Коли насправді відбувається PPM у TAVR?

Оцінка наявних доказів.

ХАРАКТЕРИСТИКИ ХВОРИХ

З огляду на визначення ППМ, найбільш очевидні характеристики, які можуть бути пов’язані з більшою частотою РРМ, включають фактори, пов’язані з малими кільцевими розмірами аорти, які визначатимуть розмір протеза, властиві особливості конструкції клапана, які диктують EOA для будь-якого даного кільцевого розміру та вищий індекс маси тіла (ІМТ). Прогностичними показниками РРМ в одному мета-аналізі, який включав як пацієнтів SAVR, так і TAVR, були старший вік, жіноча стать, гіпертонія, діабет, ниркова недостатність, більша площа поверхні тіла, більший ІМТ та використання біопротезу (проти механічного клапана). 5 Вплив PPM на смертність виявляється більш важливим у пацієнтів віком 28 кг/м 2) порівняно з тими, у кого нижчий ІМТ. Останній висновок підтверджує використання різних критеріїв iEOA залежно від маси тіла (табл. 1). Дослідження TAVR підтвердили, що предикторами РРМ є молодший вік, не біла/іспаномовна національність та малі протези (6,8

МИ ВИМІРЮЄМО ВІДМІННО PPM?

Подібно до звичайної практики з хірургічними протезами, повна оцінка функції протезного клапана вимагає розуміння конструкції та зовнішнього вигляду кожного транскатетерного клапана серця (THV) та нормальної функції кожного типу та розміру імплантованого клапана. 9,10 Повідомляється про нормативний очікуваний градієнт, площу клапана та доплерівський індекс комерційно доступних THV за типом та розміром клапана 11 на основі даних гемодинамічних оцінок лабораторної ехокардіографічної діагностики ядра, проведених у ранніх рандомізованих дослідженнях та реєстрах. 4,12,13 Точна методологія оцінки площі клапанів після TAVR, використовувана різними лабораторіями ехокардіографічного ядра, була окреслена як для клапанів BE, так і для SE та була дуже схожою. 11 Ідеальний протокол вимірювання використовує зовнішню до зовнішньої межі стендованого клапана на його кінчику шлуночка як міру вивідного тракту лівого шлуночка (LVOT), що узгоджується з методологією, що застосовується для протезування хірургічних клапанів. Потім проводиться імпульсно-хвильовий доплер, розміщуючи об'єм зразка просто верхівково до стента THV, і обчислювальний об'єм по клапану розраховується.

У цьому протоколі вимірювання є кілька підводних каменів, таких як (1) отримання зображень сагітальної площини по осі кругової або еліптичної рамки стента (тобто ділення на два найбільших розмірів у систолі); (2) неправильно визначений діаметр LVOT при встановленні THV, розташованого нижче затрубного простору (тобто з рамкою стента, що виступає у вихідний простір лівого шлуночка), що може спричинити завищення ударного об'єму, якщо для розрахунку клапана використовується нативна анатомія площа; та (3) неточне розташування доплерівського обсягу імпульсно-хвильового обсягу (тобто або занадто апікальне, або всередині рамки стента). Ехокардіографічні лабораторні лабораторії в різних рандомізованих дослідженнях пропонують "найбільш точні" дані про очікувані ділянки клапанів і, таким чином, повинні надавати найкращі "очікувані" ділянки клапанів для кожного типу клапана та їх розміру. На відміну від хірургічного клапана з фіксованим розміром та швейним кільцем, транскатетерні клапани мають розмір відповідно до власного кільцевого ділянки, 14,15 з очікуванням розширення клапана, щоб надійно входити в кільце. Таким чином, нормативні дані, про які повідомляють Hahn та співавт. 11, першими повідомили про область клапана за квінтилями кільцевих розмірів за результатами вимірювань рідної кільцевої площі та периметра на основі КТ.

Вимірювання EOA, необхідне для визначення PPM, теоретично можна розрахувати за допомогою ряду різних методів:

Використання лише ехокардіографічного вимірювання градієнтів та площі клапана
Використання лише катетеризаційних вимірювань градієнтів та площі клапана (як правило, не проводяться після TAVR або SAVR)
Передбачуваний діаметр LVOT для ехокардіографічних розрахунків з використанням розміру THV або базового кільцевого розміру до TAVR
Використання прогнозованого EOA з нормативного ехокардіографічного рукопису даних для розміру THV або кільцевого розміру.

Відмінності між результатами дослідження залежатимуть не тільки від методів розрахунку EOA, а й від властивої мінливості вимірювань. Дані, що повідомляються на сайті, з бази даних STS/ACC TVT використовують метод 1, який, ймовірно, ввів значну мінливість вимірювань. Зменшена варіабельність вимірювань за допомогою ехокардіографічної лабораторної оцінки може пояснити, чому жодне рандомізоване дослідження TAVR не показало сигналу смертності від PPM. Для зменшення варіабельності нехохокардіографічних основних лабораторних розрахунків, використання передбачуваного EOA (метод 4) може надати інший метод для оцінки поширеності та результатів PPM. Насправді, повідомлена про частоту SAVR PPM з бази даних STS також базується на прогнозованому EOA. 2

Поширеність та вплив PPM можуть бути завищені після TAVR через низький рівень потоку (тобто псевдо-PPM), відновлення тиску та ожиріння. 16 Як зазначалося, PPM виникає, коли EOA нормально функціонуючого протезного клапана занадто малий по відношенню до розміру тіла пацієнта; проте вимоги до потоку м’язів не такі, як до жиру. Таким чином, використання різних індексованих граничних границь для оцінки ступеня серйозності PPM пропонується консенсусним документом Valve Academic Research Consortium-2. 17 У багатьох дослідженнях не вдалося використовувати різні граничні значення для ступеня тяжкості PPM, і, отже, не тільки завищено поширеність PPM, але, можливо, занижено вплив PPM на пацієнтів з нормальною масою тіла.

ЯК ТАВР І САВР РІЗНІ ЩОДО ППМ?

Попередні дослідження показали, що PPM є більш розповсюдженим при SAVR порівняно з TAVR (табл. 2). 16 Це має анатомічний сенс, якщо врахувати, що стендований THV збільшиться до розміру власного кільця і має тонший каркас стента, ніж хірургічне швейне кільце. Однак у останньому дослідженні PARTNER 3 було використано 18 більших клапанів SAVR та проведено більше збільшення коренів аорти порівняно з попередніми випробуваннями, що, ймовірно, призвело до менших EOA TAVR у порівнянні з SAVR EOA (1,7 ± 0,02 см 2 проти 1,8 ± 0,02 см 2). Незважаючи на вищу фракцію викиду TAVR (84,2% ± 0,71% проти 76,6% ± 0,81%) та індекс ударного об’єму (41,9 ± 0,35 мл/м 2 проти 38,0 ± 0,40 мл/м 2), PPM все ще був важчим для SAVR порівняно з TAVR (6,3% проти 4,3%). Цей неінтуїтивний висновок свідчить про те, що SAVR може бути пов’язаний із псевдо-PPM з низьким рівнем потоку, і клінічний вплив цієї сутності невідомий. У дослідженні Evolut з низьким рівнем ризику важкий РРМ спостерігався через 12 місяців у 1,8% пацієнтів групи TAVR та у 8,2% пацієнтів групи хірургічного втручання. 19

Багаторазові дослідження та мета-аналізи показали збільшення періопераційної та загальної смертності серед популяції SAVR з важкими показниками PPM. 1,3-5 Крім того, РРМ асоціюється з повільнішим і менш повним регресом гіпертрофії лівого шлуночка та легеневою гіпертензією, погіршенням функціонального класу, зниженням фізичних навантажень та зниженням якості життя, а також більшою кількістю серцевих подій. 20,21 PPM може також схилити пацієнтів до структурного погіршення стану клапана. 22

ЯК ВПЛИВАЄ ПРОЕКТУВАННЯ КЛАПАНА ТРАНСКАТЕТРУ на PPM?

Кілька прямих порівнянь конструкцій THV оцінюють можливі відмінності у частоті PPM для різних типів клапанів. Якщо розглядати зареєстровані випадки PPM за типом клапана, PPM частіше зустрічається у BE в порівнянні з SE TAVR (таблиця 2). 16 Однак результати, пов'язані з PPM, здаються менш значущими для BE порівняно з SE TAVR (HR, 0,58–1,2 проти приблизно 1,7 відповідно). Деякі з цих відмінностей можуть бути пов'язані з різницею в конструкції клапанів і відновлення тиску.

Відновлення тиску за клапаном аорти є важливим фактором, що впливає на розрахунок градієнта тиску в клапані, а отже, і на область аортального клапана. 23 Градієнт тиску, виміряний на контракті вени (тобто градієнт тиску, виміряний за допомогою ехо-доплерографії), представляє найбільшу різницю тиску у стенотичному отворі; однак за течією від контрактури вени кінетична енергія крові перетворюється назад у потенційну енергію (тиск) з відновленням тиску у висхідній аорті. Хоча як градієнт контракцій вени, так і градієнт відновленого тиску існують in vivo, відновлений тиск являє собою чистий тиск, який спостерігається лівим шлуночком, і може бути найбільш важливим гемодинамічним виміром. 9 Величина відновлення тиску продиктована кількома факторами, такими як турбулентність, швидкість руху крові 24 у отворі та геометрія аорти. 25

У недавньому дослідженні in vitro двох комерційно доступних THV, Хатум та співавт. Показали, що хоча градієнти на контракціях вени вищі з BE THV, частково через незначне збільшення градієнта в рамці стента, чистий градієнт після тиску відновлення було значно нижчим порівняно з SE THV. 26 Таким чином, ефективність відновлення тиску суттєво залежить від типу клапана, ймовірно, через втручання стента у відновлюваний кровотік, 27 а розрахований EOA з використанням градієнтів vena contracta недооцінює нижню область клапана і завищує ступінь PPM для клапана BE. Ці висновки можуть пояснити, чому важкий PPM у дослідженні PARTNER IA асоціювався з підвищеним ризиком смертності в групі SAVR, але не в групі TAVR, 1 тоді як важкий PPM був пов'язаний з підвищеним ризиком смертності в обох групах у ключовій високій оцінці CoreValve. випробування на ризик. 7

КЛІНІЧНИЙ КОНТЕКСТ

Незважаючи на те, що використання передбачуваного iEOA для даного THV може бути здійснено з використанням опублікованих нормативних даних, ця дискусія порушує важливі питання щодо клінічного значення такої вправи для кожного типу THV. Для клапана SE, у якого важкий PPM пов’язаний із збільшенням коротко- та середньострокової смертності, використання таблиць для очікуваної площі клапана шляхом кільцевого вимірювання або запланованого розміру THV передбачить появу PPM. Крім того, нещодавня презентація даних, заснованих на основних даних дослідження CoreValve та SURTAVI, показала, що індекс швидкості Доплера (DVI) ≤ 0,5 спостерігався у 32% пацієнтів із SE TAVR та у 50% пацієнтів із SAVR і був пов’язаний із вищим 3-річним рівень смертності при TAVR (20% проти 18,5%; P = 0,025). 28 Таким чином, використання таблиць очікуваних нормальних значень для клапана SE для оцінки очікуваних EOA, iEOA та DVI для прогнозування результатів було б доцільним.

Для клапана BE асоціація РРМ зі смертністю є більш слабкою, рандомізовані дослідження не свідчать про значну смертність, а нерандомізовані дані показують ризик збільшення смертності. Гемодинамічні відмінності між клапанами SE та BE продовжують вивчатися, але частково можуть бути результатом недооцінки BE THV EOA через відновлення тиску. Таблиці очікуваних нормальних значень для клапана ВЕ 11 можуть бути важливими для подальшого спостереження, особливо за відсутності даних для конкретного пацієнта після ТАВР, але можуть бути не такими корисними для прогнозування результатів до імплантації клапана.

ВИСНОВОК

Вимірювання PPM є нюансовим, з кількома гемодинамічними змінними, що впливають на кількісне визначення протезування EOA. Для класифікації PPM слід використовувати EOA, індексовану площі поверхні тіла, з різними граничними показниками залежно від ІМТ. Інші змішувачі (псевдо-PPM через низький витрата, відновлення тиску) вимагають подальшого вивчення. TAVR асоціюється з меншим рівнем PPM, ніж SAVR, а серйозний PPM у SAVR постійно асоціюється зі збільшенням смертності. Несприятливі результати PPM, пов'язані з SE THV, не спостерігались при BE THV, і відмінності в конструкції клапана та гемодинаміці можуть допомогти пояснити ці суперечливі результати. Таким чином, завжди слід застосовувати індивідуальний підхід до вибору клапана, враховуючи ці відмінності в результатах, пов’язаних з РРМ, а також різницю в частоті та результатах, пов’язаних з іншими ускладненнями, такими як параклавулярна регургітація та інсульт.

1. Pibarot P, Weissman NJ, Stewart WJ, et al. Захворюваність та наслідки невідповідності пацієнта-протеза у транскатетрі та проти хірургічної заміни клапана у пацієнтів із високим ризиком із важким аортальним стенозом: аналіз когорти-A випробувань PARTNER. J Am Coll Cardiol. 2014; 64: 1323-1334.

2. Fallon JM, DeSimone JP, Brennan JM, et al. Частота та наслідки невідповідності протезу пацієнту після хірургічної заміни аортального клапана. Енн Торак Сург. 2018; 106: 14-22.

3. Head S, Mokhles M, Osnabrugge R, et al. Вплив невідповідності протезування пацієнта на довготривале виживання після заміни аортального клапана: систематичний огляд та мета-аналіз 34 спостережних досліджень, що включали 27 186 пацієнтів із 133 141 пацієнт-роками. Eur Heart J. 2012; 33: 1518-1529.

4. Hahn RT, Pibarot P, Stewart WJ та ін. Порівняння транскатетерного та хірургічного заміщення аортального клапана при важкому аортальному стенозі: лонгітюдне вивчення параметрів ехокардіографії в когорті A дослідження PARTNER (розміщення транскатетерних клапанів аорти). J Am Coll Cardiol. 2013; 61: 2514-2521.

5. Даян V, Vignolo G, Soca G та ін. Прогнози та результати невідповідності протезу пацієнту після заміни аортального клапана. Зображення JACC Cardiovasc. 2016; 9: 924-933.

6. Herrmann HC, Daneshvar SA, Fonarow GC та ін. Невідповідність протезу пацієнту у пацієнтів, яким проводиться заміна транскаттерного аортального клапана: з реєстру STS/ACC TVT. J Am Coll Cardiol. 2018; 72: 2701-2711.

7. Zorn GL 3rd, Little SH, Tadros P, et al. Невідповідність протезу пацієнту у пацієнтів з високим ризиком із важким аортальним стенозом: рандомізоване дослідження саморозширюваного протеза. J Thorac Cardiovasc Surg. 2016; 151: 1014-1022, 1023.e1-3.

8. Stamou SC, Chen K, James TM та ін. Прогнози та результати невідповідності пацієнта-протеза після заміни транскатетерного клапана аорти. J Кардіологічний хірург. 2020; 35: 360-366.

9. Lancellotti P, Pibarot P, Chambers J, et al. Рекомендації щодо проведення візуалізації протезованих серцевих клапанів: звіт Європейської асоціації серцево-судинних зображень, схвалений Китайським товариством ехокардіографії, Міжамериканським товариством ехокардіографії та Бразильським відділом серцево-судинних зображень. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2016; 17: 589-590.

10. Doherty JU, Kort S, Mehran R, et al. ACC/AATS/AHA/ASE/ASNC/HRS/SCAI/SCCT/SCMR/STS 2017 Критерії відповідного використання для мультимодальної візуалізації при клапанах серця: звіт Американської колегії кардіологів щодо відповідних критеріїв використання, Американська асоціація грудної хірургії, Американська асоціація серця, Американське товариство ехокардіографії, Американське товариство ядерної кардіології, Суспільство серцевого ритму, Товариство серцево-судинної ангіографії та втручань, Товариство серцево-судинної комп’ютерної томографії, Товариство серцево-судинного магнітного резонансу та Товариство торакальних хірургів. J Am Coll Cardiol. 2017; 70: 1647-1672.

11. Hahn RT, Leipsic J, Douglas PS та ін. Комплексна ехокардіографічна оцінка нормальної функції транскатетерного клапана. J Am Coll Cardiol Imag. 2019; 12: 25-34.

12. Дуглас П.С., Хан Р.Т., Пібаро Р. та ін. Гемодинамічні результати транскатетерного заміщення аортального клапана та медичне лікування при важкому, непрацездатному аортальному стенозі: поздовжнє ехокардіографічне дослідження когорти В дослідження PARTNER. J Am Soc Echocardiogr. 2015; 28: 210-7.e1-9.

13. Oh JK, Little SH, Abdelmoneim SS та ін. Регресія параклавулярної аортальної регургітації та реконструкція саморозширювального транскатетерного аортального клапана: спостереження з ключового дослідження CoreValve в США. Зображення JACC Cardiovasc. 2015; 8: 1364-1375.

14. Willson AB, Webb JG, Labounty TM, et al. Тривимірна кільцева оцінка аорти за допомогою багатодетекторної комп’ютерної томографії передбачає помірну або важку параклавулярну регургітацію після заміни транскатетерного аортального клапана: багатоцентровий ретроспективний аналіз. J Am Coll Cardiol. 2012; 59: 1287-1294.

15. Hahn RT, Khalique O, Williams MR, et al. Прогнозування параклавулярної регургітації після заміни транскатетерного клапана: корисність нового методу для тривимірних ехокардіографічних вимірювань кільця аорти. J Am Soc Echocardiogr. 2013; 26: 1043-1052.

16. Пібарот П, Клавель М.А. Невідповідність протезу пацієнту після заміни транскатетерного аортального клапана: це не рідко і не доброякісно. J Am Coll Cardiol. 2018; 72: 2712-2716.

17. Каппетейн А.П., керівник SJ, Genereux P та ін. Оновлені стандартизовані визначення кінцевих точок імплантації транскатетерного аортального клапана: консенсусний документ Valve Academic Research Consortium-2 (VARC-2). Eur J Кардіоторакальний хірург. 2012; 42: S45-S60.

18. Mack MJ, Leon MB, Thourani VH, et al. Транскатетерне заміщення аортального клапана балоном, що розширюється, у пацієнтів з низьким ризиком. N Engl J Med. 2019; 380: 1695-1705.

19. Popma JJ, Deeb GM, Yakubov SJ, et al. Заміна транскатетерного аортального клапана на саморозширювальний клапан у пацієнтів з низьким ризиком. N Engl J Med. 2019; 380: 1706-1715.

20. Пібарот П, Думесніл Ж.Г. Гемодинамічний та клінічний вплив невідповідності протезу пацієнту в положенні аортального клапана та його профілактика. J Am Coll Cardiol. 2000; 36: 1131-1141.

21. Пібарот Р, Думеніл Ж.Г. Невідповідність протезу та пацієнта: визначення, клінічний вплив та профілактика. Серце. 2006; 92: 1022-1029.

22. Urso S, Calderon P, Sadaba R, et al. Невідповідність пацієнта-протеза у пацієнтів, яким проводиться імплантація біопротезуючого клапана аорти, збільшує ризик повторної операції щодо погіршення структурного клапана. J Кардіологічний хірург. 2014; 29: 439-444.

23. Bahlmann E, Cramariuc D, Gerdts E, et al. Вплив відновлення тиску на ехокардіографічну оцінку безсимптомного аортального стенозу: дослідження ДНЗ. Зображення JACC Cardiovasc. 2010; 3: 555-562.

24. Бах Д.С. Ехо/доплерівська оцінка гемодинаміки після заміщення аортального клапана: принципи опитування та оцінка високих градієнтів. Зображення JACC Cardiovasc. 2010; 3: 296-304.

25. Чемберс Дж. Чи є відновлення тиску важливою причиною “доплерового аортального стенозу” без градієнта при катетеризації серця? Серце .1996; 76: 381.

26. Hatoum H, Hahn RT, Lilly S, Dasi LP. Відмінності відновлення тиску між балонними розширюваними та саморозширювальними транскатетерними аортальними клапанами. Ann Biomedical Engin. 2020; 48: 860-867.

27. Hatoum H, Lilly S, Maureira P, et al. Гемодинаміка транскатетерних аортальних клапанів у транскатетерних аортальних клапанах [опубліковано в Інтернеті 31 жовтня 2019 р.]. J Thorac Cardiovasc Surg.

28. Van Mieghem N, Popma J, Søndergaard L, et al. Клінічні результати CRT-600.06 та гемодинаміка клапанів після транскатетера та хірургічної заміни аортального клапана. JACC Cardiovasc Interv. 2020; 13: S48.