Клінічний діагноз пієлонефриту часто передбачуваний

Джонні Д. Хоскінс, доктор медичних наук, доктор філософії, DACVIM

Доктор Джонні Хоскінс є власником DocuTech Services. Він є дипломатом Американського коледжу ветеринарних внутрішніх хвороб та членом редакційної консультативної ради DVM Newsmagazine.

Собака подарує для схуднення, діє дивно і нетримання сечі.

Сигнал:

Ікол, Папійон, 14-річний, чоловік кастрований, 3,12 фунта.

Клінічна історія:

Собака подарує для схуднення, діє дивно і нетримання сечі. Деталі минулого анамнезу свідчать про те, що два роки тому цистотомія проводилася для уролітів. На той час CBC був нормальним, і хімічний профіль сироватки крові показав збільшення BUN (54 мг/дл) і ALT (78 од/л) та зниження альбуміну (1,1 г/дл).

Примітка: У той час асциту не було; отже, значення сироваткового альбуміну повинно бути неправильним. Аналіз сечі показав питому вагу 1,020 і 100+ білка. Аналіз уроліту показав вміст мінеральних речовин в оксалаті кальцію.

Через сім місяців було проведено ще одне дослідження крові, і воно показало, що CBC є нормальним, а хімічний профіль сироватки показав збільшення BUN (44 мг/дл) та амілази (1260 ОД/л). Значення альбуміну в сироватці крові становило 3,2 г/дл.

Медичний огляд:

Результати включають ректальну температуру 101,9 ° F, частоту серцевих скорочень 135/хв, частоту дихання 20/хв, рожеві слизові оболонки, нормальний час заповнення капілярів та нормальні звуки серця і легенів. Аномальні фізичні дані - це важкі захворювання зубів, незначні збільшені нирки при пальпації, болючий суглобово-стегновий суглоб або тильний відділ хребта та багато матеріалу осаду сечі, прикріпленого до волосся на кінчику препуції.

Лабораторні результати:

Повний аналіз крові, хімічний профіль сироватки крові та аналіз сечі були проведені в таблиці 1.

Рентгенографічний огляд

Проведено рентгенографію грудної клітки та черевної порожнини. Рентгенограми грудної клітки в нормі. На рентгенограмах черевної порожнини виявлено перенапружений сечовий міхур та множинні конкременти уретри, розташовані позаду ос пеніса.

Слідувати:

На цьому етапі уретральний конкремент потрібно було зрушити і відновити хороший потік сечі. Я підозрюю, що ці конкременти уретри мають тип оксалату кальцію, як і раніше. Я не можу виключити можливість того, що інші конкременти оксалату кальцію присутні в сечовому міхурі, сечоводах та нирках. Рекомендується ультрасонографія верхніх та нижніх сечових шляхів.

Негайно був переданий відповідний розмір сечового катетера разом з одночасною гідропропульсією конкрементів уретри у напрямку до сечового міхура (звичайно, кілька слів розчарувань під час виконання цієї процедури). Через тринадцять днів після зрушення конкрементів уретри BUN становив 79 мг/дл, креатиніну в сироватці - 1,1 мг/дл, фосфору в сироватці - 4,3, а альбуміну в сироватці - 1,9 г/дл. В цей час сечовий катетер поміщають у дистальну частину уретри, а контрастний матеріал вводять у просвіт уретри через сечовий катетер, поки сечовий міхур не пальпується як розтягнутий.

Мої коментарі:

Контрастний матеріал легко протікав по уретрі в просвіт сечового міхура, а потім відзначався контрастний потік у лівому сечоводі та далі в таз лівої нирки. Лівий сечовід і ниркова миска дещо розширені, а ниркова миска демонструє притуплення дивертикулів. Контрастного матеріалу в правому сечоводі та нирці не виявлено.

Управління справами

У цьому випадку хронічна хвороба нирок присутня. Через постійну втрату ваги слід досліджувати зниження рівня сироваткового альбуміну. Чи присутня значна протеїнурія?

У цьому випадку я б зробив співвідношення білка до креатиніну в сечі. Співвідношення білка до креатиніну в сечі 3 або більше можна лікувати щоденним введенням лізиноприлу по 0,25-0,5 мг/кг перорально один раз на день.

Для лікування існуючих кістозних конкрементів згодом була проведена операція на черевній порожнині. Під час хірургічного втручання була виявлена маса селезінки, ліва нирка була трохи збільшена разом з лівим сечоводом та виявлено множинні невеликі кістозні камені. Селезінку видаляли і проводили біопсію з полярних областей лівої нирки. Гістопатологічний звіт про селезінку вказував на гемангіосаркому 3 ступеня, а ниркова біопсія свідчила про тяжкий хронічний інтерстиціальний нефрит.

Собачий пієлонефрит

Природні захисні сили хазяїна проти висхідної інфекції сечовивідних шляхів включають захисні бар'єри слизової оболонки, перистальтику сечоводів, клапани уретеро-міхурових клаптів та велике кровопостачання нирок. Пієлонефрит, як правило, виникає при піднесенні бактерій, що викликають інфекцію нижніх сечових шляхів. Гематогенне висівання нирок зазвичай не викликає пієлонефриту.

Крім того, інфекція верхніх сечовивідних шляхів часто супроводжується інфекцією нижніх сечовивідних шляхів.

Інфекції висхідних сечовивідних шляхів, ймовірно, трапляються набагато частіше, ніж це визнається клінічно - оскільки багато старих собак з пієлонефритом безсимптомні або мають ознаки, обмежені інфекцією нижніх сечовивідних шляхів.

Ознаки пієлонефриту можуть бути відсутніми або включати поліурію/полідіпсію, болі в животі або попереку та/або ознаки, пов’язані з інфекцією нижніх сечовивідних шляхів - дизурією, полакіурією, странгурією, гематурією та неприємною або знебарвленою сечею. Фізичний огляд може не виявити відхилень або болю при пальпації нирок та лихоманки.

Інфекція висхідних сечовивідних шляхів може бути спричинена аеробними бактеріями - найпоширенішими бактеріальними ізолятами є кишкова паличка та Staphylococcus, а рідше бактеріальні ізоляти можуть включати види Proteus, Streptococcus, Klebsiella, Enterobacter та Pseudomonas, які часто вражають нижні сечовивідні шляхи та можуть підніматися у верхні сечовивідні шляхи. Позаматкові сечоводи, міхурово-сечовідний рефлюкс, вроджена дисплазія нирок та інфекція нижніх сечовивідних шляхів збільшують ризик висхідної інфекції сечовивідних шляхів. Медичними захворюваннями, які часто схильні до собаки до інфекції сечовивідних шляхів, є цукровий діабет, гіперадренокортицизм, екзогенне введення стероїдів, ниркова недостатність, катетеризація уретри, затримка сечі, уроліти та новоутворення сечовивідних шляхів.

Постановка діагнозу

Клінічний діагноз пієлонефриту часто передбачуваний - на основі результатів дослідження CBC, хімічного профілю сироватки крові, аналізу сечі, посіву сечі та процедур візуалізації.

Остаточний діагноз зазвичай не потрібен для планування лікування. Оскільки у багатьох собак відсутні специфічні ознаки, пов'язані з пієлонефритом, будь-яка собака з інфекцією сечовивідних шляхів потенційно може мати пієлонефрит.

Завжди враховуйте можливість пієлонефриту як диференціального діагнозу для будь-якої собаки з лихоманкою невідомого походження, полідипсією/поліурією, хронічною нирковою недостатністю та/або болями в поперековій/черевній порожнині. Результати CBC часто є нормальними при хронічному пієлонефриті, але у деяких собак можуть бути виявлені лейкоцитоз та нейтрофілія зі зміщенням вліво. Хімічний профіль сироватки зазвичай є нормальним, якщо хронічний пієлонефрит не сприяє хронічній нирковій недостатності (азотемія з невідповідною питомою вагою сечі). Аналіз сечі може виявити гематурію, піурію, протеїнурію, бактеріурію та лейкоцитарні форми. Лейкоцитарні зліпки є діагностичними при запаленні нирок і зазвичай є результатом пієлонефриту.

Пам’ятайте, що питома вага розведеної сечі у собак з нефрогенним нецукровим діабетом може виникати вторинно після пієлонефриту, і відсутність відхилень не виключає пієлонефриту.

Собаки з хронічним пієлонефритом можуть мати негативний посів сечі і потребують множинних посівів сечі для підтвердження інфекції сечовивідних шляхів. Новий пристрій IndicatoRx (IDEXX) чудово підходить для отримання негайних результатів бактеріального посіву сечі - результати отримуються протягом ночі та робляться в лікарні. За допомогою цієї системи можна відновити невелику кількість бактерій.

Ультрасонографія та екскреторна урографія - найкращі процедури візуалізації, зроблені для передбачуваної диференціації інфекції верхніх та нижніх сечовивідних шляхів.

Ультразвукові дані, що підтримують пієлонефрит, включають розширення ниркової миски та проксимального відділу сечоводу та гіперехогенну лінію слизової оболонки в нирковій мисці та/або проксимальному відділі сечоводу. Екскреторна урографія може виявити розширення та притуплення ниркової миски з відсутністю заповнення збірних дивертикулів та розширенням проксимального відділу сечоводу. У собак з гострим пієлонефритом нирки можуть бути великими; у собак з хронічним пієлонефритом нирки можуть бути маленькими з неправильним поверхневим контуром. Супутні нефроліти можуть спостерігатися у деяких собак, які оцінюються за допомогою оглядової рентгенографії, ультрасонографії або екскреторної урографії.

Для остаточного діагнозу потрібні посіви сечі, отримані з ниркової миски або паренхіми, або гістопатологія з ниркової біопсії. Пієлоцентез можна виконувати через шкіру за допомогою ультразвукового керівництва або під час пошукової операції та негайно переносити на прилад IndicatoRx. Для підтвердження діагнозу зразок біопсії повинен включати кору нирки та довгастий мозок. Повторний пієлонефрит може протікати безсимптомно. Невирішений хронічний пієлонефрит може призвести до хронічної ниркової недостатності, тому діагностичне спостереження є важливим для документування вирішення пієлонефриту. У собак з нефролітами роздільна здатність є малоймовірною, якщо нефроліти не видалити.

Слід переважно базувати вибір антибіотиків на посіві сечі та тестуванні чутливості. Використовувані антибіотики повинні досягати хороших концентрацій у сироватці крові та сечі та не бути нефротоксичними.

Високі концентрації антибіотиків у сироватці та сечі не обов’язково забезпечують високі концентрації тканин у мозковій речовині нирки; отже, хронічний пієлонефрит може бути важко вилікувати.

Давайте перорально антибіотики у повних терапевтичних дозах протягом принаймні шести тижнів. Не використовуйте аміноглікозиди, якщо на основі посіву сечі та тесту на чутливість не існує інших альтернатив. Комбінації триметоприм/сульфа можуть викликати значні побічні ефекти (кератокон’юнктивіт сикка, дискразії крові, поліартрит) при введенні протягом більше чотирьох тижнів. Проводити посів сечі та аналіз сечі під час введення антибіотиків (приблизно через тиждень лікування) та через тиждень та чотири тижні після закінчення прийому антибіотиків.

Собаки з пієлонефритом, як правило, повертаються до нормального стану здоров’я, якщо у собаки також немає нефролітіазу, хронічної ниркової недостатності або іншої основної причини інфекції сечовивідних шляхів. Встановлену інфекцію довгастого мозку може бути важко вирішити через погане проникнення антибіотиків у тканини.