною лімфомою Ходжкіна після відмови Брентуксимабу Ведотин: Попередні результати дослідження фази 1b (KEYNOTE-013). Представлено на 56-й щорічній зустрічі Американського товариства гематологів. 6-9 грудня 2014 р. Анотація 290.

10 Sirohi B, Cunningham D, Powles R, et al. Віддалений результат аутологічної трансплантації стовбурових клітин при рецидивуючій або рефрактерній лімфомі Ходжкіна. Літопис онкології. 2008; 19: 1312-1319.