Ласкаво просимо до гіпнозу; Раціональна емоційна поведінка

SUSAN SACKS, M.S.N
Анкета для гіпнозу для схуднення

Будь ласка, поставте галочку та докладно опишіть проблеми/проблеми, які стосуються вас і стосуються ваших цілей щодо схуднення:

Почуття провини, сором, почуття непривабливості, почуття неадекватності, страх випивки, ревнощі, почуття слабкості, уникання місць конкретних людей, речей, безнадійність щодо втрати ваги, почуття відчаю, почуття стриманості, нав’язливе мислення про їжу та вагу, судження про себе, тяга. Відсутність контролю, думки про позбавлення, їжа для управління стресом.
Інший:______________________
Опишіть наявні джерела стресу. Як ти зазвичай справляєшся зі стресом?

Які ваші конкретні цілі щодо схуднення?
Втрата ваги на ____ кілограмів, можливість насолоджуватися їжею, покращена самооцінка, витрачається менше часу на роздуми про їжу, менше провини, менше страху, інше:

Опишіть минулі спроби схуднути та зберегти втрату ваги. Що допомогло?

Якою була ваша найменша вага? Якою була ваша найвища вага? З якою вагою ви почуваєтесь привабливо? Що таке реалістична мета ваги? Що допоможе вам схуднення? опишіть фантазію, пов’язану з вашою метою схуднення.

На вашу думку, що сприяє вашій проблемі з вагою?

Як часто ви зважуєтесь? Опишіть свої реакції.
Чи є у вас цілі вправ?
Опишіть минулі спроби фізичних вправ.
Чи корисна модифікація поведінки в минулому? Вкажіть, що допомогло, а що ні.
Чи були корисними твердження, позитивні саморозмови, управління стресом чи когнітивна перебудова? Будь ласка уточніть

Чи можливо, що ваша нинішня вага захищає вас від небажаних стосунків?
Чи можливо, що травматична подія пов’язана з вашою проблемою ваги?

Будь ласка, перелічіть будь-які минулі чи теперішні медичні умови, ліки та добавки, які ви приймаєте зараз.
Опишіть свою реакцію на ідею розпочати «дієту».
Опишіть найскладніші пори доби.

Опишіть емоції, ситуації, людей, місця тощо, які є проблемними.

Як ваша проблема з вагою впливає на ваші емоції, поведінку, стосунки та професійні заняття?

Якими особистими рисами та досягненнями ви пишаєтесь?
Як би вас описав хороший друг?
Ви живете наодинці чи з іншими? Це допомагає чи заважає вашим зусиллям щодо схуднення? як?
На вашу думку, що потрібно зробити для досягнення своєї мети щодо схуднення?

За шкалою від 1 до 10, де найбільше засмучує десять, наскільки засмучує ваша проблема ваги?
Перелічіть, що ви зазвичай можете їсти та пити як у “хороший”, так і в “поганий” день.
Інша відповідна інформація щодо вашої мети зниження ваги: